Vårdval och jämlik vård inom primärvården

Sammanfattning: Vårdanalys har genomfört en jämförande studie av de fördelningsmässiga konsekvenserna av vårdvalet i tre landsting: Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Landstinget i Östergötland. Syftet är att studera hur vårdens horisontella rättvisa utvecklats över tid, det vill säga att personer med lika sjukvårdsbehov ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård, oavsett socioekonomiska förhållanden.

Rapporten utgår från tre huvudsakliga frågeställningar:

1. Hur har fördelningen av antalet vårdkontakter i primärvården på olika socioekonomiska grupper utvecklats före och efter vårdvalsreformen (besöksmönster)?

2. Hur har fördelningen av antalet individer med minst en kontakt med primärvården per år utvecklats mellan olika socioekonomiska grupper före och efter vårdvalsreformen (kontaktmönster)?

3. Finns det skillnader mellan privat och offentlig verksamhet när det gäller vilka socioekonomiska grupper som använder vården?

Några av rapportens slutsatser

Primärvården visar ett mönster där individer med låg utbildning/inkomst, korrigerat för ålder, kön och sjuklighet, har ett relativt högre vårdutnyttjande, vilket är i linje med resultaten av tidigare internationella studier
Vårdanalys studie visar att fördelningen av antal läkarbesök mellan socioekonomiska grupper är relativt likartad mellan landstingen, trots skillnaderna i vårdvalsmodellernas utformning. I samtliga tre landsting visar primärvården ett mönster där individer med låg utbildning/inkomst har ett relativt högre vårdutnyttjande, vilket är i linje med resultaten av tidigare internationella studier. Denna fördelningsprofil är också relativt likartad såväl före som efter vårdval. De huvudsakliga skillnaderna gäller i stället utvecklingen av antalet läkarbesök, där Stockholm uppvisar en markant ökning, som är störst för de äldre invånarna.

Besöksmönstrens utveckling är i linje med landstingens ersättningsmodeller
Den högre besöksrelaterade ersättningen som tillämpas i Stockholm och som ökat i samband med vårdvalet är i linje med det kraftigt ökade besöksmönstret som ses efter vårdvalet. Stockholms huvudsakliga åldersbaserade kapitering är därtill i linje med ett tydligt ökat vårdutnyttjande bland äldre. På motsvarande sätt är den lägre besöksutvecklingen i Västra Götaland och Östergötland i linje med en högre andel ersättning per listad individ (kapitering) i dessa landsting. Sammantaget verkar dock inte skillnaderna i ersättningsprinciper ha påverkat den relativa fördelningen i totalt besöksmönster mellan utbildnings- och inkomstgrupper i någon större utsträckning, utan snarare haft betydelse för den totala besöksnivån för besöksutvecklingen för grupper med olika sjuklighet.

Eftersom de grupper som är överrepresenterade på privata mottagningar i regel har bättre hälsa finns det risk för en orättvis resursfördelning
Socioekonomiska och behovsmässiga skillnader i patientsammansättning mellan privata och offentliga vårdgivare behöver inte nödvändigtvis vara ett problem för patienterna om kvaliteten är densamma oavsett typ av utförare. Men eftersom unga och friska respektive de med bättre socioekonomiska förutsättningar generellt tar mindre resurser i anspråk kan mottagningar med sådan sammansättning beroende på ersättningssystem erbjuda bättre tillgänglighet och service, vilket riskerar att leda till ökad ojämlikhet.

Rekommendationer för att främja en fortsatt utveckling av primärvården

Regeringen bör säkerställa att det finns förutsättningar för en ändamålsenlig uppföljning av primärvården där såväl privata som offentliga vårdgivare ingår

Alla producenter med offentlig finansiering bör kunna bidra till jämförbar information om såväl vårdens struktur (till exempel materiella och personella resurser), processer (till exempel vårdkontakter och diagnoser), som resultat (till exempel klinisk kvalitet och patienttillfredsställelse). Detta görs inte fullt ut i dag.

Landstingen bör se över och utveckla behovsviktade ersättningar som premierar både ett jämlikt vårdutnyttjande och en god tillgänglighet
Det är angeläget att säkerställa att 1) ersättning i tillräcklig utsträckning är justerad för vårdbehov och 2) att behovsjustering har möjlighet att premiera både god tillgänglighet och ett jämlikt vårdutnyttjande. Det är inte självklart att en fast kapiteringsersättning är det bästa sättet att uppnå båda dessa målsättningar. För att undvika att vårdgivare inriktar sin verksamhet mot ”lätta” och relativt friska patientgrupper är det viktigt att kontinuerligt se över graden av vårdtyngdsjustering i såväl den mer fasta (kapiteringen) som rörliga besöks-/prestationsersättningen, men också balansen dem emellan.

Ur ett jämlikhetsperspektiv bör primärvården sammantaget söka främja ett fördelningsmässigt neutralt och tillgängligt öppenvårdsutnyttjande
Primärvårdens organisering bör ta fasta på de egenskaper som främjar ett sammantaget jämlikt och tillgängligt öppenvårdsutnyttjande. De strukturer som särskilt understödjer en god och jämlik tillgång till primärvårdstjänster i befolkningen samtidigt som primärvården fungerar som en samordnande och jämlik lots till övrig öppenvård bör främjas. Låga trösklar in i primärvården, det vill säga låga patientavgifter, har visat sig ha betydelse för en bred och god tillgänglighet. En stärkt och utbyggd primärvård kan också spela en väsentlig roll, men organiseringen bör även se till primärvårdens samlade roll i att åstadkomma ett jämlikt vårdutnyttjande i hela vården. Formerna för primärvårdens organisering bör därför utredas vidare och även se till primärvårdens samlade funktion i vårdsystemet.