Rapport-2021-10-En-lag-som-kräver-omtag

Rapport 2021:10
En lag som kräver omtagUppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet
Citera gärna ur Vård- och omsorgsanalys publikationer, men ange alltid källa.Rapporten nns även publicerad på www.vardanalys.seBeställning av tryckta publikationer:registrator@vardanalys.seBox 6070, 102 31 Stockholm© Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2021Grask Design och produktion: Les Creatives SthlmOmslagsbild: Getty Images InternationalTryck: ÅTTA.45 TryckeriISBN 978-91-88935-38-0
En lag som kräver omtag Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet
2

Beslut om denna rapport har fattats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys styrelse. Utredaren Ida Nyström har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har projektdirektören Nils Janlöv, analyschefen Caroline Olgart Höglund och chefsjuristen Catarina Eklund Ahlgren deltagit.Stockholm den 15 september 2021Myndigheten för vård- och omsorgsanalysJohanna AdamiStyrelseordförandeGustaf ArrheniusStyrelseledamotPer MolanderStyrelseledamotJean-Luc af GeijerstamGeneraldirektör Anna DunérVice styrelseordförandeCaroline Ho&#x00660066;stedtStyrelseledamotTitti Mattsson StyrelseledamotIda NyströmFöredragande
En lag som kräver omtag

FörordPatientlagen trädde i kraft 2015 och syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Vi har tidigare sett brister i hur lagen efterlevs. I den här rapporten redovisar vi vårt svar på regeringsuppdraget att återigen följa upp lagens genomslag ur patientens perspektiv. Vår förhoppning är att rapporten ger insikter i hur vården kan utvecklas, för att ytterligare stärka patientens ställning. Att stärka patientens ställning med utgångspunkt i principen om vård efter behov är en förutsättning för en god och jämlik hälsa i enlighet med den nationella folkhälsopolitiken och för måluppfyllelsen inom den sociala dimensionen av Agenda 2030.Projektledare har varit utredaren Ida Nyström. I projektgruppen har också analytikerna Sara Korlén Schalling, Erik Antonsson och Alexander Hedlund Kancans samt projektdirektören Nils Janlöv och juristen Timothy Hallgren deltagit. Forskare vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet har bistått med en litteraturstudie om konsekvenser av individens valfrihet. Origo Group AB har administrerat enkätutskick. Uppdraget har en tydlig koppling till andra regeringsuppdrag vi har, såsom att utvärdera omställningen till en god och nära vård.Ett varmt tack till alla som har besvarat våra enkäter, ställt upp på intervjuer eller på annat sätt medverkat till innehållet i rapporten. Vi vill också särskilt tacka Anders Anell, Hans-Inge Persson, Jameson Garland, Jessica Andersson, Mio Fredriksson, Olle Olsson och Åsa Himmelsköld för betydelsefulla synpunkter på arbetet.Stockholm oktober 2021Jean-Luc af Geijerstam, generaldirektör
Resultat i korthet
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgsanalys)
har på regeringens uppdrag följt upp patientlagens genomslag. I uppdraget ingick även att analysera vad individens möjlighet att välja utförare (vårdgivare) av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad öppen vård har inneburit för hälso- och sjukvården samt ge förlag på hur patientens ställning kan stärkas ytterligare utifrån principen om vård efter behov.Våra viktigaste resultat och slutsatser:
Patienternas erfarenheter av vården visar att det &#x00660069;nns &#x0066006C;era brister
i patientlagens genomslag och få tecken på förbättringar i lagens efterlevnad över tid. Vi ser tydliga brister i vårdens tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet och samordning.
•

Erfarenheterna skiljer sig åt mellan olika grupper. De med sämre hälsa och de med utländsk bakgrund har sämre erfarenheter av vården än andra.
•

Vi ser vissa ljusglimtar. Det är till exempel &#x0066006C;er än tidigare som fått en individuell plan till hjälp för att samordna insatser från vård och omsorg.
•

Pandemin har sannolikt haft en viss negativ påverkan. Samtidigt ser vi få förbättringar i undersökningar som genomfördes kort före pandemin.

Patienter uppskattar att kunna välja vårdgivare men valfriheten
riskerar att leda till en mer ojämlik vård, eftersom den ökade tillgängligheten främst tycks gynna socioekonomiskt starka grupper med relativt lättare hälsobesvär.
En lag som kräver omtag

5
Vi rekommenderar en samlad styrstrategi som stödjer lagens
intentionerVåra resultat tydliggör att dagens lagstiftning i sig inte är tillräcklig för att stärka patientens ställning. Därför behövs en samlad styrstrategi och insatser som kompletterar och understödjer lagens intentioner. Vi anser att denna strategi bör bestå av tre kompletterande delar: förtydligande av ansvaret för lagens efterlevnad, en förstärkt uppföljning med fokus på lärande och tydligare incitament och ansvarsutkrävande.Våra rekommendationer för att stärka patientens ställningI rapporten ger vi även följande rekommendationer och utvecklar dem med tillhörande åtgärdsförslag. Med huvudmän avser vi regioner och kommuner.

Regeringen bör ta initiativ till att förtydliga patientlagen avseende
vem som bär ansvaret för lagens efterlevnad samt dess innehåll.

Huvudmän och vårdgivare bör genom förbättrad och anpassad
information öka kännedomen om patientlagens bestämmelser bland patienter och vårdpersonal.

Huvudmän samt universitet och högskolor bör genom kunskaps-
stöd och utbildning stärka kunskapen om metoder som stödjer tillämpningen av patientlagen.

Regeringen och huvudmän bör prioritera utvecklingen av digital
infrastruktur och stödjande insatser för att främja informations-delning mellan patienter och vårdgivare.

Regeringen och huvudmän bör stärka utvecklingen av förbättrade
dataunderlag och en ändamålsenlig uppföljning av patientlagen.

Regeringen och IVO bör stärka tillsynen och ansvarsutkrävandet
av patientlagens efterlevnad.

Huvudmän bör ställa tydliga krav på och skapa incitament för
vårdgivare att uppfylla skyldigheterna enligt patientlagen.
6

En lag som kräver omtag
Vi rekommenderar ett antal principer att tillämpa i styrningen
av valfrihetValfrihet är i sig en viktig komponent för att stärka patientens in&#x0066006C;ytande men vi ser också ett behov av att hantera målkon&#x0066006C;ikter och risken för en mer ojämlik vård. Därför rekommenderar vi ett antal principer att tillämpa i styrningen av valfrihet.

Regionerna bör utveckla vägledning och stöd för att patienter ska
kunna välja vårdgivare.

Regeringen och regionerna bör stärka förutsättningarna för
uppföljning av och kunskapsutveckling om valfrihetssystemens konsekvenser.
Regionerna bör beakta risken för de målkon&#x0066006C;ikter som kan uppstå
vid valfrihet när de organiserar och styr vården.
En lag som kräver omtag

7
En lag som kräver omtag

Sammanfattning Vård- och omsorgsanalys har fått i uppdrag av regeringen att följa upp patientlagens genomslag. Patientlagen (2014:821) trädde i kraft den 1 januari 2015 och syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Många av de skyldigheter som framgår av patientlagen gäller sedan tidigare enligt andra författningar, några har justerats, och endast ett fåtal är nya.Sveriges befolkning har i stort en god hälsa och tillgång till ett väl fungerande hälso- och sjukvårdssystem, men vi har i tidigare uppföljningar sett att det &#x00660069;nns brister i hur patientlagen efterlevs. Vår senaste rapport från 2017 baserades på en mätning året före och en året efter det att lagen trädde i kraft, och den huvudsakliga slutsatsen var att patientens ställning inte hade stärkts sedan patientlagen infördes.I vårt nuvarande regeringsuppdrag ingår också att analysera vad individens möjlighet att, i enighet med patientlagen, välja utförare (vårdgivare) av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad öppen vård har inneburit för hälso- och sjukvården. Därutöver ska vi ge exempel på pågående initiativ som syftar till att stärka patientens ställning samt ge förslag på hur patientens ställning kan stärkas ytterligare, med utgångspunkt i principen om vård efter behov. VI HAR FÖLJT UPP PATIENTLAGENS GENOMSLAG GENOM OLIKA METODER OCH INFORMATIONSKÄLLORFör att besvara frågan om patientlagens efterlevnad och hur utvecklingen sett ut över tid har vi analyserat resultaten från &#x0066006C;era enkätundersökningar. En central informationskälla är en webbenkätundersökning som vi genomförde i slutet av 2020. Enkäten vände sig till personer i en befolkningspanel och innehöll frågor om deras erfarenheter av vården, utifrån de skyldigheter
Sammanfattning
10

som vården har gentemot dem enligt patientlagen. Enkäten besvarades av cirka 9 500 patienter och har stora likheter med de enkätundersökningar om patientlagen som vi genomförde 2014 och 2016, vilket har möjliggjort analyser av utvecklingen över tid. Vi har också intervjuat företrädare för olika patientgrupper om deras syn på lagens efterlevnad. Vi har använt &#x0066006C;era olika metoder för att analysera patienternas inställning till möjligheten att välja vårdgivare samt vad valfriheten inneburit för hälso- och sjukvården. Vi har kartlagt be&#x00660069;ntlig forskning på området, analyserat patient&#x0066006C;öden genom registerdata, intervjuat regions- och professions-företrädare, och frågat patienter om deras inställning till valfrihet. Vi har också undersökt hur patientens ställning kan stärkas ytterligare genom att inhämta förslag från patienter och andra aktörer samt genom att ta del av pågående initiativ som syftar till att stärka patientens ställning, vilka redovisas närmare i rapporten.VI SER FÅ TECKEN PÅ FÖRBÄTTRINGAR I LAGENS EFTERLEVNAD Jämfört med våra tidigare mätningar 2014 och 2016 ser vi få tecken på att patientlagens efterlevnad har förbättrats. Som framgår av tabellen nedan är vår sammantagna bedömning att efterlevnaden i många fall är oförändrad. På vissa områden ser vi förbättringar medan utvecklingen snarare har gått mot det sämre för andra områden. För vissa områden saknar vi data som är jämförbar över tid. Oaktat utvecklingen ser vi att det &#x00660069;nns &#x0066006C;era svagheter i lagens efterlevnad, till exempel bristande tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet och samordning i vården.
Kap 2. TillgänglighetKap 3. InformationKap 7. Val av behandlingsalternativKap 9. Val av utförareKap 11. Synpunkter, klagomål och patientsäkerhet
Sammanfattning
En lag som kräver omtag

Resultaten från vår patientlagsenkät visar till exempel en generell försämring av måluppfyllelsen enligt den nationella vårdgarantin och de tidsgränser som anges där. Lägst måluppfyllelse ser vi i fråga om att ha blivit erbjuden beslutad behandling i den specialiserade vården inom 90 dagar. När det gäller delaktighet kan vi inte se några genomgående positiva eller negativa förändringar över tid. Däremot är det färre patienter som upplevt att deras delaktighet i vården efterfrågas och välkomnas. De patientföreträdare vi intervjuat betonar också att vården i ännu högre utsträckning behöver utgå från patientens upplevelse och behov.Resultaten visar även att många saknar en fast kontakt i vården, och omkring fyra av tio patienter anser inte att samordningen av deras kontakter med vården fungerar. Våra analyser pekar på att pandemin sannolikt haft en viss negativ påverkan på patienternas erfarenheter av vården, men samtidigt &#x00660069;nns få tecken på förbättringar i liknande enkätundersökningar som genomfördes strax innan pandemin bröt ut.Tydliga skillnader i olika gruppers erfarenheter av vården Vi ser tydliga skillnader mellan olika gruppers erfarenheter av vården i våra analyser av patientlagsenkäten. De jämförande analyserna har fokuserat på centrala områden i patientlagen, såsom erfarenheter av tillgänglighet, delaktighet, information och samordning i vården. Resultaten visar att personer med sämre hälsa genomgående har sämre erfarenheter av vården än andra, och att de med utländsk bakgrund har sämre erfarenheter jämfört med personer med svensk bakgrund. Vidare ser vi att äldre personer generellt sett har bättre erfarenheter än yngre. Dessa mönster har också framkommit i tidigare studier. Resultaten är däremot mindre entydiga när det gäller skillnader utifrån kön, utbildningsnivå eller boendeort (kommuntyp). Män upplever till exempel en högre delaktighet och fungerande samordning men är mindre nöjda med informationen från vården än vad kvinnor är. Men i fråga om vårdens tillgänglighet ser vi inga signi&#x00660069;kanta skillnader mellan könen.Alla patienter har inte förutsättningar för att själva efterfråga det som lagen anger. Enligt de patientföreträdare vi intervjuat är vissa patientgrupper särskilt utsatta, framförallt de patienter som har svårt att föra sin talan och hävda sina behov.
Sammanfattning
12

Vissa ljusglimtar i utvecklingen Trots att vi ser behov av förbättringar ser vi samtidigt att utvecklingen inom vissa delområden går åt rätt håll. Möjligheterna till delaktighet och informationskontinuitet tycks till exempel ha blivit bättre för patienter med relativt stort vårdbehov. Av de som haft behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst är det en betydligt högre andel än tidigare som anger att de fått en individuell plan till hjälp för att samordna insatserna. Den positiva utvecklingen har sannolikt påverkats av införandet av lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och det förändringstryck som den skapat.Ytterligare en ljusglimt är att &#x0066006C;er än tidigare uppger att de känner till vilka skyldigheter som vården enligt lag har gentemot dem, vilket skulle kunna bidra till att de i högre utsträckning också efterfrågar det lagen anger.VALFRIHETEN ÄR UPPSKATTAD MEN RISKERAR ATT LEDA TILL EN MER OJÄMLIK VÅRDGenerellt är patienterna positivt inställda till möjligheten att välja vårdgivare. Närhet till vårdgivaren är i praktiken den faktor som har störst påverkan på patienternas val, särskilt inom primärvård. Vi ser också att valfriheten i praktiken nyttjas mer av yngre patienter och socioekonomiskt starka grupper. De &#x0066006C;esta av patienterna i vår undersökning som svarar att de inte valt mellan olika vårdgivare uppger att de inte har haft behov av att välja, särskilt när det gäller specialiserad vård i en annan region. Men många har avstått från att välja på grund av andra anledningar, till exempel för att det är svårt att avgöra vad som skiljer vårdgivare åt, för att det inte &#x00660069;nns något att välja mellan eller för att de inte kände till att möjligheten &#x00660069;nns.Våra analyser av registerdata visar att möjligheten att välja vårdgivare inte märkbart har påverkat de fysiska patient&#x0066006C;ödena mellan regioner över tid. Den digitala utomlänsvården (så kallad nätläkarvård) har dock ökat markant och används särskilt av yngre, kvinnor, storstadsbor och socioekonomiskt starka grupper. Valfriheten är ett sätt att stärka patientens in&#x0066006C;ytande, men vår analys av valfrihetens konsekvenser visar att bristfälligt reglerade valfrihetssystem också innebär en risk för en mer ojämlik vård. Vi ser att valfrihet, i kombination med ökad konkurrens mellan vårdgivare, kan ha positiva e&#x00660066;ekter på tillgänglighet och i vissa fall kvalitet, sett till patientnöjdhet och hälsoutfall. Samtidigt tycks den ökade tillgängligheten framförallt gynna
Sammanfattning
En lag som kräver omtag

vissa grupper såsom yngre och socioekonomiskt starka grupper, samt patienter med relativt lättare hälsoproblem. Vi kan också konstatera, både utifrån det aktuella forskningsläget men också utifrån våra intervjuer med regionföreträdare, att det behövs mer kunskap om valfrihetens konsekvenser. FLERA MÖJLIGA FÖRKLARINGAR TILL DE RESULTAT VI SERI vår tidigare uppföljningsrapport Lag utan genomslag, konstaterade vi liknande brister i lagens efterlevnad och lyfte ett antal förklaringar till det. En förklaring var att vårdens förutsättningar att tillämpa patientlagen brister och att frågan om att stärka patientens ställning inte varit tillräckligt prioriterad. En annan förklaring var att patientens rättsliga ställning fortfarande är svag. Vi ser att dessa förklaringar är giltiga även idag.Vi har tidigare rekommenderat en samlad strategi för att öka vårdens insatser för att stärka patientens ställning och därigenom skapa ett nödvändigt förändringstryck. En sådan samlad strategi ser vi fortfarande inte. Vi bedömer att omställningen till en god och nära vård är det som har tydligast koppling till patientlagens intentioner, men att den och andra pågående satsningar i sig inte är tillräckliga för att stärka patientens ställning och lagens genomslag. I frågan om patientens rättsliga ställning ser vi bland annat att lagstiftningen fortfarande är otydlig – till exempel är det oklart vem som är ytterst ansvarig för att leva upp till vissa av lagens bestämmelser, och det saknas uppföljning och tillsyn av om lagen följs. En kraftfull tillsyn följt av ansvarsutkrävande är särskilt viktigt mot bakgrund av patientlagens avsaknad av legala rättigheter där patienten kan vända sig till domstol om skyldigheterna gentemot dem inte uppfylls.VI REKOMMENDERAR EN SAMLAD STYRSTRATEGI SOM STÖDJER LAGENS INTENTIONER Våra nuvarande och tidigare uppföljningar visar tydligt att dagens lagstiftning i sig inte är tillräcklig för att stärka patientens ställning. Vi anser därför att det fortfarande behövs en samlad styrstrategi för att införliva patientlagen än mer i vårdens övergripande utvecklings- och förbättringsarbete. Ledarskapet, på alla nivåer i hälso- och sjukvården, har en nyckelroll i att möjliggöra den utvecklingen och förändringsarbetet behöver drivas på samtliga nivåer i sjukvårdssystemet.
Sammanfattning
14

Vi rekommenderar en samlad styrstrategi, med &#x0066006C;era komponenter i styrningen som tillsammans kompletterar och understödjer lagens intentioner:
•

Förtydligande av normering och prioriteringar: Inkluderar aktiviteter som klargör vad som förväntas av olika aktörer och vilka mål som ska nås (t.ex. reglering i lag, förordning eller föreskrifter eller genom riktlinjer), samt prioriteringar om hur resurser ska fördelas för att skapa förutsättningar för efterlevnad (t.ex. att säkerställa rätt kompetensförsörjning).
•

Förstärkt uppföljning med fokus på lärande: Inkluderar aktiviteter som skapar kunskap om måluppfyllelse, till exempel genom analys av data och erfarenheter från patienter och vårdpersonal.
•

Tydligare incitament och ansvarsutkrävande: Inkluderar aktiviteter som syftar till att avvikelser från det som är föreskrivet åtföljs av konsekvenser, exempelvis sanktioner och incitament.VÅRA REKOMMENDATIONER FÖR ATT STÄRKA PATIENTENS STÄLLNING I syfte att uppnå en högre grad av efterlevnad av patientlagen och en starkare ställning för patienterna lämnar vi följande rekommendationer med tillhörande åtgärdsförslag. Med huvudmän avser vi regioner och kommuner.

Regeringen bör ta initiativ till att förtydliga patientlagen
Sammanfattning
En lag som kräver omtag

15
•

Frågan om personcentrering behöver tydliggöras, exempelvis i informationskapitlet där skyldigheten att inte bara ge information utan även ta emot information från patienten kan bli tydligare.
•

Frågan om informerat samtycke behöver tydliggöras, både i relation till vad som gäller enligt internationella fördrag och vad som gäller när en person som inte kan ge ett aktivt samtycke har tydliga vårdbehov.För att patientlagen ska omsättas i praktisk handling krävs även fortsatt att huvudmän och vårdgivare tydliggör lagens innehåll och preciserar hur bestämmelserna ska efterlevas, genom till exempel lokala regler och rutiner.

Huvudmän och vårdgivare bör genom förbättrad och anpassad
information öka kännedomen om patientlagens bestämmelser bland patienter och vårdpersonal Både patienter och allmänhet uppger att de fått en ökad kännedom om vilka skyldigheter vården har gentemot dem enligt lag, men vi ser att det fortfarande &#x00660069;nns kunskapsbrister. Det tycks också gälla vårdpersonal. Vi menar att kunskapen om vårdens skyldigheter gentemot patienten bör förstärkas genom att:
•

Regioner, kommuner och vårdgivare ska ge vårdpersonal, patienter och närstående information om vårdens skyldigheter, inklusive om hur dessa kan tillgodoses. Informationen behöver i högre utsträckningän idag vara anpassad till olika patientgruppers behov och förutsättningar.

kunskapsstöd och utbildning stärka kunskapen om metoder som stödjer tillämpningen av patientlagenVi ser ett behov av att nationella och regionala aktörer utvecklar och sprider kunskapsstöd som bidrar till att patientlagen efterlevs, och ser att följande insatser är en viktig del av det arbetet:
•

Den nationella kunskapsstyrningen, där huvudmän och berörda myndigheter samverkar, har en viktig roll och bör fortsatt verka för att sprida kunskap om metoder med dokumenterat god e&#x00660066;ekt på patienters upplevelse av personcentrering och patientin&#x0066006C;ytande.
Sammanfattning
16

En lag som kräver omtag
•

Regeringen och huvudmän bör prioritera utvecklingen av
digital infrastruktur och stödjande insatser för att främja informationsdelning mellan patienter och vårdgivareMöjligheten att dela kunskap och information mellan patienter och vårdgivare är positiv för patienternas upplevelser av sina kontakter med vården och kan bidra till ökad patientdelaktighet och in&#x0066006C;ytande. Vi ser ett behov av att fortsätta stärka utvecklingen av informationsdelning genom följande insatser:
•

Huvudmän i regioner och kommuner bör fortsätta att utveckla 1177.se, med tillhörande tjänster, som en central ingång för patientinformation och kommunikation. Det behövs också en digital infrastruktur för patienter att själva dela sin kunskap och information med vårdens företrädare samt för att underlätta patienters egenvård.
•

Regeringen samt regioner och kommuner bör fortsatt verka för att tillgängliggöra digitala tjänster för &#x0066006C;er patientgrupper. En del personer lever till exempel i ett digitalt utanförskap, så utöver att utveckla den digitala infrastrukturen och internetbaserade tjänster bör aktörerna också erbjuda patienterna utbildning och stöd i grundläggande digitala färdigheter, till exempel hur man loggar in på 1177.se, läser i journalen eller delar sina egna hälsodata. Det är angeläget att utvecklingen av förbättrade tjänster och kommunikationsvägar i vården följs av insatser som stärker användandet av dessa eller alternativa tjänster, med särskilt fokus på patienter som behöver sådant stöd.
•

Regeringen samt regioner och kommuner bör stärka förutsättningarna för informationsutbyte mellan vårdgivare, regioner, kommuner och patienter med syftet att öka informationskontinuiteten.

Regeringen och huvudmän bör stärka utvecklingen av förbättrade
dataunderlag och en ändamålsenlig uppföljning av patientlagenFör att patientlagen ska efterlevas i högre grad krävs tillförlitlig data om i vilken utsträckning lagens intentioner uppfylls. Bättre uppföljning är en förutsättning för att patientlagens skyldigheter ska bli en självklar del i
Sammanfattning
En lag som kräver omtag

vårdens kontinuerliga förbättringsarbete. Regeringen samt regioner och kommuner bör särskilt stärka förutsättningarna för uppföljning. I rapporten presenterar vi ett antal uppföljningsområden där förutsättningarna är särskilt angelägna att utveckla. Ett exempel är uppföljningen av hur patienternas vård- och omsorg fungerar som en sammanhängande helhet. Vidare är det viktigt att utveckla nationellt sammanhållen patientdata för primärvården. Regering och regioner bör även verka för förbättrad kvalitet och samordning av tillförlitlig information om väntetider och tillgänglighet.

av patientlagens efterlevnad Tillsyn har en särskild betydelse mot bakgrund av patientlagens avsaknad av legala rättigheter där patienten kan vända sig till domstol om de inte uppfylls. Vi ser ett behov av en stärkt tillsyn av patientlagens efterlevnad, och menar att avvikelser behöver leda till tydligare ansvarsutkrävande och konsekvenser för huvudmän och vårdgivare:
•

IVO bör i högre utsträckning genomföra systematisk tillsyn av patientlagen, med särskilt fokus på de områden i lagen som värderas högt av patienter och där vi samtidigt ser en bristande efterlevnad, exempelvis delaktighet, samordning och tillgång till fast vårdkontakt. IVO:s tillsyn kan också bidra till att uttolka lagen och därigenom tydliggöra dess innebörd.
•

Regeringen bör utreda möjligheten för IVO att besluta om rättsligt bindande sanktioner mot huvudmän. IVO saknar den befogenheten idag samtidigt som huvudmännen har en avgörande roll i att skapa förutsättningar för vårdgivarna att erbjuda vård som uppfyller patientlagstiftningen och dess intentioner.
•

Regeringen bör verka för ökad kunskap om konsekvenserna av det nuvarande klagomålssystemet och vidta åtgärder för att förbättra det. Där ingår bland annat att se över patientens möjlighet att få en individuell prövning vid klagomål som rör efterlevnaden av patientlagen.

Huvudmän bör ställa tydliga krav på och skapa incitament för
vårdgivare att uppfylla skyldigheterna enligt patientlagenHuvudmän i regioner och kommuner bör säkerställa att patientlagen efterlevs genom att skapa förutsättningar för det, och ställa konkreta krav
Sammanfattning
18

på patientlagens efterlevnad i sina avtal med vårdgivare. Huvudmännen har också goda möjligheter att påverka efterlevnaden genom sin uppföljning. Vi rekommenderar följande:
•

Regioner och kommuner bör skapa förutsättningar för och ställa krav på att vårdgivarna organiserar och bemannar sin verksamhet i enlighet med principer om personcentrerad vård, till exempel så att &#x0066006C;er patienter erbjuds en fast läkarkontakt och/eller vårdkontakt.
•

Regioner och kommuner bör ställa krav på att vårdgivare arbetar med patientmedverkan samt följa upp hur de tar tillvara erfarenheter från patienter och anhöriga som en del av sitt förbättringsarbete.
•

Regioner och kommuner bör i sitt uppföljningsarbete säkerställa att patientlagen efterlevs samt synliggöra och sprida kunskap om i vilken grad olika vårdgivare efterlever patientlagens bestämmelser.VI REKOMMENDERAR ETT ANTAL PRINCIPER ATT TILLÄMPA I STYRNINGEN AV VALFRIHETValfrihet är en viktig komponent för att stärka patientens in&#x0066006C;ytande över sjukvårdssystemet, men vi har i vår analys också sett att det &#x00660069;nns risk för målkon&#x0066006C;ikter. Vi ser att bristfälligt reglerade valfrihetsystem kan påverka tillgången till vård för vissa grupper så att vården blir ojämlik och inte ges enligt principen om vård efter behov. För att hantera dessa målkon&#x0066006C;ikter rekommenderar vi ett antal principer som bör tillämpas i styrningen av valfrihet, vilket inkluderar både primärvård och öppen specialiserad vård.

Regionerna bör utveckla vägledning och stöd för att patienter ska
kunna välja vårdgivare Kännedomen om möjligheterna att välja vårdgivare, samt information om tillgängligt utbud och väntetider, behöver öka för att patienter ska ha bra förutsättningar för att nyttja sin valfrihet. Men mer information räcker sannolikt inte för de grupper som inte förmår nyttja valfrihetssystemen och för att hantera de risker för ojämlikhet som det kan medföra. Regioner och vårdgivare behöver därför ge patienter tydligare vägledning och stöd i valet av vårdgivare, vilket inte bara omfattar vårdgarantiärenden utan samtliga fall som berör patienters val av vårdgivare.
•

Regioner och vårdgivare bör ge tydligare information till patienter om de valmöjligheter som &#x00660069;nns, samt stödja och vägleda patienter i att göra sina val.
Sammanfattning
En lag som kräver omtag

19
•

Regionerna bör stärka sin samordning inom den öppna specialiserade vården i syfte att förbättra tillgängligheten samt för att vårdens kompetens och kapacitet ska användas mer e&#x00660066;ektivt och jämlikt.

Regeringen och regionerna bör stärka förutsättningarna för
uppföljning av och kunskapsutveckling om valfrihetssystemens konsekvenserKunskapen om hur möjligheten att välja vårdgivare har påverkat vården i stort är i många avseenden otillräcklig. Regeringen och regioner bör därför verka för mer kunskap om valfrihetssystemens e&#x00660066;ekter på exempelvis jämlikhet, kostnadse&#x00660066;ektivitet och kvalitetsutfall. Det förutsätter en fortsatt utveckling av tillförlitlig och jämförbar data, till exempel genom följande insatser:
•

Regeringen och regioner bör stödja utvecklingen av nationellt sammanhållen data som beskriver insatser och kvalitetsutfall i primärvården, som omfattar både privata och o&#x00660066;entliga vårdgivare på ett likvärdigt sätt.
•

Regioner bör sträva efter en mer enhetlig registrering av data som belyser primärvårdsbesökens innehåll och karaktär.

Regionerna bör beakta risken för de målkonflikter som kan
•

Vid alltför stor utbudskoncentration bör regionerna använda möjligheterna att styra utbudet mot ökad geogra&#x00660069;sk jämlikhet. De kan exempelvis komplettera utbudet genom att etablera vårdgivare i egen regi eller genom att teckna avtal med privata vårdgivare enligt LOU, alternativt dela upp regionen i &#x0066006C;era geogra&#x00660069;ska vårdvalssystem. Ersättningsmodeller behöver också utformas i syfte att motverka risken för ökad ojämlikhet. Det kan &#x00660069;nnas stor variation i vårdbehoven hos de patientpopulationer som söker vård hos olika vårdgivare, både utifrån
Sammanfattning
20

geogra&#x00660069;ska områden men också utifrån vårdformer (såsom primärvård genom digitala vårdtjänster eller fysiska besök), vilket bör avspeglas i den ekonomiska ersättning vårdgivarna får.
•

Regionerna bör fortsätta att utveckla och utvärdera ersättnings-modeller utifrån principen att de ska re&#x0066006C;ektera det faktiska vårdbehov som vårdgivare tillgodoser. Arbetet bör också samordnas mellan regioner för att den ekonomiska styrningen ska bli mer enhetlig och transparent.
En lag som kräver omtag

Innehåll
1

Inledning

……………………………………………………………………..
27
1.1

Vårt regeringsuppdrag att följa upp patientlagens genomslag

……………..
28
2

Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv

……………..
35
2.1

Så här studerar vi patientlagens efterlevnad

…………………………………….
36
2.2

Kännedom om vårdens skyldigheter

…………………………………………………
38
2.3

Tillgänglighet

………………………………………………………………………………..
43
2.4

nformation

……………………………………………………………………………………
49
2.5

mtycke

………………………………………………………………………………………..
51
2.6

laktighet

…………………………………………………………………………………….
51
2.7

Fast vårdkontakt och individuell planering

………………………………………
55
2.8

Val av behandlingsalternativ

…………………………………………………………….
61
2.9

Ny medicinsk bedömning

…………………………………………………………………
61
2.10

Val av utförare

……………………………………………………………………………….
63
2.11

ersonuppgifter

……………………………………………………………………………..
63
2.12

Synpunkter, klagomål och patientsäkerhet

……………………………………….
64
2.13

Erfarenheterna av vården varierar mellan olika grupper

……………………
69
2.14

Intervjustudier med patientföreträdare

……………………………………………
74
3

Fördjupning om individens möjlighet att välja vårdgivare

……….
87
3.1

Så här studerar vi möjligheten att välja vårdgivare

…………………………….
88
3.2
I praktiken &#x00660069;nns &#x0066006C;era olika valfrihetssystem

……………………………………
89
3.3

Patienters inställning till och erfarenheter av att välja

……………………….
96
3.4

Utomlänsvårdens utveckling

………………………………………………………….
104
3.5

Valfrihetens konsekvenser för hälso- och sjukvården

………………………..
113
Innehåll
24

En lag som kräver omtag
4

Pågående initiativ och förslag för att stärka

patientens ställning

……………………………………………………….
129
4.1
Så har vi kartlagt förslag och identi&#x00660069;erat exempel på insatser

…………..
129
4.2

Ett antal områden är särskilt framträdande

……………………………………
130
5

Slutsatser och rekommendationer

……………………………………..
145
5.1

Vi ser få tecken på förbättringar i lagens efterlevnad

………………………..
146
5.2

Flera möjliga förklaringar till de resultat vi ser

……………………………….
148
5.3

Vi rekommenderar en samlad styrstrategi som stödjer
lagens intentioner

…………………………………………………………………………
156
5.4

Våra rekommendationer för att stärka patientens ställning

……………….
157
5.5

Att beakta i styrningen för att stärka patientens ställning

…………………
165
6

Referenser

………………………………………………………………….
171
7

Metodbilagor

……………………………………………………………..
181
7.1

tientlagsenkät

……………………………………………………………………………
181
7.2

Intervjustudier med patientföreträdare

………………………………………….
189
7.3

Intervjuer och avstämningar

………………………………………………………….
190
7.4

Analys av utomlänsvård

…………………………………………………………………
192
7.5

itteraturstudie

…………………………………………………………………………….
193
7.6

tientlagen

…………………………………………………………………………………
198
En lag som kräver omtag

27
InledningPatientlagen (2014:821) trädde i kraft den 1 januari 2015 och syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen beskriver de mest grundläggande skyldigheterna som vården har gentemot patienten och innehåller elva kapitel:
•

Inledande bestämmelser (1 kap.)
•

Tillgänglighet (2 kap.)
•

Information (3 kap.)
•

Samtycke (4 kap.)
•

Delaktighet (5 kap.)
•

Fast vårdkontakt och individuell planering (6 kap.)
•

Val av behandlingsalternativ och hjälpmedel (7 kap.)
•

Ny medicinsk bedömning (8 kap.)
•

Val av utförare (9 kap.)
•

Personuppgifter och intyg (10 kap.)
•

Synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (11 kap.)För merparten av bestämmelserna i patientlagen har det sedan tidigare funnits bestämmelser med samma sakinnehåll i andra författningar. En bärande tanke var att samla alla bestämmelser som rör patienter på ett ställe för att göra det tydligt för vårdens aktörer, patienterna och de närstående vad som gäller på området. Patientlagens tillkomst innebar därmed aldrig särskilt mycket nytt i form av stärkta skyldigheter gentemot patienten, utom i vissa delar när det till exempel gäller information och val av utförare.
Inledning
28

Vi har fått i uppdrag av regeringen att följa upp patientlagens genomslag, vilket också inkluderar en fördjupning av möjligheten att välja utförare (vårdgivare). För att analysera patientlagens efterlevnad och utvecklingen över tid har vi använt en bredd av källor – enkätundersökningar, intervjustudier, registerdata och litteraturstudier. Vi har i vår analys fokuserat på hur patienter upplever att vården lever upp till sina skyldigheter enligt patientlagen, till exempel tillgängligheten och deras delaktighet och in&#x0066006C;ytande.
1.1

VÅRT REGERINGSUPPDRAG ATT FÖLJA UPP PATIENTLAGENS
GENOMSLAGVård- och omsorgsanalys har fått i uppdrag av regeringen att följa upp patientlagens genomslag (S2020/02828/FS). Vi har inom ramen för tidigare regeringsuppdrag gjort uppföljningar där vi sett brister i hur lagen efterlevs. Vår senaste rapport baserades på en mätning året innan och en mätning efter det att patientlagen trädde i kraft, och huvudslutsatsen var att patientens ställning inte hade stärkts sedan patientlagen infördes (Vård- och omsorgsanalys 2017b). Sveriges befolkning har i stort en god hälsa och tillgång till ett väl fungerande hälso- och sjukvårdssystem, men på &#x0066006C;era områden kan vi konstatera att Sverige uppvisar svaga resultat i internationella jämförelser, till exempel när det gäller kontinuitet, samordning och tillgänglighet (Vård- och omsorgsanalys 2021e).Av det nuvarande regeringsuppdraget framgår att vi återigen ska analysera patientlagens efterlevnad. I uppdraget ingår också att analysera patienters inställning till de valmöjligheter som följer av lagen, samt vad möjligheten att välja utförare inneburit för hälso- och sjukvården. Vidare ska vi uppmärksamma eventuella skillnader mellan olika grupper i befolkningen i våra analyser. Det ingår också att vi ska ge exempel på pågående insatser som syftar till att stärka patientens ställning samt ge förslag på vad som kan göras för att ytterligare stärka patientens ställning med utgångspunkt i principen om vård efter behov.
1.1.1

Metod och avgränsningar
Vi har använt en kombination av olika metoder för att brett följa upp patientlagens efterlevnad. I &#x00660069;gur 1 sammanfattar vi våra övergripande frågeställningar och de huvudsakliga källor och metoder som vi använt för att besvara dem. På samtliga områden har vi också inkluderat kunskap från
Inledning
En lag som kräver omtag

relevant litteratur som vi har identi&#x00660069;erat. Fördjupade beskrivningar av de metoder som vi använt &#x00660069;nns även i kapitel 2-5 samt i bilaga 7. När det gäller analysen av de valmöjligheter som följer av lagen har vi valt att avgränsa frågeställningen till val som gäller utförare av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård enligt patientlagens nionde kapitel. Begreppet utförare de&#x00660069;nieras inte speci&#x00660069;kt i patientlagen, men vår förståelse av begreppet utgår ifrån att det i angränsande lagstiftning (t.ex. kommunallagen (2010:659) de&#x00660069;nierats som en juridisk person eller enskild individ som har i uppdrag att utföra välfärdstjänster. Begreppet utförare ligger därmed nära det något bredare begreppet vårdgivare, som vanligen avser (t.ex. enligt patientsäkerhetslagen) en statlig myndighet, region, kommun eller annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Vi kommer fortsättningsvis att använda begreppet vårdgivare och utförare likvärdigt, och begreppen syftar huvudsakligen på en o&#x00660066;entlig eller privat aktör (enligt ovan) som bedriver o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad hälso- och sjukvård.När vi använder begreppet huvudmän i rapporten syftar vi på regioner och kommuner.Vi har använt flera enkätundersökningarEn central del har varit att upprepa stora delar av den enkätundersökning som låg till grund för våra tidigare rapporter vilket möjliggjort analyser av hur utvecklingen sett ut över tid. Vi har också utvecklat enkäten till att innehålla &#x0066006C;er frågor om patienters syn på valfrihet.Den här rapporten belyser efterlevnaden av patientlagen i bred bemärkelse men vi följer inte upp efterlevnaden av patientlagens samtliga kapitel och bestämmelser. Ett skäl till det är att vi varit tvungna att avgränsa vår enkät. Vi har också kompletterat vår egen undersökning med data från andra enkätundersökningar såsom Nationell patientenkät (NPE) och International Health Policy survey (IHP) för att dels undersöka aspekter av patientlagen som vi inte fångar med vår egen enkät, dels validera våra övergripande resultat och slutsatser. Till skillnad från vår patientlagsenkät genomfördes NPE och IHP innan pandemin bröt ut. Vi har i enkätundersökningen uppmärksammat skillnader i olika gruppers erfarenheter av vården, bland annat utifrån kön, ålder, socioekonomisk status och hälsa. Men vissa grupper är svåra att nå med en webbpanel och enkät, och därför har vi även genomfört intervjustudier (se bilaga 7.1 och 7.2).

Inledning
30

Våra övergripande frågeställningar, primära datakällor och metoder.
TNS SIFO befolkningspanel(2014 och 2016)Origo Group befolkningspanel (2020)
primärvård 2015, 2017 och 2019
Företrädare för olika patientgrupperFöreträdare för patientnämnder utbildningar
Origo Group befolkningspanel (2020)
Litteraturöversikt av publicerad Kompletterande litteratur
Företrädare för olika patientgrupper
Upprepadpatientlagsenkät
Kompletterade datakällor
Intervjuer
Konceptuellanalys
Analys avpatientflöden
Patientlagsenkät
Litteraturstudier
Intervjuer
Hur ser lagens efter- Hur skiljer sig efter- ålder, kön,
Fördjupning om individens
Vi har vänt oss till företrädare för patientorganisationerVi har intervjuat representanter för ett urval av olika patientföreningar om deras syn på patientlagens efterlevnad. För en del patientgrupper kan det dessutom &#x00660069;nnas speci&#x00660069;ka utmaningar att ta hänsyn till, och genom intervjustudierna belyser vi vad patientlagens efterlevnad kan innebära i praktiken för dessa grupper.Vi har intervjuat företrädare för patientnämnder och professionsutbildningarVi har också haft kontakt med samtliga patientnämnder i Sverige för att få deras bild av hur klagomålshanteringen fungerar och hur de uppfattar vårdpersonalens kännedom om skyldigheterna som de har enligt patient-
Inledning
En lag som kräver omtag

lagen. Vi har också intervjuat forskare och företrädare för professions-utbildningarna för att få en bild av hur kunskap om patientlagen och dess tillämpning förmedlas i utbildningen.Vi har analyserat data för att beskriva patientflödenVi har undersökt patient&#x0066006C;öden mellan regioner i både specialiserad vård och primärvård samt utomlänsvårdens kostnader, som ett led i vår fördjupning om valmöjligheter i hälso- och sjukvården. För att undersöka patient&#x0066006C;öden inom den specialiserade vården har vi använt data från Patientregistret (PAR) som tillhandahölls av Socialstyrelsen. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) tillhandahöll data från väntetidsdatabasen vilket möjliggjorde analyser för primärvården. Data från Statistiska centralbyrån (SCB) användes för att analysera utomlänsvårdens kostnadsutveckling.Vi har tagit del av kunskap från aktuell forskning och utvärderingarI vårt uppdrag ingick även att analysera vad individens möjlighet att välja vårdgivare har inneburit för hälso- och sjukvården i stort. Vi gav därför i uppdrag till en grupp forskare på Uppsala universitet att kartlägga be&#x00660069;ntlig forskning på området. Vi har även tagit del av kompletterande litteratur och intervjuat regions- och professionsföreträdare för att undersöka vilka konsekvenser de ser av patienters möjlighet att välja vårdgivare. Vi har tagit hjälp av olika aktörer för att identifiera förbättringsförslagVi har använt &#x0066006C;era källor för att identi&#x00660069;era förbättringsförslag och exempel på insatser som syftar till att stärka patientens ställning, till exempel genom de intervjuer som vi genomfört i projektet. Vårt arbete med att ta fram rekommendationer för att stärka patientens ställning har också utgått från &#x0066006C;era kunskapsunderlag och vi har konsulterat olika aktörer i syfte att ta del av deras förbättringsförslag.
1.1.2

För att analysera lagens efterlevnad har vi utgått från patienters
erfarenheterI vår uppföljning har vi valt att fokusera på patientens ställning, med utgångspunkt i patienters egna upplevelser och erfarenheter. Vi har dock avgränsat oss från att upprepa vår tidigare fördjupade analys av patientens rättsliga ställning (Vård- och omsorgsanlys 2017b). När vi i rapporten använder begreppet lagens efterlevnad syftar vi alltså framförallt på i vilken
Inledning
32

utsträckning patienter upplever att vården lever upp till sina skyldigheter enligt patientlagen.I vår tidigare rapport (Vård- och omsorgsanalys 2017b) utgick vi från två perspektiv på patientens ställning – den faktiska och den rättsliga ställningen. Begreppet faktisk ställning syftar på det som patienten anser att hen faktiskt får av vården i form av till exempel delaktighet, in&#x0066006C;ytande och information och begreppet utgår således från patienters perspektiv. Begreppet rättslig ställning syftar på vad patienten utifrån lagen har rätt att förvänta sig av vården och hur detta kan tillförsäkras hen. Patientens rättsliga ställning påverkar den faktiska ställningen, tillsammans med andra faktorer såsom prioriteringar och styrning av vården. (Vård- och omsorgsanalys 2017b).När det gäller patientens rättliga ställning har vi utgått från den fördjupade analys som vi genomförde i vår senaste uppföljning (Vård- och omsorgsanalys 2017b). I den utvärderade vi bestämmelserna i patientlagen (och de bestämmelser som patientlagen hänvisar till) med utgångspunkt i ett antal kriterier, bland annat vilken typ av styrning bestämmelsen utgör (till exempel direkt innehållsstyrning eller mer indirekt styrning genom övergripande mål), om ansvaret för att fullgöra skyldigheterna är tydligt och vilka möjligheter patienten har att klaga och utkräva ansvar. Det har, med några få undantag, inte skett några större förändringar av patientlagen sedan vår tidigare analys (se tabell 14, bilaga 7.6). Vår kompletterande genomgång av dessa förändringar visar att resultaten från vår tidigare analys av patientens rättsliga ställning fortsatt är giltiga (se fördjupad diskussion om patientens rättsliga ställning i avsnitt 5.2.3). Målet med vår uppföljning är att ge regeringen ett underlag som belyser efterlevnaden av patientlagens olika delar och utvecklingen över tid. Samtidigt vill vi poängtera att våra resultat speglar utkomsten av alla initiativ och förändringar som äger rum i och omkring hälso- och sjukvården, utan att vi kan vara säkra på i vilken utsträckning patientlagen i sig har påverkat dem.
En lag som kräver omtag

Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektivI det här kapitlet beskriver vi hur patientlagens efterlevnad ser ut och har utvecklats ur patienternas perspektiv. Detta är våra viktigaste resultat:
•

Vi ser få tecken på att efterlevnaden har förbättrats sedan våra tidigare mätningar 2014 och 2016. Pandemin har sannolikt haft en negativ påverkan men vi ser få tecken på förbättringar även i andra undersökningar som genomfördes före pandemin.
•

Vissa av patientlagens områden tycks vara särskilt utmanande för vården att leva upp till: samordning, tillgänglighet och delaktighet (personcentrering).
•

Patienterna uttrycker stort behov av högre personkontinuitet. Vi ser även att personer med fasta kontakter genomgående har bättre erfarenheter av vården, jämfört med personer som inte har en fast kontakt.
•

Vi ser vissa ljusglimtar i utvecklingen även om dessa områden behöver utvecklas vidare. Bland annat uppger en ökad andel personer att de känner till vilka skyldigheter vården enligt lag har gentemot dem, och för personer med relativt större vårdbehov tycks möjligheterna till delaktighet och informationskontinuitet ha förbättrats. En högre andel patienter anger till exempel att de fått en individuell plan till hjälp för att samordna insatser från vård och omsorg.
•

Erfarenheterna av vården skiljer sig åt mellan olika grupper. Personer med utländsk bakgrund har till exempel sämre erfarenheter av vården jämfört med personer med svensk bakgrund, och de med dålig självskattad hälsa har sämre erfarenheter än de som skattar sin hälsa som god.
36

Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv I avsnitt 2.1 beskriver vi de övergripande metoder och källor som ligger till grund för resultaten i detta kapitel. I avsnitt 2.2 redovisar vi personers kännedom om vårdens skyldigheter enligt lag. I avsnitt 2.3–2.12 redovisar vi efterlevnaden för patientlagens olika områden (kapitel). Resultaten för val av utförare (kap. 9 patientlagen) presenterar vi i kapitel 3 som en del i vår fördjupning av individens möjlighet att välja utförare (vårdgivare). Avsnitt 2.13 sammanfattar hur patienters erfarenheter av patientlagens olika områden skiljer sig åt, utifrån deras demogra&#x00660069;ska, socioekonomiska och hälsomässiga bakgrund. Slutligen presenterar vi i avsnitt 2.14 synen på patientlagens efterlevnad utifrån våra intervjuer med patientföreträdare.
2.1

Å HÄR STUDERAR VI PATIENTLAGENS EFTERLEVNAD
2.1.1

nkäter till patienter utgör en grund för våra analyser
Våra analyser och slutsatser utgår från en enkätundersökning som vi genomförde 2020 där vi frågade patienter om deras erfarenheter av vården, utifrån de skyldigheter som vården har gentemot dem enligt patientlagen. Många av frågorna hade svarsalternativ där den svarande kunde ange om ett visst behov inte var aktuellt, exempelvis av information eller delaktighet. För att få en bild av hur patientlagens efterlevnad utvecklats över tid har vi jämfört resultaten med våra undersökningar som genomfördes 2014 och 2016. Undersökningen 2020 genomfördes som en webbenkät i samarbete med Origo Group och riktades till ett urval av personer i deras befolkningspanel dit paneldeltagare blivit slumpmässigt utvalda till att delta. År 2014 och 2016 hade vi motsvarande tillvägagångssätt i samarbete med TNS SIFO och deras slumpmässigt rekryterade befolkningspanel. Enkäten 2020 besvarades av cirka 9 500 patienter och i våra tidigare undersökningar besvarades enkäterna av ungefär lika många patienter. För att få en så bra representativitet som möjligt utifrån riket strati&#x00660069;erade vi urvalet på personers boendeort (kommuntyp), ålder och kön. Det har inte varit möjligt att strati&#x00660069;era för samtliga bakgrundsfaktorer som kan tänkas påverka svarsbenägenheten. Vi ser bland annat, i likhet med tidigare enkätundersökningar, en underrepresentation av personer med utländsk bakgrund och att personer med eftergymnasial utbildning är överrepresenterade.Samtliga enkätresultat som presenteras i rapporten är viktade på olika sätt. I analyser som endast baserar sig på enkäten från 2020 är de viktade i enlighet med strati&#x00660069;eringen för den enkätundersökningen. I tidsjämförande
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

analyser har materialet viktats på motsvarande sätt som i våra tidigare undersökningar. I och med att datainsamlingen skedde i slutet av 2020 har våra resultat sannolikt påverkats av covid-19-pandemin – många av frågorna i enkäten rör patienternas erfarenheter av vården upp till 12 månader bakåt i tiden. Vi har delvis kunnat kontrollera för pandemins påverkan i våra analyser och ser till exempel att erfarenheterna av vården i stort är sämre bland personer som uppgav att deras vård påverkats av pandemin (t.ex. att de avstått från att söka vård eller att deras vård blivit uppskjuten eller digital i stället) (se tabell 1, avsnitt 2.13.1).Vi har även använt kompletterande datakällor och enkätresultat som tar hänsyn till patienters erfarenheter av vården före pandemin – undersökningar som genomfördes innan pandemin bröt ut: Nationell patientenkät (NPE) och International Health Policy survey (IHP). Dessa källor har även använts för att komplettera med kunskap på områden som relaterar till patientlagen men som vi inte undersökt i vår enkät. För ytterligare metodbeskrivning, se bilaga 7.1.
2.1.2

i har även genomfört intervjustudier
Utöver enkäter har vi intervjuat företrädare för olika patientorganisationer om deras syn på patientlagens efterlevnad. Många av dessa omfattar organisationer som företräder personer som är svåra att nå i enkätundersökningar. Utifrån intervjuerna med patientföreträdare beskriver vi i avsnitt 2.14 vad patient-lagens efterlevnad kan innebära i praktiken och vad som ses som särskilt viktigt ur deras perspektiv.
2.1.3

atientnämnderna har bidragit med kunskap
Vi har även haft kontakt med samtliga patientnämnder i Sverige för att få deras bild av hur vårdens klagomålshantering fungerar och hur de uppfattar vårdpersonalens kännedom om sina skyldigheter enligt patientlagen. Totalt 19 av 21 patientnämnder i Sverige svarade skriftligen på våra frågor, och vi resonerade om frågorna tillsammans under ett nationellt nätverksmöte för alla patientnämnder.
2.1.4

ntervjuer om professionsutbildningarnas roll
För att få en uppfattning om hur kunskap om patientlagen och dess intentioner förmedlas via professionsutbildningarna har vi intervjuat fyra program-
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
38

ansvariga och en lektor på tre läkarprogram och två sjuksköterskeprogram vid olika lärosäten (se tabell 8, bilaga 7.3). Frågorna rörde exempelvis vilken roll patientlagen har i utbildningsprogrammen och hur ämnes- och metodkunskaper om patientdelaktighet och personcentrerad vård berörs. Vi har också haft kontakt med forskargruppen GPCC Lärande och utbildning vid Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) (se tabell 10, bilaga 7.3) som driver ett forskningsprojekt om införandet av personcentrerad vård på utbildningsprogrammen för hälso-professioner (Göteborgs universitet 2021). Forskarna har i samtal med oss delgivit sina preliminära forskningsresultat och även gett råd inför våra intervjuer med lärosätena.
2.2

ÄNNEDOM OM VÅRDENS SKYLDIGHETER
Sedan de tidigare mätningarna ser vi en ökning i andelen personer som uppger att de känner till vilka skyldigheter vården enligt lag har gentemot dem. Samtidigt uppger omkring fyra av tio patienter bristande kännedom.För att få en bild av vårdpersonalens kännedom om sina skyldigheter enligt patientlagen har vi bett samtliga patientnämnder att göra uppskattningar av det. Patientnämnderna anger att vårdpersonalens kännedom varierar mellan vårdgivare, men att det förekommer brister.I frågan om vårdpersonalens kunskap visar våra intervjuer med forskare och företrädare för professionsutbildningar att utbildningarna lägger olika stor vikt vid patientlagen och personcentrering och att dessa moment skulle kunna utvecklas.
2.2.1

esultat från vår enkät pekar på ökad kännedom bland patienter
och allmänhetVår patientlagsenkät visar att en högre andel personer uppger att de känner till vilka skyldigheter vården enligt lag har gentemot dem, jämfört med våra tidigare mätningar. Patienternas kännedom är högre jämfört med allmänhetens, men kännedomen har ökat för båda (se &#x00660069;gur 2). ”Allmänheten” avser personer som inte varit i kontakt med vården under de senaste 12 månaderna vid svarstillfället (se bilaga 7.1).Av patienterna svarade 59 procent år 2020 att de ”mycket” eller ”ganska väl” kände till vårdens skyldigheter (44 procent år 2016 och 45 procent år 2014). Av allmänheten svarade 54 procent att de ”mycket eller ganska väl”
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

kände till vårdens skyldigheter (28 procent år 2016 och 31 procent år 2014). Möjligen kan ett ökat fokus på hälso- och sjukvården under pandemin ha bidragit till den ökade kännedomen under 2020. Samtidigt är det inte säkert att personer som uppger att de känner till vårdens skyldigheter faktiskt gör det.
Hur väl känner du till vilka skyldigheter enligt lag vården har gentemot dig som patient?
Ganska väl
Ganska dåligt, Inte alls
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på5-procentsnivån mellan åren
Andel (%)
020406080100
20202016
Kännedom om vårdgarantin högre än generell kännedom om vårdens skyldigheterI den senaste enkätundersökningen 2020 ställde vi även en fråga som handlar om kännedomen om vårdgarantin. Resultaten pekar på att &#x0066006C;er patienter känner till vårdgarantin jämfört med patienters mer generella kännedom om vårdens skyldigheter enligt lag. Åtta av tio patienter svarar att de helt eller delvis känner till vårdens skyldigheter att erbjuda vård inom vissa tidsgränser (se &#x00660069;gur 3).
Känner du till vårdens skyldigheter att erbjuda dig kontakt och vård inom vissa tidsgränser
Ja
Delvis
Nej
Population: Patienter, alla
Andel (%)
020406080100
2020
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkät 2020.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
40

En lag som kräver omtag
2.2.2

nligt patientnämnderna varierar vårdpersonalens kännedom
och brister kan förekomma Patientnämnderna i Sverige har fått ange hur de uppfattar vårdpersonalens kännedom om sina skyldigheter enligt patientlagen och svaren visar att det &#x00660069;nns brister (se &#x00660069;gur 4). I sina kommentarer lyfter patientnämnderna att vårdpersonalens kännedom varierar – både mellan olika områden eller bestämmelser i patientlagen men även mellan vårdpersonal i olika verksamheter. Enligt &#x0066006C;era patientnämnder känner alla i vårdpersonalen inte till sin skyldighet att informera patienter i samband med vårdskador, till exempel om möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) via patientförsäkringen hos Löf regionernas ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF). De nämner också bristande kunskap om vilka skyldigheter vårdpersonalen har att hantera klagomål.Patientnämndernas syn på vårdpersonalens kännedom om skyldigheter enligt
“Kunskap saknas om att information ska
Exempel på kommentarer från patientnämnderna:
patienternas rättigheter. Därför försöker vi på PN vara ute och informera om vår verksamhet,
Ganska dålig13
Källa: Svar från 19 av 21 patientnämnder.
Not. Två lämnade kommentar men avstod att uppskatta. Tre valde två svarsalternativ. Frågan löd: Grovt uppskattat – hur erfarenheter och kontakter med patienter/närstående/vårdgivare/vårdpersonal.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

41
2.2.3

rofessionsutbildningarna skulle kunna fokusera mer på
patientlagen och personcentrering I våra intervjuer med företrädare för läkar- och sjuksköterskeprogrammet framkommer att man löpande har utbildningsmoment som berör medicinsk juridik, men att det varierar hur detaljerat just patientlagen berörs. Ämnet personcentrerad vård förekommer på båda programmen, men utifrån intervjuerna tycks det vara mer integrerat i sjuksköterskeprogrammet på så vis att de erbjuder mer av både vetenskapliga, etiska och metod-orienterade inslag. Företrädare för båda programmen bekräftar bilden av att professionsutbildningarna har en viktig roll i att till att stärka patientlagens efterlevnad och patientens ställning i vården. Våra resultat ska dock tolkas med försiktighet på grund av det begränsade urvalet av företrädare vi har haft möjlighet att intervjua. Moment om medicinsk juridik förekommer under utbildningen men hur patientlagens berörs varierar Enligt företrädare för läkarprogrammen förekommer moment som berör medicinsk juridik under &#x0066006C;era terminer, och man berör många av de lagar som styr hälso- och sjukvården. I vilken utsträckning utbildningarna berör patientlagen mer speci&#x00660069;kt varierar mellan lärosätena, men kunskap om patientens rättigheter beskrivs som en förutsättning för att bli godkänd på programmet. Också på sjuksköterskeprogrammet förekommer inslag om sjukvårdens juridik, i synnerhet det som kan kopplas till sjuksköterskans roll. Även här &#x00660069;nns en variation i hur speci&#x00660069;kt undervisningen berör just patientlagen. På både läkar- och sjuksköterskeprogrammet beskrivs att undervisningen har fokus på den praktiska tillämpningen av lagen, exempelvis genom att studenterna tränas i att tillämpa lagen i konkreta patientfall. Företrädare för samtliga lärosäten beskriver vidare att kunskaperna (och kunskapsmålen) på området fördjupas i takt med att studenten tar sig genom utbildningen.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
42

vilket skulle kunna stärka ämnet ytterligare. Metoder för samtals- och konsultationsmetodik tycks vara det tydligaste inslaget på läkarprogrammet, men även metoder för delat beslutsfattande och stöd till egenvård nämns som exempel. Personcentrering beskrivs som en mycket framträdande del av sjuksköterskeprogrammet, både som ett etiskt förhållningssätt och som en metod som går att tillämpa i patientmötet. Studenterna får kunskap om teorier och forskning inom personcentreringsområdet och får lära sig konkreta metoder för att arbeta personcentrerat. Samtalsmetodik tycks ha en framträdande roll, men även metoder för delat beslutsfattande. Företrädare för ett av programmen beskriver att samskapande har fått en mer central roll i momenten om personcentrering, där studenterna tränas i att, tillsammans med patienter, identi&#x00660069;era patientens egna resurser för att hen ska bli mer aktiv i sin egen vård. Professionsutbildningarna är viktiga för att stärka patientens ställning och anpassa vården till pågående förändringarOmställningen till en alltmer digital vårdmiljö nämns också av företrädare för både läkar- och sjuksköterskeprogrammet. Flera lärosäten utvecklar nu undervisningsmoment där studenterna tränas i att göra bedömningar och göra patienten delaktig även i en virtuell vårdmiljö.Intervjupersonerna betonar också genomgående att professions-utbildningarna har en väldigt viktig roll i arbetet med att stärka patientlagens efterlevnad och patientens ställning i hälso- och sjukvården.

rundutbildningen är avgörande för att lägga grunden. Det
förhållningssätt som vi lär ut är det förhållningssätt som kommer att tillämpas ute i den praktiska verkligheten /…/ Vårt starkaste påverkansinstrument är att våra studenter blir goda exempel.” En företrädare lyfter också att patientlagen är relativt ny, och att även om grundutbildningarna uppdateras så når man inte de stora grupper av medarbetare som examinerades innan lagen trädde i kraft. Därför betonas vikten av kontinuerlig fortbildning och kompetensutveckling även för de som är ute i arbetslivet.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

43
2.2.4

erspektiv från pågående forskningsprojekt om hur
personcentrering adresseras i professionsutbildningarna Forskargruppen GPCC Lärande och utbildning har granskat de fyra största professionsutbildningarna inom hälso- och sjukvård (arbetsterapeut-, fysioterapeut-, läkar- och sjuksköterskeprogrammen) när det gäller innehåll som rör personcentrering i de styrande dokumenten, så som nationella utbildningsplaner, lokala utbildningsplaner och kursplaner. Resultaten visar att de fyra nationella utbildningsprogrammen innehåller fragment av personcentrerad vård, men det fanns ingen systematisk fördelning av utbildningsmoment om personcentrering mellan programmen och inom dem. Totalt identi&#x00660069;erades 21 olika termer som är kopplade till personcentrering, och begreppet personcentrerad vård var tydligast förekommande i sjuksköterskeprogrammet och mindre tydligt i läkarprogrammet. För att fördjupa förståelsen och kunskapen om innehållet i de styrande dokumenten har forskargruppen också intervjuat ett 20-tal programansvariga vid de fyra utbildningsprogrammen och analysarbete pågår. Utifrån sina studier konstaterar forskarna att det inte &#x00660069;nns något nationellt lärandemål som reglerar innehållet av personcentrering. De konstaterar vidare att det bör &#x00660069;nnas ett nationellt lärandemål som ställer krav på de nationella programmen, om det är önskvärt att med full kraft ställa om svensk hälso- och sjukvård till personcentrerad nära vård.
2.3

TILLGÄNGLIGHET
I patientlagens andra kapitel anges att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig (2
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
44

Samtidigt ser vi inga större förändringar i befolkningens syn på att de har tillgång till den vård som de behöver.
2.3.1

nga större skillnader i möjligheten att få kontakt eller träffa
vårdpersonalVår patientlagsenkät visar inga skillnader mellan 2016 och 2020 när det gäller upplevelsen av att det varit lätt att komma i kontakt med hälso- och sjukvården, eller att få trä&#x00660066;a vårdpersonal vid behov (cirka 85 procent svarade positivt ”alltid eller ibland”). Men jämfört med 2014 pekar resultaten på en viss försämring.År 2020 var det dock en mindre andel som tyckte att det var lätt att ta sig till vårdinrättningen, jämfört med 2016; 2020 svarade 88 procent alltid eller ibland, vilket innebär en minskning på cirka 7 procentenheter, se &#x00660069;gur 5. Sannolikt har pandemin gjort det svårare att ta sig till vården, till exempel på grund av risk för smitta och sämre möjligheter att åka kommunalt.
Andel (%)

020406080100
020406080100
020406080100
Alltid
Ibland
Sällan, Aldrig
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på
2020201620202020
I vilken utsträckning har du under de senaste 12 månaderna upplevt:
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkäter 2014, 2016 och 2020.
Resultaten från vår patientlagsenkät kan jämföras med svar på liknande frågor från NPE riktad till patienter i primärvården. För 2015, 2017 och 2019 ser vi marginella skillnader mellan åren. Omkring 75 procent av patienterna
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

var nöjda med sätten att kontakta hälso- eller vårdcentralen, och omkring 90 procent ansåg att det var enkelt att ta sig till verksamheten (se bilaga 7.1.4).
2.3.2

inskad andel som fått vård inom vårdgarantins gränser
I vår patientlagsenkät har vi undersökt patienters erfarenheter av om vården ges inom vårdgarantins gränser. Vårdgarantin anger hur länge man som längst ska behöva vänta på att få kontakt med vården och på att få den vård som man behöver.
Vårdgarantin
garantin inom primärvården av en bedömningsgaranti. Tidsgränser nationella vårdgarantin*:1. kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
46

tre av fyra patienter svarade ”ibland eller alltid”. Sedan 2019 har denna besöksgaranti ersatts av en bedömningsgaranti i primärvården. Det var också cirka tre av fyra som svarade att de ”ibland eller alltid” fått en medicinsk bedömning i primärvården inom tre dagar. Den frågan ställdes enbart i mätningen 2020 med anledning av att den nationella vårdgarantin justerats.Dessa frågor kan relateras till resultat från NPE riktad till patienter i primärvården. Där ställs frågan ”Fick du besöka verksamheten inom rimlig tid?”. År 2019 svarade 77 procent av patienterna positivt (se bilaga 7.1.4).
Kontakt (via t.ex. telefon eller genom besök) med vårdcentralen/hälsocentralen samma Andel (%)
020406080100
En medicinsk bedömning av läkare eller Andel (%)
020406080100
Alltid
Ibland
Sällan, Aldrig
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på
202020162020Erbjudande om att besöka läkare på vårdcentralen/hälsocentralen inomAndel (%)
020406080100
20202016
Erbjudande om att besöka denspecialiserade vården inom högstAndel (%)
020406080100
20202016
Erbjudande om beslutad behandling,t.ex. operation, inom högst 90 dagar?Andel (%)
020406080100
20202016
Tänk på all vård du fått de senaste 12 månaderna. I vilken mån fick du då:
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkäter 2014, 2016, 2020.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

I vår patientlagsenkät ställde vi även frågan om patienter blivit erbjudna vård i en annan region på grund av att deras hemregion inte kunnat uppfylla garantierna om vård inom en viss tid (d.v.s. vårdgarantin). År 2020 svarade 14 procent att de hade blivit erbjudna det och 8 procent att de hade tackat ja. Frågan och svarsalternativen justerades något mellan mätningarna så det är svårt att göra exakta jämförelser men det tycks vara en ökad andel patienter som anger att de har fått det erbjudandet jämfört med mätningarna 2014 och 2016.Mätningar av vårdgarantin visar att måluppfyllelsen inom specialiserad vård har försämrats I detta avsnitt redovisar vi övergripande uppgifter om måluppfyllelsen för den nationella vårdgarantin baserat på uppgifter från väntetidsdatabasen vid SKR. Det är den enda nationellt tillgängliga källa som &#x00660069;nns på området. Uppgifterna ska dock tolkas med försiktighet eftersom databasen har brister i både täckningsgrad (hur stor andel av den avsedda populationen som &#x00660069;nns i registret) och generell tillförlitlighet. Dessutom saknas analyser av täckningsgrad och eventuellt bortfall (Vård- och omsorgsanalys 2021b). Uppgifterna kan ses som ett komplement till svaren i vår patientlagsenkät.Mätningarna visar att den bristande måluppfyllelsen inte är ett nytt fenomen. När det gäller telefontillgängligheten till primärvården har måluppfyllelsen legat stabilt på omkring 90 procent för de mätningar som genomfördes 2009–2020. För den medicinska bedömningen inom tre dagar har måluppfyllelsen också legat relativt stabilt runt 80 procent per månad från januari 2019 då mätningarna startade och fram till och med december 2020. Mätningarna inom specialistvården visar (i likhet med resultaten från vår patientlagsenkät) att måluppfyllelsen är lägst när det gäller att få en operation eller åtgärd inom 90 dagar (SKR 2021e).För den specialiserade vården framkommer även en tydlig säsongs-variation där måluppfyllelsen minskar påtagligt under sommarmånaderna, när det gäller både första besök och operation eller åtgärd. Ändå är inte patienternas behov av vård säsongsberoende. Det är också tydligt att covid-19-pandemin inneburit en kraftigt försämrad måluppfyllelse av vårdgarantin inom den specialiserade vården 2020 jämfört med tidigare år (IVO 2021b).
2.3.3

elativt oförändrad upplevelse av tillgång till vården
En mer allmän aspekt av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet är om befolkningen upplever att de har tillgång till den vård som de behöver.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
48

Resultat från befolkningsundersökningen Hälso- och sjukvårdsbarometern visar att en majoritet upplever att de i allmänhet har tillgång till den vård som de behöver, och nivån har varit relativt stabil sedan 2016 (se &#x00660069;gur 7).Under 2020 ökade dock andelen något, från 84 procent år 2019 till 88 procent år 2020. Resultatet kan tyckas oväntat eftersom vården på olika sätt har begränsats under pandemin, med bland annat inställda planerade operationer (Vård- och omsorgsanalys 2021b, SKR 2020a). Men troligtvis speglar det att pandemin också har påverkat befolkningens förväntningar, och att bedömningen av ”vård jag behöver” har anpassats till den rådande situationen.Resultaten från Hälso- och sjukvårdsbarometern ligger relativt nära liknande uppgifter från SCB:s årliga telefonintervjuundersökningar av befolkningens levnadsförhållanden. I dem uppger ungefär en av tio att de har behövt men inte fått vård – ett resultat som låg på samma nivå 2017–2019 (Vård- och omsorgsanalys 2021d).
84 %84 %81 %84 %88 %
Andel (%)
02040
100
20202019201820172016
2.3.4

åg tillgänglighet i en internationell jämförelse
Sett ur ett internationellt perspektiv är tillgängligheten i svensk hälso- och sjukvård relativt låg, främst när det gäller väntetider.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

Jämfört med andra OECD-länder rapporterar den svenska befolkningen längst väntetid till vård som inte ges på akutmottagningar på sjukhus. Sverige är också det land där lägst andel uppger att det är lätt att få vård på kvällar och helger. Enbart en av fyra svenskar svarar att det är mycket eller ganska lätt att få vård på kvällar och helger, på annat sätt än på akutsjukhus. Jämfört med 2016 har andelen som uppger det minskat med tre procentenheter.Däremot pekar andra resultat på att tillgången till vård är god. Det är fortfarande få svenskar som har avstått från vård på grund av kostnader – jämfört med de andra länderna i undersökningen ligger Sverige ungefär i mitten när det gäller att avstå vård på grund av kostnader. Till exempel svarar cirka 5 procent i Sverige att de avstått från att besöka läkare, avstått från behandling eller avstått från att hämta ut medicin på grund av kostnader. Sedan IHP-undersökningen 2016 har andelen dock ökat med en till två procentenheter för
dessa frågor (Vård- och omsorgsanalys 2021e).

2.4

INFORMATION
Patientlagens tredje kapitel anger vilken information vårdgivaren är skyldig att lämna till
patienterna (3 kap. 1 och 2 §§). Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Informationen ska såvitt möjligt ges till närstående i de fall informationen inte kan lämnas till patienten själv (3 kap. 4 §). Mottagarens önskan om att avstå från information ska respekteras (3 kap. 6
2.4.1

rfarenheten av att få information är i stort oförändrad
Frågorna i vår patientlagsenkät som rör information gäller om patienter upplever att de har fått tillräckligt med information eller information vid rätt tillfälle, om informationen har varit lätt att förstå eller om de som gett informationen har varit noga med att man ska förstå informationen. Ytterligare två frågor handlar om att vid behov få tillgång till skriftlig
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
50

information och om närstående fått informationen ifall patienten själv inte kunnat ta emot den. År 2020 svarade omkring 85–90 procent positivt på dessa frågor, med undantag för frågan om information till närstående där andelen var lägre (73 procent), se &#x00660069;gur 8.Vi ser relativt små skillnader jämfört med resultaten 2014 och 2016, i andelen positiva svarsalternativ. En något högre andel anger att de fått skriftlig information och en högre andel svarar att närstående fått information. En något lägre andel anser att informationen varit lätt att förstå.I NPE riktad till patienter i primärvården ställs frågan ”Fick du möjlighet att ställa de frågor du önskade?”. År 2019 gav 83 procent av patienterna ett positivt svar på den frågan, i linje med resultat på frågor som rör information i vår undersökning (se bilaga 7.1.4).
Att du har fått tillräckligt med information?
020406080100
Att den information som du har fått har varit
Alltid
Ibland
Sällan, Aldrig
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på 5-procentsnivån mellan åren
Att du har fått information vid rätt tillfälle?
020406080100
Att de som informerat dig har varit noga med
020406080100
20202016Andel (%)
020406080100
Att du har fått tillgång till skriftlig information
020406080100
Att dina närstående har fått information om
020406080100
202020162020
I din kontakt med vården under de senaste 12 månaderna, hur ofta anser du:
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkäter 2014, 2016, 2020.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

51
2.5

SAMTYCKE
Patientlagens fjärde kapitel anger bland annat att patientens självbestämmande och
Alltid
Ibland
Sällan, Aldrig
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på5-procentsnivån mellan åren
Andel (%)
020406080100
20202016
I dina kontakter med vården under de senaste 12 månaderna,
hur ofta upplevde du:
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkäter 2014, 2016, 2020.
2.6

DELAKTIGHET
Patientlagens femte kapitel anger att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas
och genomföras i samråd med patienten (5 kap. 1 §). Vidare ska en patients medverkan utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar, genom att hen själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder (5 kap. 2 §). Patientens närstående ska också kunna
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
52

patientens behov och önskemål eller att man får stöd till egenvård – jämfört med delaktighet i vårdmötet, såsom att få information och att vara delaktig i besluten om sin vård.
2.6.1

elaktigheten i vården är relativt oförändrad över tid
Resultaten från vår patientlagsenkät visar att andelen som upplever att de har varit delaktiga i besluten om hur deras vård utformats och genomförts var ungefär densamma 2020 som 2014 och 2016: omkring 86 procent. Det gäller även delaktighet för närstående; omkring 73 procent uppger att närstående alltid eller ibland får möjlighet att vara delaktiga. Däremot ser vi en fortsatt försämring i patienters erfarenheter av att deras delaktighet i vården efterfrågas och välkomnas. Bara drygt hälften instämmer i det påståendet. Se &#x00660069;gur 10.Ett gott bemötande främjar delaktighet, och de &#x0066006C;esta patienterna instämmer fortsatt i att de blivit bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. Samtidigt ser vi en viss försämring även i den frågan: 93 procent höll med om det påståendet 2020 jämfört med 96 procent i tidigare mätningar.
utformades och genomfördes?
I dina kontakter med vården under de senaste 12 månaderna, hur ofta upplevde du:
I dina kontakter med vården under de senaste 12 månaderna, i vilken mån instämmer
Andel (%)
020406080100
Alltid
Ibland
Sällan, Aldrig
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på
HeltI stor utsträckning
Delvis, Inte alls
Population: Patienter, alla
20202016
Andel (%)
020406080100
2020
020406080100
(forts.)
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

(forts.)
utformades och genomfördes?
I dina kontakter med vården under de senaste 12 månaderna, hur ofta upplevde du:
I dina kontakter med vården under de senaste 12 månaderna, i vilken mån instämmer
Andel (%)
020406080100
Sällan, Aldrig
Population: Patienter, alla
Helt
I stor utsträckning
Delvis, Inte alls
Population: Patienter, alla
Statistiskt signifikant skillnad på
20202016Andel (%)
020406080100
020406080100
20202016
I NPE riktad till patienter i primärvården ställs frågan ”Gjorde behandlaren dig delaktig i besluten om din vård/behandling?”. För undersökningarna 2015, 2017 och 2019 ser vi marginella skillnader mellan åren – omkring 80 procent av patienterna gav ett positivt svar. År 2019 var det 77 procent av patienterna som svarade positivt på frågan om de är så delaktiga i besluten om sin vård eller behandling som de vill vara (se bilaga 7.1.4).
2.6.2

Sämre erfarenheter i frågor om delaktighet som handlar om
personcentreringI patientlagsenkäten 2020 ställde vi även frågor om i vilken mån människor känner sig trygga med att få den hjälp som de behöver och om vården är anpassad till deras behov och önskemål, samt om stöd till egenvård. Andelen positiva svar är lägre jämfört med andra frågor om delaktighet – såsom att vara delaktig i besluten om hur vården utformas och genomförs.Omkring sju av tio personer (72 procent) instämde helt eller i stor utsträckning i att de känt sig trygga i att få den hjälp som de behöver. Relativt få (6 procent) instämde inte alls i det påståendet. I påståendet ”vården var anpassad till mina behov och önskemål” var det 69 procent som instämde helt eller i stor utsträckning. Svaren pekar också på att vården ännu i låg grad ger stöd till egenvård – enbart 59 procent instämde helt eller i stor utsträckning i det (se &#x00660069;gur 11). Dessa resultat kan jämföras med resultat från NPE riktad till patienter i primärvården. Där svarade cirka 70 procent av patienterna ja på frågan ”Diskuterade du och behandlaren vad du själv kan göra för att förbättra din hälsa?”, år 2015, 2017 och 2019. En annan fråga löd ”Tog behandlaren hänsyn
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
54

till dina egna erfarenheter av din sjukdom/ditt hälsotillstånd?”, och på den svarade 80 procent positivt 2015 jämfört med 76 procent 2017 och 2019 (se bilaga 7.1.4). Patienters syn på trygghet, personcentrering och egenvård 2020.
I dina kontakter med vården under de senaste 12 månaderna,
i vilken mån instämmer du i följande påståenden:Andel (%)
020406080100
Jag har känt mig trygg i att
Helt
I stor utsträckning
Delvis, Inte alls
Population: Patienter, alla
2020
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkät 2020.
2.6.3

elaktigheten relativt låg i en internationell jämförelse men vi ser
också ljusglimtarI 2020 års internationella IHP-undersökning till befolkningen svarade åtta av tio svenskar (79 procent) att deras ordinarie läkare eller vårdpersonal alltid eller oftast involverar dem så mycket som de önskar i beslut om sin vård och behandling. Det är ett lågt resultat jämfört med de andra OECD-länderna som ingår i undersökningen, där andelen är 74–93 procent (Sverige hamnar näst sist).Delaktigheten ser däremot bättre ut för personer som har varit inlagda på sjukhus. Totalt 92 procent av svenskarna svarade att de var så delaktiga som de önskade i besluten om deras vård och behandling den senaste gången de var inlagda på sjukhus, vilket är en ökning med sju procentenheter sedan 2016. I IHP-undersökningen &#x00660069;nns också frågor till personer som har åtminstone en kronisk sjukdom som de får behandling för, och även här ser vi en förbättring i delaktighet. I 2020 års undersökning svarade 57 procent att vårdpersonalen som de trä&#x00660066;at för sin kroniska sjukdom någon gång under det senaste året har tagit upp huvudsakliga mål eller prioriteringar för behandlingen. Andelen har ökat med 19 procentenheter sedan 2016 och ligger nu i nivå med andra OECD-länder.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

Resultatet är sämre för frågor om stöd till egenvård, precis som i resultaten från vår patientlagsenkät. I 2020 års undersökning svarade endast 20 procent av patienterna att de fått en skriftlig plan för att själva ta hand om sin ohälsa. Andelen har minskat med tre procentenheter sedan 2016 och Sverige har ett lägre resultat än genomsnittet för länderna som ingår i undersökningen (Vård- och omsorgsanalys 2021e).
2.7

AST VÅRDKONTAKT OCH INDIVIDUELL PLANERING
ska tillgodoses, samt att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt
2.7.1

ånga saknar en fast kontakt
I vår patientlagenkät 2020 svarade 39 procent av patienterna att de har en fast läkarkontakt på sin vård- eller hälsocentral och 9 procent att de har en annan fast vårdkontakt där, se &#x00660069;gur 12.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
56

Totalt 14 procent uppgav att de har en annan fast vårdkontakt någonstans i vården (vid sin vård- eller hälsocentral eller någon annanstans i vården). Sammantaget uppgav närmare hälften av patienterna att de har en fast läkar- eller annan fast vårdkontakt någonstans i vården, varav en del har &#x0066006C;era fasta kontakter.
02040
100
Ja
Nej
Andel (%)
Har du en fast läkar-
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

vårdcentralen. Resultatet har viktats för ålder och kön. Det var liknande resultat 2017 (45,2 procent). Men 2015 var andelen 48 procent, vilket tyder på en viss minskning (Vård- och omsorgsanlys 2021a). I vår patientlags-enkätundersökning 2020 svarade 43 procent positivt på en motsvarande fråga, vilket är relativt likt resultaten från NPE. NPE riktas även till vårdnadshavare för personer 0–14 år. Här ligger andelen positiva svar på en lägre nivå än för patienter 15 år och äldre som själva svarar på enkäten. År 2019 svarade omkring 35 procent av vårdnadshavarna positivt på frågan ”Får barnet trä&#x00660066;a samma läkare vid sina besök på hälso-/vårdcentralen?” (se bilaga 7.1.4). Den lägre kontinuiteten till läkare vid vårdcentraler för barn förklaras troligen delvis av att barn med kroniska sjukdomar snarare har en fast kontakt på sin barnklinik på sjukhus än på sin vårdcentral. I den internationella IHP-undersökningen riktad till befolkningen 2020 svarade 35 procent i Sverige att de har en ordinarie läkare eller sjuksköterska på en vårdcentral som de vanligtvis går till för sin vård. Det är ett lågt resultat jämfört med övriga OECD-länder i undersökningen, där andelen är 80–98 procent. Betydligt &#x0066006C;er, 80 procent, uppgav att de har en ordinarie mottagning som de vanligtvis går till. Det är i stället relativt högt jämfört med andra länder, men andelen svenskar som uppger att de har en ordinarie mottagning har minskat med 8 procentenheter sedan mätningen 2016 (Vård- och omsorgsanalys 2021e).Vanligare att personer med större vårdbehov har en fast kontakt, men också geografiska skillnaderAndelen med fast kontakt skiljer sig åt både geogra&#x00660069;skt, och mellan olika grupper. Enligt patientlagsenkäten 2020 är andelen patienter med en fast läkarkontakt vid sin vårdcentral störst i storstadskommuner (46 procent), medan den är minst i landsbygdskommuner och avlägset belägna täta kommuner (30–33 procent). Kommuntyperna utgår från Tillväxtanalys indelning i sex olika kommuntyper (Tillväxtanalys 2014). Att fast läkar-kontakt är vanligare i storstadskommuner än i mindre kommuner stämmer också med resultat från tidigare undersökningar (se t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2020b). Både fast läkarkontakt och annan fast vårdkontakt är vanligare bland personer som uppger sig ha ett dåligt hälsotillstånd och bland dem som har en eller &#x0066006C;era sjukdomar. Förekomsten av fast läkarkontakt är också högre bland personer med hög ålder. Tidigare undersökningar har visat samma mönster (se t.ex. SLF 2019 och Vård- och omsorgsanalys 2020b och 2021b).
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
58

Många som inte har en fast kontakt har behov av detAv de som saknar en fast läkarkontakt, eller inte vet om de har en, svarade 38 procent i enkäten att de skulle behöva en sådan. 18 procent var tveksamma och 44 procent ansåg att det inte behövdes. Motsvarande följdfråga ställdes till de som svarade att de inte har en annan fast vårdkontakt i vården, eller att de inte vet. Här svarade 29 procent att de har behov av en sådan kontakt, 18 procent att de är tveksamma och 54 procent att behovet inte fanns.Flera andra undersökningar pekar också på att många personer saknar en fast kontakt vid sin vårdcentral även om de ser ett behov av det. Enligt en tidigare undersökning tycker till exempel drygt åtta av tio att det är viktigt att få trä&#x00660066;a samma person vid varje vårdbesök när de besöker en vårdcentral, men bara hälften så många anser att de faktiskt får göra det (Vård- och omsorgsanalys 2020b).Majoriteten har inte fått information om möjligheten att få en fast kontaktEn majoritet av patienterna har inte heller fått information om möjligheten att få en fast kontakt i sina kontakter med vården. Totalt 40 procent svarade att de har fått information om möjligheten att få en fast läkarkontakt (43 procent har inte fått information och 17 procent är tveksamma). När det gäller fast vårdkontakt har 25 procent fått information (55 procent har inte fått information och cirka 20 procent är tveksamma).
2.7.2

örbättringar i informationskontinuitet och individuella planer,
men inte i samordningen generellt När det gäller samordning innehöll enkäten följande fråga: ”I vilken grad anser du att samordningen av dina kontakter med vården sker på ett ändamålsenligt sätt?” Totalt 62 procent av patienterna svarade att samordningen är ändamålsenlig i hög eller i mycket hög grad, se &#x00660069;gur 13. Det är en viss försämring jämfört med tidigare mätningar.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

Patienternas syn på samordningen av sina kontakter.
I vilken grad anser du att samordningen av dina kontakter med vården sker på ett
I hög grad
I låg grad, Inte alls
Population: Patienter, alla
samordning av mina kontakter,
Andel (%)
020406080100
20202016
I NPE riktad till patienter i primärvården ställs frågan ”Anser du att behandlaren på mottagningen samordnade dina kontakter med vården i den utsträckning du behöver?” År 2019 svarade 67 procent av patienterna positivt. En annan fråga lyder ”Var behandlaren insatt i dina tidigare kontakter med vården?”, och på den gav 66 procent ett positivt svar (se bilaga 7.1.4).Den internationella IHP-undersökningen till befolkningen 2020 visar, i likhet med tidigare IHP-undersökningar, att patienter upplever en bristande informationskontinuitet mellan specialist- och primärvård. Samtidigt ser vi tecken på att informations&#x0066006C;ödena mellan verksamheterna har förbättrats. I Sverige har 19 procent varit med om att läkaren i specialistvården saknat tillgång till grundläggande medicinsk information eller provresultat från personens vårdcentral eller ordinarie läkare. Vidare har 30 procent varit med om att deras ordinarie läkare saknat information och inte varit uppdaterad om den vård som personen tidigare fått från läkare i specialistvården, vilket är högst andel av alla OECD-länder i jämförelsen. För båda dessa frågor ser vi samtidigt en viss förbättring jämfört med resultaten från 2016 (andelen som varit med om att information saknas har minskat med 2–3 procentenheter). För informationsdelningen i samband med utskrivning från sjukhus ser vi en tydligare förbättring. Totalt 79 procent tyckte att läkaren eller personalen på den ordinarie vårdcentralen verkade vara informerad om vården som personen fått på sjukhus. Sveriges resultat har här förbättrats med 12 procentenheter sedan 2016. Det är troligt att ökningen går att koppla till den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, där en del handlar om att säkerställa informationsdelningen mellan vårdgivare (Vård- och omsorgsanalys 2021e).
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
60

Betydligt fler som fått en individuell plan till hjälp och för dem är samordningen mer ändamålsenligAv dem som behövt insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst har 67 procent en individuell plan, enligt vår patientlagsenkät. Det är en ökning med 30 procentenheter jämfört med tidigare år. Se &#x00660069;gur 14.I enkäten 2020 &#x00660069;ck personerna med en individuell plan ange om de tycker att den har varit till hjälp för dem. En absolut majoritet (cirka 95 procent) ansåg att den helt eller delvis har varit till hjälp. Vi ser också att personer med en individuell plan i betydligt högre grad tycker att samordningen är ändamålsenlig, jämfört med de som inte har en individuell plan. Individuella planer för personer med behov av insatser från era aktörer.
ansvara för de olika insatserna?
I vilken grad anser du att samordningen av dina kontakter med vården sker på
Tycker du att din individuella plan har varit till
020406080100
202020162020Har en individuell plan
Ja
Delvis
Nej
Personer som haft behov av insatserfrån både hälso- och sjukvården och Exkluderade:
Ja
Personer som har haft behov av insatser Statistiskt signifikant skillnad på5-procentsnivån mellan åren
Nej
Personer som haft behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänstenStatistiskt signifikant skillnad på 5-procentsnivån mellan åren
I hög grad
020406080100
020406080100
2020
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkäter 2014, 2016 och 2020.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

61
2.8

AL AV BEHANDLINGSALTERNATIV
2.8.1

ngen större förändring i frågan om att ha diskuterat
behandlingsalternativI IHP-undersökningen ställs ett urval av frågor till personer som har åtminstone en kronisk sjukdom som de får behandling för. Bland annat får patienterna besvara frågan om vårdpersonal har diskuterat olika behandlingsalternativ och eventuella biverkningar med dem, vilket speglar erfarenheterna av patientlagens sjunde kapitel. I undersökningen 2020 svarade drygt 46 procent att personalen har diskuterat behandlingsalternativ med dem. Det är ett lägre resultat jämfört med övriga OECD-länder som deltar i undersökningen – men resultatet har ändå förbättrats med två procentenheter sedan 2016.

2.9

Y MEDICINSK BEDÖMNING
Enligt patientlagens åttonde kapitel ska en patient som har en livshotande eller särskilt
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
62

En lag som kräver omtag
för vårdpersonal att erbjuda det. Men skyldigheten att erbjuda en ny bedömning nns
2.9.1

Fler tycks blivit erbjudna en ny medicinsk bedömning
Resultaten från vår patientlagsenkät visar att omkring 15 procent av patienterna svarar att de ”någon gång” har blivit erbjudna en ny medicinsk bedömning, varav cirka 6 procent av dessa tackat nej. En av tio personer svarar att de inte har blivit erbjudna det trots allvarlig sjukdom och att de själva ville ha en sådan (se &#x00660069;gur 15). Detta pekar på att skyldigheten att erbjuda en ny medicinsk bedömning är förknippad med gråzoner. Vi har inte fördjupat oss i frågan men tolkningsutrymmet i lagen öppnar upp för att olika sjukhus och kliniker kan ha olika syn på när och hur de ska erbjuda patienter en sådan.Frågan har ändrats jämfört med våra tidigare undersökningar (Vård-och omsorgsanalys 2017b), så vi kan inte göra direkta jämförelser men övergripande verkar det vara en högre andel patienter som anger att de någon gång har erbjudits en ny medicinsk bedömning jämfört med tidigare år.
Har du någon gång blivit erbjudenen ny medicinsk bedömning?
Ja, jag blev erbjuden och tackade ja
Ja, jag blev erbjuden men avböjde
Nej, trots att jag hade en allvarligsjukdom och själv ville ha det
Nej, jag har inte haft någon allvarlig
Population: Patienter, alla
Andel (%)2020
020406080100
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

Med vår senaste enkätundersökning har vi inte undersökt om patienten har en livshotande eller allvarlig sjukdom eller skada, utan istället brutit ned analyserna på självskattad hälsa. Då ser vi att patienter som skattar sin hälsa som dålig i betydligt högre grad har blivit erbjudna en ny medicinsk bedömning jämfört med personer som skattar sin hälsa som bra.
2.10

AL AV UTFÖRARE
Se kapitel 3.

2.11

PERSONUPPGIFTER
Kapitel 10 i patientlagen berör behandling av personuppgifter och utfärdande av intyg.
Ganska stort förtroende
Population: Patienter, alla
Andel (%)
020406080100
2020
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkät 2020.

Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
64

En lag som kräver omtag
2.12

YNPUNKTER, KLAGOMÅL OCH PATIENTSÄKERHET
med anledning av att hälso- och sjukvården ck ett nytt klagomålshanteringssystem. Den 1 januari 2018 ändrades lagstiftningen om hur patienter och närstående kan
2.12.1

nkätsvar från patienter pekar på fortsatta brister men även
tecken på förbättringarÅr 2020 svarade 26 procent av patienterna att de framfört synpunkter eller klagomål på hälso- och sjukvården, antingen för sin egen eller för någon
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

närståendes räkning (se &#x00660069;gur 17). Frågan har ändrats sedan våra tidigare undersökningar så vi kan inte göra direkta jämförelser över tid. Men det tycks vara &#x0066006C;er som valde att framföra klagomål 2020. 2014 och 2016 svarade 25 respektive 27 procent att de velat lämna synpunkter eller klagomål på vården, samtidigt som endast omkring 60 procent av dem som då &#x00660069;ck följdfrågan svarade att de faktiskt hade framfört något till vården. I patientlagsenkäten 2020 &#x00660069;ck de som inte framfört klagomål en följdfråga om anledningen till att de inte gjort det. De allra &#x0066006C;esta (73 procent) svarade att de inte hade några klagomål eller synpunkter att framföra. I övrigt var den vanligaste anledningen ”Jag hade inte orken trots att jag egentligen ville framföra klagomål” (12 procent). En mindre andel av de som inte framfört klagomål svarade ”Jag var orolig för att min vård skulle påverkas negativt om jag klagade” (6 procent), ”Jag visste inte hur jag skulle göra för att framföra klagomål” (5 procent), eller ”annat” (3 procent).Patienter som har framfört klagomål eller synpunkter och deras syn på vårdens
Har du under de senaste 12 månaderna framfört några klagomål eller synpunkter på
Ja, för egen räkning
Ja, för närstående
Nej
Population: Patienter, alla
Andel (%)
020406080100
2020
Är du nöjd med den hjälp du fick hos den organisation som du vände dig till?
Helt nöjd
Delvis nöjd
Delvis missnöjd, Helt missnöjd
Population: Patienter som lämnat klagomål för egen eller närståendes
Andel (%)
020406080100
2020
Not. Cirka 2 procent av patienterna uppgav att de framfört klagomål för både sin egen och närståendes räkning men de redovisas enbart i ”för egen räkning” i övre guren.Omkring sex av tio känner sig nöjda med hjälpen de fåttAv de som framfört klagomål är ungefär sex av tio personer helt eller delvis nöjda med hjälpen de fått av organisationen som de vände sig till med sitt klagomål (se &#x00660069;gur 17).
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
66

I de tidigare patientlagsenkäterna ställdes motsvarande följdfråga för vardera organisationen som patienterna hade vänt sig till. Tidsjämförelser ska därför tolkas med försiktighet, men 2016 och 2014 var cirka 50 procent delvis eller helt nöjda, jämfört med 60 procent 2020. Nöjdheten tycks alltså ha ökat.
2.12.2

atientrepresentanter vi pratat med ser brister med
klagomålshanteringen I våra intervjuer (se avsnitt 2.14) beskriver patientföreträdare ett antal brister med det nuvarande klagomålshanteringssystemet, bland annat de begränsade möjligheterna att få klagomål prövade av en oberoende instans såsom IVO. För många patienter kan det vara svårt att framföra klagomål direkt till vårdgivaren, eftersom de upplever att de står i beroendeställning och befarar att klagomål kan påverka den egna vården negativt. En del pekar också på att det &#x00660069;nns en generell brist på ansvarsutkrävande i vården, till exempel när skyldigheter enligt patientlagen inte efterlevs. I intervjuerna poängteras också att vården på ett mer systematiskt sätt behöver tillvarata erfarenheter från patienter och närstående för att förbättra vården, till exempel i det kontinuerliga förbättringsarbetet.
2.12.3

ärdomar från IVO:s tillsyn av vårdgivares klagomålshantering
IVO har sedan det nya klagomålssystemet infördes granskat ett urval av klagomål som man fått in, vilka i sin tur lämnats vidare till vårdgivarna, som numera har första linjens ansvar för att svara på klagomål från patienter. Granskningen visar att det &#x00660069;nns stora skillnader i hur patienter och vårdgivare upplever kommunikationen kring klagomål. Många patienter (45 procent) upplever att de inte blivit kontaktade av sin vårdgivare, trots att vårdgivarna i 80 procent av fallen uppger att de kontaktat patienten. Liknande skillnader &#x00660069;nns också när det gäller ifall patienten fått en bra förklaring till händelsen, där långt &#x0066006C;er vårdgivare än patienter tycker att de lämnat en förklaring.De &#x0066006C;esta vårdgivare anser att de har bra rutiner för klagomål men många ser ändå att det &#x00660069;nns förbättringsområden, till exempel att de kan bli snabbare i sin handläggning. Vårdgivarna uppger också att de kan bli bättre och mer systematiska i att involvera patienter i sitt patientsäkerhetsarbete. IVO konstaterar även utifrån sin analys att få patienter känner till patientnämndernas arbete och möjligheten för patienter att få stöd i sina kontakter med vården (IVO 2019).
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

67
2.12.4

atientnämndernas syn på klagomålshanteringssystemet
När vi frågar patientnämnderna i Sverige om deras erfarenheter av klagomålshanteringssystemet framkommer både styrkor och svagheter (se &#x00660069;gur 18). Många är positiva till att klagomålshanteringen har blivit mer strukturerad och att det nya systemet har stärkt patientnämndernas dialog och samverkan med personer som vill framföra klagomål och med vårdgivare. Flera ser även positivt på att de nu har i uppdrag att analysera klagomålen och på att slutsatserna av dessa analyser ska tas tillvara i vårdens utveckling (se 3 och 6 §§ lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården).Samtidigt ser patientnämnderna fortfarande &#x0066006C;era brister med klagomålshanteringssystemet, bland annat att patienter inte vet vart de kan vända sig med sina klagomål. Enligt patientnämnderna är en förklaring att det från början inte kommunicerades tydligt att även patientnämnderna (utöver vårdgivarna) kan fungera som en första kontaktinstans för patienter som vill framföra klagomål. Patientnämnderna lyfter också vissa brister i hur verksamheterna uppfyller sina skyldigheter i enlighet med klagomålshanteringssystemet, till exempel att många vårdgivare dröjer för länge med att svara patienterna på deras klagomål, och att patientnämnderna, när de är involverade, ofta behöver skicka &#x0066006C;era påminnelser. Senast en arbetsdag efter det att patienten framfört ett klagomål bör vårdgivaren meddela att klagomålet har tagits emot och ge besked om när man planerar att svara. Svaret bör lämnas inom fyra veckor (prop. 2016/17:122).En annan brist är att det är svårt att få en sammantagen bild av vad klagomålen handlar om, eftersom det i dagsläget inte dokumenteras på ett enhetligt sätt av vårdgivare och eftersom det saknas regionala och nationella sammanställningar. Detta minskar möjligheten till lärande.Liknande problem framkommer i en utredning om klagomålssystemet i Region Skåne. Där konstateras att systemet är fragmenterat och behöver utvecklas för att klagomålen ska kunna bidra till ett lärande och systematiskt förbättringsarbete på organisations- och systemnivå (Ramberg m.&#x0066006C;. 2020).
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
68

Exempel på styrkor och svagheter som lyfts av patientnämnder.
och riktlinjer.
Otydlig information för verksamheterna.Svårt att få den övergripande
Exempel på kommentarer från patientnämnderna:

ynen på klagomål behöver förändras inom vården, från något
negativt till något positivt som kan leda till utveckling.”

n kvarstående problematik är att vi långt ifrån alltid får svar på
klagomål från vårdgivarna i rätt tid. Ibland kan jag därför sakna möjligheten att besluta om vite.”

i ser också att vårdgivarna blir bättre på att svara eftersom vi alltid
ger dem feedback på kvalitén i yttrandena.”

aknas också tydlig organisation kring att lyfta klagomål och göra
analyser för att möjliggöra förbättringsarbete utifrån patienters och närståendes erfarenheter och klagomål, så som t.ex. den nya nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården 2020-2024 lyfter fram.”

ositivt är att Patientnämnden och vården arbetar i samma avvikelse-
system samt har samma kategorisering.”

et fanns goda intentioner med den nya klagomålslagen men tyvärr
blev informationen till allmänheten och vårdgivarna bristfällig och tom felaktig.”

et saknas i dag samlad statistik på hur många klagomål som inkommer
totalt sett; till patientnämnden, regionens vård, den kommunala vården och de privata utförarna. Inte heller nns det någon enhetlig kategorisering av klagomål som lämnas till vårdgivare, vilket gör det omöjligt att sammanställa rättvisande statistik eller att göra analyser på övergripande organisations- och systemnivå.”
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

69
2.13

RFARENHETERNA AV VÅRDEN VARIERAR MELLAN OLIKA
GRUPPERResultat från olika befolknings- och patientenkäter visar att erfarenheterna av vården ofta skiljer sig åt mellan olika grupper. I vårt uppdrag från regeringen framkommer att vi ska uppmärksamma eventuella skillnader mellan olika grupper i befolkningen i våra analyser. I det här avsnittet sammanfattar vi personers erfarenheter av olika kvalitetsaspekter i vården relaterat till patientlagen, utifrån deras demogra&#x00660069;ska, socioekonomiska och hälsomässiga bakgrund (se tabell 1). De resultat vi redovisar bygger på analyser där varje bakgrundsfaktor är kontrollerad gentemot alla andra bakgrundsfaktorer som ingår i analyserna. Det innebär till exempel att en eventuell e&#x00660066;ekt av ålder inte ska fånga naturligt bakomliggande skillnader i hälsa som &#x00660069;nns mellan åldersgrupper.Kvalitetsaspekterna som ingått i de jämförande analyserna rör centrala områden i patientlagen såsom tillgänglighet, delaktighet, information och samordning.
2.13.1

aktorer som påverkar om olika grupper har goda eller dåliga
erfarenheter av vårdenUtifrån resultaten i vår patientlagsenkät 2020 har vi undersökt samband och skillnader i erfarenheter mellan olika grupper. De områden vi studerat (beroende variabler) rör synen på tillgänglighet, delaktighet och personcentrering samt information. Här utgår vi från olika index som består av &#x0066006C;era frågor per område. Ytterligare ett område är om patienterna uppfattar samordningen som ändamålsenlig. Vi undersöker om patienternas erfarenheter skiljer sig åt utifrån deras ålder, kön, utbildningsförhållanden, boendeort (kommuntyp) och självskattade hälsa. Vi undersöker också om det &#x00660069;nns skillnader utifrån utländsk eller svensk bakgrund, samt om en person har långvarig sjukdom eller inte. Vi har inte närmare studerat orsaken till skillnaderna i erfarenheter som vi ser. Däremot tar vi reda på om det skiljer sig åt beroende på om personerna har en fast kontakt i vården, samt om de svarat att deras vård påverkats av pandemin eller inte. Det är viktigt att påpeka att våra analyser baseras på samband och inte orsakssamband. Det kan &#x00660069;nnas andra inverkande faktorer som vi inte känner till eller har möjlighet att kontrollera för. Ett exempel kan vara skillnader i förväntningar – att en grupp tenderar att vara mer nöjd överlag på grund av lägre förväntningar.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
70

Personer med dålig hälsa har genomgående sämre erfarenheter Personer med bra självskattad hälsa har genomgående bättre erfarenheter av vården, jämfört med personer som skattar sin hälsa som dålig. Det sambandet ser vi för alla studerade områden – tillgänglighet, delaktighet och personcentrering, information och samordning. Personer med långvariga sjukdomar har sämre erfarenheter än de utan långvarig sjukdom, och det förhållandet blir ännu tydligare för personer med &#x0066006C;era långvariga sjukdomar. Exempelvis är det färre personer med långvariga sjukdomar som anser att vården hjälpt dem med egenvård och att hantera sin egen hälsa jämfört med andra. Av dem med &#x0066006C;era långvariga sjukdomar menar cirka 50 procent att det stämmer helt eller i stor utsträckning, jämfört med cirka 60 procent bland personer med en långvarig sjukdom och omkring 65 procent av dem utan någon långvarig sjukdom. När det gäller tillgänglighet har personer med &#x0066006C;era långvariga sjukdomar sämre erfarenheter kopplat till väntetider i primärvården, men i övrigt ser vi inga signi&#x00660069;kanta skillnader i upplevd tillgänglighet beroende på förekomsten av långvarig sjukdom.Äldre personer har bättre erfarenheter än yngreÄldre personer har bättre erfarenheter av vården jämfört med yngre i fråga om tillgänglighet, delaktighet och personcentrering samt information. Undantaget är att personer som är 30–49 år upplever en lägre delaktighet i vården jämfört med gruppen 16–29 år. Personer i den äldsta åldersgruppen (65 år och äldre) upplever även en bättre samordning av sina kontakter med vården jämfört med yngre personer.Personer med utländsk bakgrund har sämre erfarenheterPersoner med utländsk bakgrund har genomgående sämre erfarenheter än personer med svensk bakgrund när det gäller tillgänglighet, delaktighet och personcentrering samt information. För frågan om samordning ser vi ingen signi&#x00660069;kant skillnad. Vissa signifikanta samband för kön, utbildning och boendeortResultaten är inte lika entydiga för skillnader utifrån kön, utbildning och boendeort (kommuntyp). Män upplever en högre delaktighet och personcentrering samt i högre grad att samordningen fungerar, men är mindre nöjda med informationen från vården jämfört med kvinnor. För tillgänglighet ser vi inga signi&#x00660069;kanta skillnader mellan könen.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

Personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning är mer nöjda med informationen än de med enbart grundskoleutbildning, vilket möjligen kan förklaras av att de har lättare för att ta till sig information. Men personer med eftergymnasial utbildning upplever en sämre samordning av vården än personer med enbart grundskoleutbildning. I övrigt är skillnaderna utifrån utbildningsnivå inte signi&#x00660069;kanta.Boendeort (olika kommuntyper) har ibland en signi&#x00660069;kant påverkan. Det tydligaste resultatet ser vi för personer som bor i en storstadskommun. De har sämre erfarenheter av tillgängligheten och samordningen än de som bor i mindre kommuner. Personer med fast kontakt har genomgående mer positiva erfarenheter av vårdenUtöver skillnader som kan förklaras av individfaktorer ser vi att personer med en fast kontakt i vården har mer positiva erfarenheter än övriga. Det sambandet är tydligast för personer som har en fast läkarkontakt vid sin vård- eller hälsocentral. Vi vet också att andelen med fast kontakt skiljer sig åt både geogra&#x00660069;skt och mellan olika grupper (se avsnitt 2.7.1).Tidigare studier har visat att sambandet mellan att trä&#x00660066;a samma personer i vården och att ha goda erfarenheter av vårdmötet var starkare för patienter med vissa kända vårdbehov (långvariga sjukdomar eller hälsotillstånd) jämfört med övriga patienter (Vård- och omsorgsanalys 2018b).I vår patientlagsenkät ser vi att andelen patienter som saknar en fast kontakt, men som anser sig ha behov av det, är betydligt högre bland de som har ett dåligt självskattat hälsotillstånd eller en långvarig sjukdom, jämfört med övriga patienter (Vård- och omsorgsanalys 2021d). Vi har analyserat interaktioner och ser då att de med sämre självskattad hälsa tycks gynnas mer av att ha en fast läkarkontakt än de med en god hälsa vad gäller upplevelsen av att bli informerad av vården. För övriga inriktningsmål &#x00660069;nner vi dock inga samband. En analys av interaktioner innebär att man undersöker samband mellan olika förklaringsvariabler, i vårt fall för att se om e&#x00660066;ekten av fast kontakt är starkare för personer med sämre hälsa.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
72

Tabell 1.
1
2
3
4
5
KönReferens: kvinnaMan
+
_
+
Utbildning Gymnasium
+
Eftergymnasial
+
_
Ålder 16–29 år
_
_
+
_
50–64 år
+
+
+
65+ år
+
+
+
+
Bakgrund
_
_
_
_
Självskattad hälsa Bra
+
+
+
+
+
Långvarig sjukdom Ja, en
_
_
_
Ja, era
_
_
_
_
Landsbygdskommuner
+
_
_
_
i primärvård
+
+
+
+
+
Fast annan Ja
+
+
_
+
Vården påverkats Ja
_
_
_
_
_
Signikant positivt samband, p Signikant negativt samband, p
+
_
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

73
Ändamålsenlig samordning
av kontakter*
Tabell 1.
(forts.)
•

Att det har varit lätt att komma i kontakt med hälso- och sjukvården?
•

Att det har varit lätt att ta sig till vårdinrättningen?
•

Att det har varit lätt att få träffa vårdpersonal när du har behövt det?
•

Kontakt (via t.ex. telefon eller genom besök) med vårdcentralen/hälsocentralen samma dag?
•

En medicinsk bedömning av läkare eller annan personal på vårdcentralen/hälsocentralen inom högst tre dagar?
•

Erbjudande om att besöka läkare på vårdcentralen/hälsocentralen inom högst sju dagar?
•

Min delaktighet i vården efterfrågades och välkomnades.
•

Jag har känt mig trygg i att jag får den hjälp jag behöver.
•

Vården var anpassad till mina behov och önskemål.
•

Vården hjälpte mig att själv hantera/förbättra min egen hälsa, t.ex. genom stöd till egenvård.Information (index av sex frågor)Att du har fått tillräckligt med information?
•

Att du har fått information vid rätt tillfälle?
•

Att den information som du har fått har varit lätt att förstå (t.ex. att språk och detaljnivå passade dig)?
•

Att de som informerat dig har varit noga med att du ska förstå innehållet och betydelsen av informationen?
•

Att du har fått tillgång till skriftlig information när du har behövt eller bett om detta?
•

Att dina närstående har fått information om du inte har kunnat ta emot den själv?
•

Anser du att samordningen av dina kontakter med vården sker på ett ändamålsenligt sätt?
5
4
3
2
1
2.13.2

Sambanden bekräftas även av andra undersökningar
Flera av de skillnader som vi ser mellan olika grupper bekräftas i andra undersökningar. Ett exempel är skillnaderna i erfarenheter av tillgänglighet, delaktighet, samordning och information som framkommer i IHP-undersökningarna 2016 och 2020.Vår senaste analys av 2020 års IHP-resultat visar att personer över 65 år generellt har mer positiva erfarenheter av vården jämfört med yngre personer. Erfarenheterna är i stället sämre bland personer med sämre hälsa, oavsett om det handlar om självskattad hälsa, en kronisk sjukdom eller psykisk ohälsa, jämfört med personer vars hälsa är bättre i dessa avseenden. En övergripande slutsats är även att personer med en ordinarie läkare eller sjuksköterska som de vanligtvis går till för sin vård genomgående uppvisar bättre erfarenheter av vården jämfört med dem som endast har en ordinarie mottagning.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
74

Andra resultat som bekräftar det vi ser är till exempel att kvinnor samt personer med eftergymnasial utbildning i lägre grad upplever att de får hjälp med att samordna sin vård. När det gäller utbildningsnivå framkom däremot tydligare än i vår analys att personer med eftergymnasial utbildning på &#x0066006C;era andra områden har bättre erfarenheter av vården, jämfört med övriga (Vård- och omsorgsanalys 2021e). I våra analyser av IHP-undersökningen 2016 var de mest tydliga resultaten att äldre samt patienter med bättre självskattad hälsa uppfattar vårdens kvalitet som bättre än andra, och att patienter med en fast kontakt i vården har bättre erfarenheter. Andra resultat var bland annat att män upplever sig som mer delaktiga än kvinnor och att utrikes födda upplever vårdens kvalitet som något sämre jämfört med inrikes födda. Till skillnad från vår analys framkom att det var mindre vanligt att utrikesfödda personer svarat att de fått hjälp med att samordna sin vård. I vår nuvarande analys har vi dock undersökt skillnader utifrån ”utländsk bakgrund” de&#x00660069;nierat som att båda föräldrarna är födda i ett annat land än Sverige (Vård- och omsorgsanalys 2018b).Även andra undersökningar styrker resultaten i vår analysDeskriptiva resultatjämförelser från hälso- och sjukvårdsbarometern visar bland annat att personer med dålig självskattad hälsa i betydligt lägre utsträckning anser att de har tillgång till den vård som de behöver. Det gäller också för personer födda utanför Europa jämfört med personer som är födda i Sverige. SCB:s undersökningar av befolkningens levnadsförhållanden pekar på liknande resultat: Bland personer med utländsk bakgrund och personer med långvariga sjukdomar uppger en högre andel att de ”har behövt men inte fått vård”, jämfört med personer med svensk bakgrund och personer utan långvarig sjukdom (Vård- och omsorgsanalys 2021d).
2.14

NTERVJUSTUDIER MED PATIENTFÖRETRÄDARE
Att leva upp till patientlagen är inte något som kan göras på ett och samma sätt för alla patienter. För en del patientgrupper kan det dessutom &#x00660069;nnas speci&#x00660069;ka utmaningar att ta hänsyn till, eftersom de utifrån sin sjukdomsbild och individuella förutsättningar kan vara särskilt utsatta eller ha svårt att utöva in&#x0066006C;ytande över sin vård.Vi vill beskriva vad patientlagens efterlevnad kan innebära i praktiken och vad som ses som särskilt viktigt ur patientens perspektiv, och därför har vi gjort tre intervjustudier med fokus på patientgrupper som kan betraktas som särskilt utsatta. Ett exempel är patienter med en psykisk
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

sjukdom eller kognitiva nedsättningar som kan ha begränsad förmåga att uttrycka sina behov och sin vilja. Ett annat är barn eftersom de står i stark beroendeställning till sina föräldrar. I de &#x0066006C;esta fall är det inte problematiskt, men det kan innebära utmaningar för deras möjligheter att göra sig hörda. Patientlagen gäller patienter i alla åldrar, men anger särskilt att i de fall sjukvård ges till barn skall barnets bästa beaktas och att barnets inställning till vården ska klarläggas (1 kap. 8 § och 4 kap. 3 §). Barns rättigheter har ytterligare förstärkts genom att Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter blev svensk lag 2020 (lag (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter).Intervjustudierna motiveras också av att dessa grupper kan vara svåra att nå i de enkätundersökningar som utgör en stor del av vår uppföljning av patientlagens efterlevnad som helhet.Vi har pratat med ett antal företrädare för en rad patientorganisationer för att belysa vad patientlagen innebär i praktiken för följande patientgrupper:
•

Äldre patienter med nedsatt funktion eller kognitiv förmåga: Demensförbundet (1), Alzheimer Sverige (1) och Stroke Riksförbundet (1)
•

Patienter med psykisk sjukdom i behov av psykiatrisk vård: Schizofreniförbundet (1), Riksförbundet Balans (2) och Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (NSPH) (1). Vi har även fått skriftliga medskick från Schizofreniförbundets Erfarenhetsråd.
•

Barn och unga med långvarig eller kronisk sjukdom: Unga Allergiker (1), Unga Reumatiker (1), Diabetesförbundets Föräldraråd (1), Ung Cancer (1) och Barncancerfonden (2). Vi har även intervjuat två närstående till barn med cancersjukdom.Sammantaget har vi genomfört 14 intervjuer med totalt 15 personer. I bilaga 7.2 beskriver vi närmare metod och urval för intervjustudierna.I avsnitt 2.14.1 har vi utifrån samtliga intervjuer sammanfattat centrala förbättringsområden som utgår ifrån patientlagens efterlevnad och som förenar de olika patientgrupperna. Därefter sammanfattar vi i avsnitt 2.14.2–2.14.4 de olika patientgruppernas syn på viktiga aspekter av patientlagens efterlevnad enligt företrädarna.
2.14.1

tt antal förbättringsområden återkommer i intervjuerna
Det &#x00660069;nns en rad observationer och förslag till förbättringar som är gemensamma och förenar de olika patientgrupperna.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
76

Vården måste utgå ännu mer från patienternas behov och viljaPatientföreträdarna betonar genomgående att patientens in&#x0066006C;ytande över sin egen vård behöver öka och att vården i större utsträckning bör utformas utifrån patientens upplevelse och behov. Detta är det mest framträdande förbättringsområdet enligt intervjuundersökningen. Att föra sin talan kan vara svårt – vissa patienter är mer utsatta än andraMånga patienter har svårt att föra sin talan, på grund av sin sjukdomsbild och sina individuella förutsättningar. Det ställer krav på att vården har konkreta arbetssätt som säkerställer patienters delaktighet och in&#x0066006C;ytande, även när patienten har svårare att hävda sina behov. Närstående är en underutnyttjad tillgång i vårdenBåde patienter och närstående anser att närstående är en mycket under-utnyttjad resurs i hälso- och sjukvården och att vårdens företrädare behöver involvera dem mer i sitt arbete.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

brister i samverkan mellan vården och andra samhällsaktörer såsom skola och arbetsförmedling.
2.14.2

ldre patienter med nedsatt funktion eller kognitiv förmåga
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
78

En lag som kräver omtag

bland upplever jag att patienterna och deras behov ses som en
belastning och då blir samtycket något att gömma sig bakom”Stort behov av bättre information och personlig kontakt I samtliga intervjuer betonas att det &#x00660069;nns ett stort behov av bättre information till patienter och närstående. Det handlar delvis om tidpunkten för information, där det &#x00660069;nns stora behov av uppföljande samtal med vården efter att patienten exempelvis fått en demensdiagnos eller genomlevt en stroke. Dessutom behövs dialog, så att information följs av ett samtal där patienten får möjlighet att resonera kring sjukdomens konsekvenser och behandlingsalternativ. Patientorganisationerna märker också att många frågor rör behovet av omsorg, men vårdpersonal ser det inte alltid som sin roll att bemöta dem. Det delade huvudmannaskapet mellan kommun och region upplevs överlag som svårt att förstå och överblicka, vilket skapar mycket frustration hos både patienter och närstående.

äkaren har 10 min på sig att ta hand om sin patient, de hinner inte
prata om vilka möjligheter som nns till omsorgsstöd. Och de vet ju inte heller hur det fungerar, de har inte den kunskapen, det är ett annat system.”När det gäller möjligheten att komma i kontakt med vården beskriver patientföreträdarna hur viktigt det är att enkelt få personlig kontakt när man behöver råd och stöd. Många av de digitala lösningar som införts, exempelvis automatiska telefonväxlar och inloggning via dator och Bank ID, är svåra att hantera för många patienter, särskilt för personer med nedsatt kognitiv förmåga. Patientföreträdarna lyfter särskilt fram vikten av att nå fram till personer som känner till patienten och hens situation. Samordningen behöver bli bättre – för patienter och närståendes skullAvslutningsvis lyfts behovet av bättre samordning av vård- och omsorgsinsatser. Samordningen mellan slutenvården och öppenvården upplevs många gånger som otillräcklig av patienter som genomlevt en stroke, vilket skapar osäkerhet för patienten om vem som tar över ansvaret efter utskrivning. Bristen på samverkan mellan kommun och region blir också tydlig för patienter med omsorgsbehov, eftersom det saknas en naturlig ingång till den kommunala omsorgen för patienter som inledningsvis bara
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

har kontakt med sjukvården. Det leder till att många väntar med att ta kontakt med kommunen tills läget är mycket allvarligt, vilket kan innebära stora problem om insatserna fördröjs.
2.14.3

atienter med psykisk sjukdom i behov av psykiatrisk vård
Vården måste ge patienten mer inflytande över sin vård och behandlingEtt av de mest framträdande intrycken från våra intervjuer med patientföreträdare är att patienter med psykisk sjukdom måste få större in&#x0066006C;ytande över sin egen vård. Synen på denna patientgrupp har förbättrats med tiden, men intervjupersonerna beskriver att vårdens inställning fortfarande präglas av en uppfattning om att psykiatriska patienter inte själva kan fatta beslut om sin vård. Många patienter upplever att vårdpersonalen pratar över huvudet på dem och förklarar vad som skulle passa dem bäst, istället för att ställa frågor och ta in patientens egen berättelse. Många patienter vill exempelvis ha större in&#x0066006C;ytande över sin läkemedelsbehandling och själva kunna påverka tillgången till slutenvårdsinsatser, bland annat genom självvald inläggning. Att beakta individens egna önskemål beskrivs som särskilt viktigt i de fall där patienter vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, vilket många upplever som ett stort intrång i deras självbestämmande. Att uttrycka egen vilja kan vara svårt – därför behövs tydliga metoderPatientföreträdarna beskriver att det behövs mer kunskap och spridning av evidensbaserade metoder som bidrar till ökad delaktighet för patienten. Personer med psykisk sjukdom kan ha tillstånd som gör det svårt för dem att själv föra sin talan. Exempelvis kan patienter med ångest- och depressionstillstånd må så dåligt att de inte kan formulera vad de vill, vilket ställer krav på att personalen är lyhörd och har tid att lyssna. Då kan det underlätta att ha strukturerade arbetssätt för att involvera patienten.

en det räcker inte med att det nns en god vilja att göra patienterna
delaktiga, man måste också ha ett sätt att jobba, metoder och verktyg, som gör att det verkligen blir en ökad delaktighet för patienten”
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
80

En lag som kräver omtag

nhöriga är vårdens bästa vän, inget annat”
Patienter kan sakna sjukdomsinsikt och erbjuds inte den vård som behövsKravet på samtycke beskrivs som ett dilemma för patienter med en allvarlig psykiatrisk sjukdomsbild, eftersom det kan ligga i sjukdomens natur att patienten inte tycker sig behöva någon vård. Närstående kan därför få svårt att mobilisera vård- och omsorgsinsatser, framförallt i de fall där tvångsåtgärder ännu inte är aktuellt, trots att behoven är tydliga och patienten med stor sannolikhet kommer att försämras i sin sjukdom. För allvarligt sjuka patienter handlar det alltså inte bara om rätten att tacka nej till vård, utan även om att få tillgång till den bästa vården och att kravet på samtycke aldrig får användas som en ursäkt för att inte agera.

n mamma har träffande beskrivit det som att hennes son i alla
avseenden ses som sjuk – förutom då han tackar nej till vård”.Fast läkarkontakt är grundläggande för en bra behandling I samtliga intervjuer betonas hur viktigt det är för patienter att trä&#x00660066;a samma personer i sina kontakter med vården. En fast kontakt är en förutsättning för att läkaren ska lära känna patientens många gånger komplexa sjukdomshistoria och därmed hitta rätt i behandlingen. Långvariga relationer är också grundläggande för en förtroendefull relation, och en läkare som känner sin patient har förmågan att uppfatta subtila förändringar i patientens mående, vilket möjliggör tidiga åtgärder.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

od psykiatrisk vård är väldigt mycket en förtroendefråga. Många
patienter har varit med om väldigt svåra saker. Man klarar inte att berätta sin historia om och om igen för olika personer.” Stora behov av ökad tillgång till psykiatrisk specialistkompetens Behovet av sjukvård kan variera mycket och snabbt för patienter med psykisk sjukdom, vilket ställer krav på att vården är följsam och kan förebygga ett allvarligt förlopp. Det är dock svårt att få trä&#x00660066;a läkare med specialistkompetens inom öppenvården och tillgången till slutenvårdsplatser beskrivs som eftersatt.
2.14.4

arn och unga med långvarig eller kronisk somatisk sjukdom
Barn bör ses som kompetenta individer och få stort inflytande Patientföreträdare för barn och unga betonar att barn, oavsett ålder, bör ses som kompetenta individer och att man i vårdmötet bör utgå ännu mer från vad som är viktigt för barnet. Många barn är osäkra på vad vården förväntar sig av dem och anpassar sina berättelser till vad de tror att personalen tycker är viktigt, snarare än till sina egna behov. Enligt intervjupersonerna låter barn ibland bli att berätta saker, dels för att vissa ämnen är känsliga men också för att ”skydda” sina föräldrar från information om att de mår dåligt. Att möta samma personer i sina kontakter med vården beskrivs som en viktig faktor för att barnets förtroende ska växa fram över tid. Det framhålls också som viktigt att låta barnet påverka så mycket av behandlingen som det bara går, exempelvis att barnet får styra när och hur behandlingar ska genomföras eller att man väljer den insulinpump som barnet tycker känns bäst.

ånga barn blir väldigt illamående av sina mediciner, då kanske
man kan lösa det så att man tar sprutan så att illamåendet kommer på en lördag så det inte behöver märkas i skolan?”

ven om du är två år gammal så kanske du kan hjälpa till och hålla
plåstret när du ska byta en infart, eller vara med och hålla i provröret när du ska ta blodprov.”
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
82

Föräldrarnas roll är grundläggande men stärk också barns självständighetAtt barnets föräldrar deltar är på många sätt en förutsättning för stora delar av barn- och ungdomssjukvården. Samtidigt som föräldrarnas närvaro skapar trygghet belyser &#x0066006C;era intervjupersoner att det &#x00660069;nns en risk att föräldrarna tar över både diskussioner och beslut, på bekostnad av barnets vilja. Vårdens företrädare behöver därför vara lyhörda för barnets behov av att ha sina föräldrar närvarande och anpassa kontakten därefter. Det påverkas naturligtvis också av sjukdomens karaktär och allvarlighetsgrad. Vårdpersonal bör så ofta som det är möjligt vända sig direkt till barnet med frågor och det kan också vara bra att låta barnet i förväg tänka igenom vilka frågor som hen vill ta upp under besöket. I samtalen som rör föräldrarnas roll betonas också att vården behöver fånga upp och tillgodose föräldrarnas eget behov av stöd, vilket ofta är stort.

är vi kom till sjukhuset och upp på avdelningen första gången var
det fullt fokus på min son, det var så att de knappt hälsade på oss (skrattar). De satte direkt igång att prata med honom, de frågade honom hur han mådde och visade honom runt. Det var otroligt att se”.
Patientlagens efterlevnad ur patienternas perspektiv
En lag som kräver omtag

Möjligheten att läsa journalen på nätet och digitala dokumentationsverktyg såsom Min Vårdplan (på 1177.se) beskrivs kunna underlätta mycket, särskilt om personalen utformar anteckningarna så att de blir till hjälp för barnet. Många ungdomar saknar information och samtal om känsliga ämnen i sina kontakter med vården, enligt intervjupersonerna, till exempel hur deras sjukdom påverkar sexualiteten och hur de ska förhålla sig till alkohol.I tonåren uppstår ett glapp då varken barn eller föräldrar har tillgång till den elektroniska journalen Barnets behov av integritet har väglett vissa av de bestämmelser som rör journaltillgången. Föräldrarnas tillgång till barnets elektroniska journal (via 1177.se) begränsas kraftigt från det att barnet fyller 13 år, samtidigt som barnet själv får tillgång till den först vid 16 års ålder. Det innebär i praktiken att det uppstår ett glapp medan barnet är 13-15 år, då varken barn eller föräldrar har tillgång till den elektroniska journalen. Patientföreträdare beskriver att detta minskar både barns och föräldrars möjligheter att få information och sköta kontakterna med vården. Många ungdomar med nedsatt funktion eller allvarliga sjukdomssymptom behöver hjälp av föräldrarna med att hantera medicinering, tidsbokning och annan administration, men de rådande bestämmelserna gör det svårt.
En lag som kräver omtag

Fördjupning om individens möjlighet att välja vårdgivareI det här kapitlet beskriver vi den fördjupning som vi gjort om patientens möjligheter att välja utförare (vårdgivare), vilka beskrivs i patientlagens kapitel 9. Detta är våra huvudsakliga slutsatser:
•

I praktiken &#x00660069;nns &#x0066006C;era olika valfrihetssystem, och förutsättningarna för att välja skiljer sig åt mellan verksamhetsområden och regioner.
•

Patienter är generellt positiva till möjligheten att välja vårdgivare.
•

I praktiken nyttjas möjligheten att välja i högre utsträckning av yngre och socioekonomiskt starka grupper.
•

Närhet till vård är den bakomliggande faktor som i högst utsträckning förklarar hur patienten väljer (särskilt inom primärvård).
•

Möjligheten att välja vårdgivare har inte märkbart påverkat de fysiska patient&#x0066006C;ödena mellan regionerna. Förekomsten av digital utomlänsvård har dock ökat markant.
•

Kunskapen om valfrihetens konsekvenser är bristfällig enligt forskning, men även våra intervjuer visar att regionerna behöver mer kunskap.
•

Vi ser vissa positiva e&#x00660066;ekter av valfrihetssystem när det gäller tillgänglighet och i vissa fall kvalitet, i mätningar av patientnöjdhet och hälsoutfall.
•

Det &#x00660069;nns en risk att bristfälligt reglerade valfrihetssystem har en negativ inverkan på jämlikheten och principen vård efter behov, eftersom den ökade tillgängligheten främst tycks gynna vissa grupper såsom yngre och socioekonomiskt starka grupper med relativt lättare hälsoproblem.
88

En lag som kräver omtag
3.1

Å HÄR STUDERAR VI MÖJLIGHETEN ATT VÄLJA VÅRDGIVARE
Vår fördjupning gäller individens möjlighet att välja vårdgivare och är avgränsad till o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård i Sverige. Fördjupningen innehåller &#x0066006C;era delar, vilka belyser olika aspekter av valfrihet med utgångspunkt i en rad olika empiriska underlag:
•

En beskrivning av de praktiska förutsättningarna för patientens valfrihet (analys av be&#x00660069;ntlig litteratur).
•

Perspektiv på patientens inställning till valfrihet och orsakerna bakom patienters val (patientlagsenkät, intervjuer och litteraturstudie).
•

Analys av utomlänsvårdens utveckling (&#x0066006C;ödesanalyser av registerdata från Socialstyrelsen och SKR).
•

Perspektiv på vilka konsekvenser individens möjlighet att välja vårdgivare inom o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård har fått för hälso- och sjukvården i stort (litteraturstudie, intervjuer och analys av kompletterande litteratur).
3.1.1

etod och genomförande
Patienter har olika möjligheter att välja och valfrihet kan gälla inom en region, mellan regioner och mellan olika länder. Vår fördjupning är avgränsad till de val som gäller utförare av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård enligt patientlagens nionde kapitel. Vi har alltså inte studerat patienters möjligheter att välja vård utomlands eller den valfrihet som &#x00660069;nns genom privat &#x00660069;nansierad vård.Indirekt skulle patientlagen kunna leda till att &#x0066006C;er utnyttjar vård utomlands, eftersom informationsplikten på detta område också delvis har utökats (3 kap. patientlagen). Men vi har inte studerat det närmare. Patienter kan också ha möjlighet till val genom privat &#x00660069;nansiering och vi ser bland annat att allt &#x0066006C;er personer har en privat sjukvårdsförsäkring i Sverige (Vård- och omsorgsanalys 2020c). Vi belyser dock inte den valfriheten eftersom patientlagens nionde kapitel inte omfattar privat &#x00660069;nansierad vård.Vi har utgått från en rad olika underlagFördjupningen av individens möjlighet att välja vårdgivare utgår ifrån en rad olika empiriska underlag vilka presenteras nedan. I den datainsamling som utgörs av enkäter till patienter och intervjuer med patientföreträdare har vi undersökt val av vårdgivare i bred bemärkelse, det vill säga inom både primärvård och öppen specialiserad vård. Detta gäller även för vår analys av valfrihetens praktiska förutsättningar och den
En lag som kräver omtag

litteraturstudie som vi låtit genomföra. I vissa delar har vi valt att fokusera på valfrihet i den öppna specialiserade vården, framförallt när det gäller intervjuerna med regions- och professionsföreträdare. Anledningen är att utbudet och organiseringen av den varierar mer mellan regioner, och att konsekvenserna av valfrihet är mindre undersökt i specialiserad vård än i primärvården. Även i våra &#x0066006C;ödesanalyser gällande utomlänsvårdens utveckling har vi haft ett större fokus på den öppna specialiserade vården. Vi har dock genomfört vissa analyser av utomlänsvårdens utveckling i primärvården, där vi även belyser digital utomlänsvård (i primärvården). Vår analys begränsas dock av att det saknas nationellt heltäckande och tillgänglig data för primärvården.I fördjupningen om valfrihet har vi använt följande datakällor (se hänvisningar för en mer utförlig metodbeskrivning):
•

Be&#x00660069;ntlig litteratur på området
•

Enkät till patienter (se avsnitt 2.1.1)
•

Intervjuer med patientföreträdare (se avsnitt 2.1.2)
•

Data från Socialstyrelsens patientregister (se avsnitt 3.4.1)
•

Data från SKR om besök i primärvården (se avsnitt 3.4.3)
•

Statistik från SKR om digital utomlänsvård (se avsnitt 3.4.4)
•

En litteraturstudie av forskning på området (se avsnitt 3.5.2)
•

Intervjuer med regions- och professionsföreträdare (se avsnitt 3.5.4)
3.2

RAKTIKEN FINNS FLERA OLIKA VALFRIHETSSYSTEM
Enligt kapitel 9 i patientlagen ska en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso-
90

vårdgivarna följer patientens val (Smith m.&#x0066006C;. 2012). Givet att vårdgivarna får en minskad ekonomisk ersättning om de blir bortvalda så innebär det i teorin att vårdgivarna anstränger sig mer för att förstå patienters behov och för att tillmötesgå deras preferenser (Winblad m.&#x0066006C;. 2012). Att öka patienters in&#x0066006C;ytande genom valfrihet, och därmed konkurrensen mellan vårdgivare (om patienterna), kan dock innebära en risk om vårdgivare blir alltför angelägna om att göra patienter ”nöjda”, till exempel genom att tillgodose önskemål om läkemedelsförskrivning som inte är medicinskt motiverad, eller tillgodose önskemål om vårdpersonalens etnicitet trots att det strider mot svensk diskrimineringslagstiftning (Se t.ex. Läkartidningen 2021). För att motverka sådana risker är det viktigt med både tydliga riktlinjer och uppföljning.Det kan låta enkelt att alla patienter har möjlighet att välja vårdgivare, men individens valfrihet kompliceras i praktiken av &#x0066006C;era faktorer. Regioner har valt olika sätt att organisera och styra vården, vilket innebär att utbudet av vårdgivare skiljer sig åt. Därutöver kan väntetiderna hos olika vårdgivare variera, och remisskraven är inte desamma i alla regioner. Regionerna har också genom patientlagen fått delvis andra förutsättningar för att organisera och planera vården, eftersom vårdgivare som är etablerade i en region på ett tydligare sätt kan erbjuda vård till patienter från hela landet.
3.2.1

almöjligheterna påverkas av hur regionerna väljer att
organisera sitt utbud av privata och offentliga vårdgivarePatientlagens skrivelser om möjligheten att välja vårdgivare är viktiga att särskilja från det regelverk som möjliggör för privata vårdgivare att bli leverantörer av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård, såsom genom lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Vård som organiseras enligt LOV kallas i dagligt tal för vårdval. Det innebär att alla vårdgivare som uppfyller regionens krav har rätt att skriva avtal och få ersättning från regionen när de utför vård enligt avtalet. Sedan 2010 är vårdval obligatoriskt för regionerna när det gäller primärvård, men valfritt när det gäller öppen specialiserad vård. Möjligheten att välja vårdgivare som anges av patientlagen är således densamma för alla patienter, men förekomsten av vårdval som ett sätt att organisera vården på kan variera mellan regionerna. Etableringsfrihet för vårdgivare genom vårdval kan öka utbudet av vårdgivare, men det &#x00660069;nns &#x0066006C;era andra sätt för regionerna att organisera vårdutbudet så att patienterna har möjlighet att välja. För det första
En lag som kräver omtag

driver regionerna verksamheter i egen regi. För det andra kan regionerna upphandla speci&#x00660069;ka vårdtjänster från privata vårdgivare i enlighet med lagen (2016:1145) om o&#x00660066;entlig upphandling (LOU). Jämfört med LOV, ger LOU en större möjlighet för regionerna att styra etableringen av privata vårdgivare. Värt att notera är att regionerna vid tillämpning av både LOV och LOU också kan påverka förutsättningarna för vårdgivarnas etablering och vårdutbud genom de avtalade villkor som avgör den ekonomiska ersättningen. Ersättningsmodeller styr också ersättningen till vårdgivare som drivs av regionerna. För en genomgång av tillämpningar och e&#x00660066;ekter av ersättningsmodeller i svensk kontext se Lindgren (2014) och (2019).Utbudet av vårdgivare kompletteras också av att privatpraktiserande läkare och fysioterapeuter kan vara anslutna till den så kallade nationella taxan och därigenom erbjuda sina tjänster i enlighet med lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652 ) om ersättning för fysioterapi. I praktiken &#x00660069;nns det dock relativt få anslutna aktörer och möjligheten till nya anslutningar är stängd sedan 1995. Sammanfattningsvis påverkas valfrihetssystemen av många olika faktorer och utbudet av både privata och o&#x00660066;entliga vårdgivare som patienten har att välja mellan varierar mellan verksamhetsområden och regioner.Följande avsnitt (3.2.2–3.2.4) ger en bild av hur valfriheten inom både primärvård och öppen specialiserad vård har utvecklats över tid, och beskriver de faktorer och regionala skillnader som i praktiken påverkar patienters valfrihet. Figur 19 ger en illustrativ bild över valfrihetssystemen i den o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierade vården i Sverige.
92

En lag som kräver omtagFigur 19.
Val av vårdgivare
Val av vårdgivare
Vårdval i primärvården
Du kan både lista dig Digitala utomlänsbesök hos vårdgivare som har
Har tidigare varit möjligt Vårdval i specialiserad vård är inte obligatorisk Du behöver förhålla dig till din hemregions
Har tidigare varit möjligt Du behöver förhålla dig till remissregler i din
Öppen
Möjligt genom riksavtal
Möjligt genom riksavtal
Primärvård
Tillgänglig information
”Vårdgarantipatienter” (behöver ej stå för sina
Utomlänsvård genom Om rätt kompetens och Om vårdgarantin inte kan uppfyllas i hemregionen
3.2.2

alfrihet i primärvården
Valfriheten i primärvården har växt fram under lång tidI och med patientlagen 2015 tydliggjordes möjligheten att välja vårdgivare i primärvården, inte bara i den egna regionen utan också i hela landet. Utvecklingen mot en ökad valfrihet inom den egna regionen hade dock pågått sedan vårdval (enligt LOV) blev obligatoriskt i primärvården 2010. Möjligheten att få vård i andra regioner vid tillfälliga och omedelbara behov hade också sedan länge gällt enligt hälso- och sjukvårdslagen (8 kap 3 § HSL).
En lag som kräver omtag

93
94

En lag som kräver omtag
etablerat fysiska vårdcentraler i &#x0066006C;era regioner (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020). Detta
komplicerar bilden av digitala vårdtjänster.
3.2.3

alfrihet i den öppna specialiserade vården
Valfriheten i öppen specialiserad vård har historiskt varit mindre utvecklad Med patientlagen blev det tydligare att patienter kan välja vårdgivare också i den öppna specialiserade vården, vilket tidigare hade varit mindre i fokus jämfört med valfrihet i primärvården. En rad reformer gjorde det dock möjligt för patienter att välja vårdgivare i specialiserad vård långt innan patientlagen infördes. Redan 1991 utfäste Landstingsförbundet en frivillig rekommendation till landstingen om att utöka valfriheten, vilket i praktiken innebar att patienter kunde välja vårdgivare både inom sitt hemlandsting och över hela landet (Winblad 2010). Att söka specialiserad vård i andra regioner innebär ett större åtagande för patientenÄven om patientlagen beskriver likvärdiga möjligheter för patienter att välja vårdgivare i den egna eller i andra regioner, så får patienter som själva söker vård i andra regioner stå för sina boende- och resekostnader. Detta gäller dock inte om patienten har hänvisats till andra regioner på grund av att hemregionen inte kunnat leva upp till vårdgarantin. Patienter måste också förhålla sig till de remissregler som &#x00660069;nns för den öppna specialiserade vården i den region där de söker vård. De måste följa dessa krav för att hemregionen ska blir betalningsskyldig för vården (SKR 2015). Vårdgarantin gäller inte heller för vård som patienten själv söker i andra regioner, utan enbart när hen först sökt vård i sin hemregion. Kraven på remiss i öppen specialiserad vård varierar stort över landetI de fall patienten måste ha en remiss för att få tillgång till öppen specialiserad vård, innebär det att primärvården (eller annan specialistmottagning) i ett första steg har bedömt patientens vårdbehov. Ibland &#x00660069;nns också möjligheten att själv söka vård i den specialiserade vården genom en så kallad egenremiss. Men en remiss garanterar inte att en patient får en viss vård, utan det är den medicinska bedömningen som avgör om patienten ska få vård och i så fall på vilken nivå.
En lag som kräver omtag

Regionerna har olika remissregler inom den öppna specialiserade vården och den som söker vård eller utfärdar en remiss behöver ta reda på vilka regler som gäller för olika mottagningar. Sju regioner har i dagsläget inga remisskrav alls i den öppna specialiserade vården, medan resten har remisskrav inom ett eller &#x0066006C;era vårdområden. Det vanligaste kravet är remiss från läkare vid neuropsykiatrisk utredning och Region Stockholm är den region som har remisskrav inom &#x0066006C;est vårdområden, varav många gäller den specialiserade vården som omfattas av vårdval (SKR 2021d). Viss tillämpning av vårdval har skapat en utbudskoncentration med tyngdpunkt i befolkningsrika regionerUnder de senaste två decennierna har vissa regioner valt att stärka valfriheten i den specialiserade vården genom att organisera den i vårdval (enligt LOV), med fri etablering för vårdgivare. Detta har skett på regionernas eget initiativ, till skillnad från den obligatoriska tillämpningen av vårdval i primärvården. Vårdvalen inom den specialiserade vården har utformats på olika sätt; vissa utgår från att fristående vårdgivare får erbjuda vård inom en viss specialitet (t.ex. för ögonsjukvård) och andra utgår mer från speci&#x00660069;ka behandlingar eller diagnosgrupper (t.ex. höft- och knäprotesoperationer) (Anell 2013). Utvecklingen mot att alltmer specialiserad vård erbjuds utanför sjukhusen är dock en generell trend i Sverige (oberoende av vårdvalen), i syfte att motverka att patienter som inte behöver sjukhusets omfattande resurser vårdas på sjukhus (Anell m.&#x0066006C;. 2012). Utvecklingen av vårdval i specialiserad vård är koncentrerad till ett fåtal regioner, framförallt Stockholm, Uppsala och Skåne. Där inrättades tidigt vårdval inom bland annat ortopedi, ryggkirurgi och gynekologi. Dessa regioner har sedan 2009 huvudsakligen haft en borgerlig majoritet och det har funnits en uttalad politisk ambition att använda vårdval för att öka valfriheten och tillgängligheten till vård. Regionerna har också goda befolkningsmässiga förutsättningar för att vårdgivare ska vilja etablera verksamhet. Stockholm tillämpar i dag &#x0066006C;est valfrihetssystem i den specialiserade vården, totalt 27 stycken, följt av Region Uppsala och Region Skåne som har 6 vårdval vardera inom den specialiserade vården. Regionerna Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg och Västerbotten har i dagsläget inga sådana vårdval, vilket delvis kan förklaras av att de har en mindre befolkning och därmed sämre förutsättningarna för etablering. Alla dessa regioner har också (sedan 2009) haft ett huvudsakligt vänsterstyre eller blocköverskridande styre, där valfrihetsfrågan har varit mindre i fokus (SKR 2020b).
96

En lag som kräver omtag
3.2.4

alfrihet i slutenvården regleras inte i patientlagen men är möjligt
genom riksavtaletPatientlagens skrivelser om valfrihet omfattar enbart vårdgivare i öppen vård och gäller därmed inte slutenvård. I praktiken är det dock möjligt att välja slutenvård i andra regioner genom regionala överenskommelser. I riksavtalet för utomlänsvård rekommenderas att patienter ska erbjudas möjlighet att få välja sluten vård i andra regioner, men att vårdbehovet först ska fastställas och godkännas av hemregionen. Avtalet klargör dock att regioner inte får prioritera planerad sluten vård av utomlänspatienter på bekostnad av de egna invånarnas vårdbehov (SKR 2015).
3.3

ATIENTERS INSTÄLLNING TILL OCH ERFARENHETER AV ATT VÄLJA
Tidigare utvärderingar har visat att kännedomen om valfrihet i primärvården överlag är god, 95 procent av befolkningen uppgav 2013 att de kände till möjligheten att välja vårdgivare. Tidigare undersökningar har också visat att en övervägande majoritet (76 procent) anser att det är viktigt att få välja vårdcentral (Vård- och omsorgsanalys 2013a), vilket bekräftas av empiriska studier från både Sverige och Europa (Nolte m.&#x0066006C;. 2020; Winblad m.&#x0066006C;. 2012).
En lag som kräver omtag

Patienter som gör aktiva val av vårdgivare har även varit mer nöjda med vården (Winblad m.&#x0066006C;. 2012).Samtidigt är det en betydligt mindre andel av befolkningen som gör aktiva val, och informationsbrist har angivits som ett vanligt hinder för att byta vårdgivare (Vård- och omsorgsanalys 2013a). Studier av valfrihetssystem i &#x0066006C;era europeiska länder visar också att vissa grupper, exempelvis personer med lägre utbildningsnivå, har svårare att ta till sig informationen om de valmöjligheter som &#x00660069;nns och är därmed mindre benägna att välja vårdgivare (Nolte, 2020).Experimentella studier bekräftar bilden av att information är en viktig faktor. Vid utskick av information som möjliggör jämförelser av olika vårdgivare inom primärvården ökade benägenheten att göra aktiva val (Anell m.&#x0066006C;. 2021).Vår patientlagsenkät visar också att patienter generellt är positiva till möjligheten att välja vårdgivare, men i praktiken nyttjas möjligheten i högre utsträckning av vissa grupper, såsom yngre och socioekonomiskt starka personer. Närheten till vårdgivare är den faktor som har störst påverkan på patienternas val, särskilt i primärvården.
3.3.1

atienter är generellt positiva till möjligheten att välja
De &#x0066006C;esta patienter tycker att det är viktigt att kunna välja mellan olika vårdgivare, inom eller utanför sin region. I patientlagsenkäten frågade vi om inställningen till valmöjligheten, och &#x00660069;gur 20 visar att andelarna för de två mest positiva svarsalternativen är högre än de två mest negativa. Vi ser tydligast positiva attityder till val av vårdgivare inom hemregionen. Cirka 62 procent av patienterna ser det som viktigt att kunna välja vårdgivare inom primärvården, medan något färre, cirka 59 procent, anser att valmöjligheten är viktig inom den specialiserade öppenvården.För möjligheten att välja vårdgivare utanför sin hemregion ser vi också övervägande positiva attityder: 41 procent av patienterna anser att det är viktigt att kunna välja primärvård i en annan region, och 46 procent anser att möjligheten är viktig inom den specialiserade öppenvården i någon annan region.
98

En lag som kräver omtagFigur 20. Patienters inställning till möjligheten att välja mellan olika vårdgivare.
020406080100
Primärvård (vårdcentral) inom regionenPrimärvård (vårdcentral) utanför regionen
Specialiserad öppenvård utanför regionen
43
21 Inte alls viktigt
Population: Patienter, alla
Källa: Vård- och omsorgsanalys patientlagsenkät 2020.
3.3.2

rfarenheter av att välja vårdgivare inom sin region
De flesta väljer mellan vårdcentraler i sin regionEn majoritet av patienterna (76 procent) som svarade på vår enkät 2020 uppger att de har valt mellan olika vårdcentraler och hälsocentraler inom den region som de bor i. Det är inte lika vanligt att de har valt mellan olika vårdgivare i öppen specialiserad vård i sin egen region (34 procent). Patienter har olika skäl till att välja vårdgivare i primärvård eller övrig specialiserad öppenvård inom regionen Patienterna som svarade på enkäten &#x00660069;ck följdfrågor om anledningarna till att de nyttjat sin valmöjlighet eller inte. Totalt 63 procent av patienterna ser ”geogra&#x00660069;sk närhet” som en av de viktigaste anledningarna till sitt val av vårdcentral. Därefter anges kvalitet (31 procent) och väntetider (18 procent) som de vanligaste bakomliggande orsakerna.Bland patienter som valt vårdgivare inom den specialiserade öppenvården är vård av hög kvalitet den viktigaste anledningen, med 44 procent. Därefter kommer geogra&#x00660069;sk närhet med 37 procent, och korta väntetider med 29 procent.Även vad gäller anledningarna till att patienterna inte väljer vårdgivare ser vi vissa likheter och skillnader mellan primärvården och den specialiserade öppenvården. Totalt 52 procent av de patienter som inte har valt vårdcentral
En lag som kräver omtag

svarar att de inte haft något behov av det, och motsvarande andel för val av specialiserad öppenvård är 56 procent. Vad gäller primärvården är andra angivna skäl bland annat att det var svårt att avgöra vad som skiljer utförarna åt, att det inte fanns något att välja bland och att de inte visste hur de skulle gå till väga. Bland de patienter som inte valt specialiserad öppenvård svarar 15 procent att de inte kände till att möjligheten &#x00660069;nns, som anledning till att de inte valt. Vidare svarar 14 procent av patienterna att de inte &#x00660069;ck möjlighet att välja, exempelvis genom att de &#x00660069;ck en remiss utan att själv få välja vårdgivare.
3.3.3

rfarenheter av att välja vårdgivare i en annan region
Mer ovanligt att patienter väljer vårdgivare utanför sin regionI patientlagsenkäten svarar 15 procent av patienterna att de valt en vårdcentral i en annan region än den de bor i, och 5 procent att de sökt vård hos en digital vårdgivare utöver sin vanliga vårdcentral. Resten har inte valt primärvård i en annan region: 66 procent uppgav att det var för att de inte haft behov av det och 14 procent för att de inte kände till att möjligheten &#x00660069;nns. Totalt 11 procent av patienterna har valt och fått vård inom den specialiserade öppenvården i en annan region. Nästan lika många (8 procent) svarar att de har sökt specialiserad öppenvård i en annan region men blivit nekade vård, till exempel för att kostnaderna för deras region ansågs för höga eller på grund av remissregler. Patienter väljer vårdgivare i andra regioner av andra anledningarVi ser att patienter anger något annorlunda anledningar till att välja vårdgivare i en annan region än inom sin region. Bland de patienter som valt primärvård i en annan region anser 60 procent att vårdcentralen på det hela taget är bättre än vårdcentralerna i deras hemregion. Dessutom svarar 34 procent att det är närmare till vårdgivaren i en annan region, och 26 procent att de befann sig i en annan region när de behövde söka vård. Av de patienter som valt vårdgivare inom den övriga specialiserade öppenvården uppger 42 procent att kvaliteten på vården är en av de huvudsakliga anledningarna. Kortare väntetider är den näst vanligaste anledningen, med 33 procent, och 27 procent av patienterna uppger att de vänt sig till en annan region på grund av bristande vårdutbud i sin region.Anledningarna till att patienter inte valt vårdgivare i den specialiserade öppenvården liknar de som vi ser bland patienter som inte valt primärvård i en annan region. Men det är betydligt &#x0066006C;er (82 procent) som uppgett att de
100

inte haft behov av att välja vårdgivare inom den specialiserade öppenvården i en annan region. 12 procent svarar att de inte kände till att möjligheten &#x00660069;nns, medan 5 procent anger att det &#x00660069;nns vårdgivare att välja mellan i hemregionen.
3.3.4

issa grupper väljer vård i större utsträckning än andra
Valmöjligheter inom vården nyttjas i olika utsträckning av olika personer. Med hjälp av regressionsanalyser har vi, utifrån svaren i vår patientlagsenkät, undersökt vad som kan påverka patienters inställning till valmöjligheterna och i vilken utsträckning olika grupper uppger att de väljer vård. Det gäller alltså om de valt mellan olika vårdcentraler och hälsocentraler i primärvården eller mellan olika vårdgivare inom den specialiserade öppenvården (se tabell 5, bilaga 7.1.2). Resultaten visar att vissa grupper har högre sannolikhet för att välja vårdgivare inom primärvård och specialiserad öppenvård, både inom och utanför regionen. Inställningen till valmöjligheten varierar också, men patienternas attityd speglar inte alltid om och hur de i praktiken väljer vård.Det är mer sannolikt att män väljer vårdgivare i en annan region än den de bor i. Samtidigt är det mindre sannolikt att män väljer mellan olika vårdcentraler inom sin hemregion, jämfört med kvinnor. Män tycker dock generellt att valmöjligheten är mindre viktig, medan kvinnor tenderar att vara mer positivt inställda till den. Äldre personer (65 år och äldre) är genomgående mindre benägna att välja vårdgivare, oavsett om det rör sig om vård inom eller utanför sin region. Dessa patienter är även förhållandevis mindre positiva till valmöjligheten. Vad gäller specialiserad öppenvård inom regionen samt primärvård och specialiserad öppenvård utanför regionen är det mer sannolikt att den yngsta gruppen (16–29 år) väljer vårdgivare. Samtidigt är det mindre sannolikt att de väljer primärvård inom sin hemregion i jämförelse med övriga åldersgrupper. Vad gäller utbildning hittar vi ett antal signi&#x00660069;kanta samband. Patienter med eftergymnasial utbildning är mer benägna att välja vårdgivare, och patienter med gymnasial utbildning har högre sannolikhet för att välja primärvård i en annan region jämfört med patienter som enbart har grundskoleutbildning.Patienter med utländsk bakgrund är mer benägna att välja specialiserad öppenvård inom sin hemregion, och primärvård samt specialiserad öppenvård i en annan region, än patienter med svensk bakgrund. De med utländsk bakgrund tenderar även att vara mer positivt inställda till
En lag som kräver omtag

möjligheten att välja vårdgivare. De personer med utländsk bakgrund som svarat på vår patientlagsenkät är dock inte representativa för gruppen som helhet eftersom enkäten var på svenska, och resultaten skiljer sig från våra analyser av registerdata (se avsnitt 3.4.2).De ovan nämna sambanden är kontrollerade för varandra och för en rad andra faktorer, bland annat självskattad hälsa, långvarig sjukdom, fast läkar- eller vårdkontakt och kommuntyp samt huruvida patientens vård hade blivit påtagligt påverkad av pandemin. I analyserna framkommer även att patienter med fast läkar- eller vårdkontakt är mer benägna att välja vårdgivare. De med bra hälsa tycks vara mindre benägna att välja utomlänsvård samtidigt som det är mer sannolikt att patienter med långvariga sjukdomar väljer vårdgivare överlag. Troligen påverkas dessa samband av att vi inte tagit hänsyn till personers vårdkonsumtion i analyserna. Resultaten skiljer sig från de analyser som vi genomfört av skillnader mellan grupper i faktisk utomlänskonsumtion (se avsnitt 3.4.2).Vi &#x00660069;nner få signi&#x00660069;kanta samband mellan kommuntyp och att välja vårdgivare. Patienter som bor i täta kommuner nära en större stad eller i en storstadskommun är dock mer benägna att välja primärvård inom sin hemregion, medan patienter som bor i en avlägset belägen landsbygdskommun däremot är mer benägna att välja primärvård i en annan region (se tabell 5, bilaga 7.1.2).
3.3.5

r våra intervjustudier: vad tycker patienter om möjligheten att
välja vårdgivare?I våra intervjuer med patientföreträdare (vilka presenteras mer utförligt i avsnitt 2.14) berörs frågan om patienters möjligheter att välja vårdgivare.

ör patienterna är vård på nära håll det viktigaste, att det ligger
geograskt nära och att det sker i ett format som patienterna kan hantera, där de känner sig trygga. Det är viktigare än att välja mellan olika vårdgivare.”
102

En lag som kräver omtag

raktiken nns det inga val, för det är så otroligt ont om tillgången
till de mottagningar som har specialistkompetens.” Kunskapen är låg och informationen om valmöjligheter upplevs bristfällig Företrädarna menar att patienterna vet för lite om sina valmöjligheter och om utbudet. Många patienter upplever också att regionen inte ger tillräcklig information om hur man gör för att välja.
3.3.6

ktuell forskning om patienternas attityder till valfrihet och om
vilka som väljer vårdgivareI litteraturstudien av aktuell forskning som vi låtit genomföra (se avsnitt 3.5.1 för en mer utförlig beskrivning) återfanns studier om faktorer som påverkar
En lag som kräver omtag

patienters faktiska val och skillnader mellan olika patientgruppers val (se tabell 13, bilaga 7.5 för referenser). Studierna bekräftar delvis resultaten från vår enkätundersökning, till exempel har empiriska studier visat att geogra&#x00660069;sk närhet är en mycket viktig faktor när patienter väljer vårdgivare. Litteraturgenomgången har dock inte syftat till att vara heltäckande på detta område.
104

En lag som kräver omtag
3.4

OMLÄNSVÅRDENS UTVECKLING
Våra analyser av utomlänsvårdens utveckling över tid tyder på att patientlagens bestämmelser om möjligheten att välja vårdgivare inte har påverkat de fysiska patient&#x0066006C;ödena över regiongränserna på något märkbart sätt. Den digitala utomlänsvården bör dock betraktas som ett separat fenomen, för under de senaste åren ser vi markanta ökningar i konsumtionen av digital primärvård i andra regioner än hemregionen.
3.4.1

en öppna specialiserade vården ser vi marginella förändringar
Patienter har möjlighet att välja vårdgivare i den region där de är folkbokförda eller i en annan region, samt vård utomlands. Vår analys av patient&#x0066006C;öden fokuserar på förändringar i patient&#x0066006C;öden mellan regioner inom öppenvård, eftersom skyldigheten att erbjuda vård över regions-gränser utvidgades i och med patientlagen. Vi har även valt att komplettera med data för den specialiserade slutenvården, trots att denna vård inte regleras av patientlagen när det gäller valmöjlighet.Med hjälp av Socialstyrelsens patientregister (PAR) har vi analyserat patient&#x0066006C;öden mellan regioner 2010–2019. Urvalet liknar det som vi använt i tidigare analyser på området (Vård-och omsorgsanalys 2017b). Vi har tittat på fysiska besök och valt att utesluta andra typer av vårdkontakter såsom telefonkontakter. Psykiatrin ingår, till skillnad från i den tidigare uppföljningen 2017. När vi undersöker den specialiserade öppenvården utgår vi från vårdbesök, och för slutenvården tittar vi på antal vårddagar.Utomlänsvård motsvarar vård som utförts i en annan region än patientens hemregion. Däremot har vi inte haft möjlighet att undersöka orsakerna till utomlänsvården. Utvecklingen som redovisas avser all utomlänsvård, oavsett om det gäller oplanerad vård för patienter som be&#x00660069;nner sig i en annan region, remitterade patienter på grund av att insatsen inte erbjuds i hemregionen, remitterade patienter för att vårdgarantin inte kan uppfyllas av hemregionen eller patienter som aktivt valt att söka vård i en annan region. Vi ser ingen betydande förändring i den totala andelen utomlänsvård, vilket pekar på att patienterna inte heller har förändrat sina aktiva val eller sökmönster med anledning av patientlagen. Om patienter i högre utsträckning valde vårdgivare i andra regioner skulle det troligen avspeglas i en tydligare ökning av den totala utomlänsvården.
En lag som kräver omtag

Marginellt högre andel utomlänsvård i den specialiserade öppenvårdenAndelen utomlänsvård inom den specialiserade öppenvården har ökat successivt men marginellt sedan 2013. Liksom i tidigare undersökningar (Vård- och omsorgsanalys 2017b) kan vi inte se någon skillnad i utvecklingen mellan åren före och åren efter det att patientlagen trädde i kraft 2015. År 2019 låg andelen utomlänsvård inom den specialiserade öppenvården på cirka 4,7 procent, vilket kan jämföras med 4,1 procent för 2010. I &#x00660069;gur 21 har vi skiljt ut riksgenomsnittet (blåa linjen) från samtliga regioners andel utomlänsproduktion (prickar). Andelen utomlänsproduktion avser den vård som patienter från andra regioner får i regionen, i relation till all vård som produceras i regionen.

Figur 21. Andel utomlänsbesök i specialiserad öppenvård.
0510
2010201120122013201420152016201720182019
Regioner
RiksnivåAndel (%)
Not: Andel läkarbesök till specialiserad öppenvård (utomlänsbesök) som skett i en annan region än patientens hemre-
106

Utomlänsproduktion och utomlänskonsumtion varierar mellan regionerDet är framför allt personer i regioner med högt invånarantal som tenderar att konsumera specialiserad öppenvård inom sin egen region. Detta har vi också konstaterat tidigare (Vård- och omsorgsanalys 2017b). Figur 22 visar regionernas utomlänsproduktion och utomlänskonsumtion av vård under 2019. Utomlänskonsumtion avser andelen vård som invånarna i en viss region får i andra regioner, i relation till den totala mängden vård som konsumeras i regionen. Patienter som konsumerar vård i andra regioner tenderar ofta att komma från till ytan mindre regioner som ligger i närheten av större regioner. Invånarna i regionerna Halland, Södermanland och Blekinge får i högst utsträckning vård i en annan region. Invånarmässigt mindre regioner med universitetssjukhus tenderar att ha en högre andel utomlänsproduktion jämfört med andra regioner, exempelvis Örebro, Uppsala, Västerbotten och Östergötland. Region Uppsala producerar i särklass mest utomlänsvård, i relation till sin totala vårdproduktion. Andel utomlänsproduktion samt utomlänskonsumtion för olika regioner, 2019.
Andel (%)
0510
VästernorrlandDalarnaVärmland
Sörmland
Produktion
Konsumtion
En lag som kräver omtag

Ett fåtal medicinska verksamhetsområden står för en stor del av utomlänsvårdenFör att ta reda på vad utomlänsvården består av har vi valt bryta ned statistiken på så kallade medicinska verksamhetsområden (MVO) som anger vilken specialitet eller inriktning vården har. Vi kan då konstatera att ett fåtal MVO:er står för en hög andel av det totala antalet utomlänsvårdsbesök. Tio av de över hundra MVO grupper som ingått i vår analys står sammanlagt för cirka 70 procent av all utomlänsvård inom den specialiserade öppenvården.Ortopedi och ögonsjukvård är de vårdområden som står för störst andel av utomlänsvården i Sverige; för den ortopediska vården var andelen ungefär 16 procent 2019, med en tydlig ökning sedan 2014. Ögonsjukvården stod för drygt 14 procent av all utomlänsvård samma år, med en viss minskning sedan 2014 då andelen var cirka 21 procent. Vi ser även att utomlänsvården har ökat kraftigt inom rehabiliteringsmedicinsk vård, från cirka 0,1 procent 2014 till 4,5 procent 2019. Övriga MVO:er är relativt stabila över tid. Andelen utomlänsvård i den specialiserade slutenvården är något högreInom den specialiserade slutenvården är andelen utomlänsvård något högre än i den specialiserade öppenvården: cirka 5,9 procent respektive 4,7 procent 2019. Vi ser även en marginell ökning av andelen utomlänsvård inom den specialiserade slutenvården över tid. Den genomsnittliga vårdtyngden är högre inom den specialiserade slutenvården jämfört med i öppenvården. Vi ser också, i likhet med andra studier (Socialstyrelsen 2018b), att vårdtyngden inom den specialiserade slutenvården är högre för utomlänsvården jämfört med slutenvården som inte avser utomlänsvård.
3.4.2

issa grupper är mer benägna att använda utomlänsvård inom
den specialiserade öppenvårdenVissa grupper av patienter nyttjar utomlänsvård inom den specialiserade öppenvården i högre grad än andra. Med hjälp av logistiska regressioner (se bilaga 7.4) kan vi konstatera att det är mer sannolikt att män nyttjar utomlänsvård jämfört med kvinnor. Det gäller också patienter 20–49 år jämför med de som är äldre och de som är yngre. Dessutom nyttjar svenskfödda patienter utomlänsvård i högre utsträckning än utlandsfödda, och personer med eftergymnasial utbildning i högre grad än personer med kortare utbildning.
108

Utomlänsvård i specialiserad öppenvård tenderar att vara mindre vårdtungDen genomsnittliga vårdtyngden för specialiserad öppenvård är något lägre för de besök som utgör utomlänsvård jämfört med de besök som patienter gör inom sin egen region. Måttet för vårdtyngd baserar sig på så kallade DRG-vikter. I våra analyser av vårdtyngd har vi valt att utesluta psykiatrin på grund av bristande kvalitet för dessa MVO:er (se bilaga 7.4).Resultaten från flödesanalyserna stämmer delvis överens med observationer i vår patientlagsenkätVåra analyser av data från PAR för öppen specialiserad vård visar att män, yngre, högutbildade och personer med svensk bakgrund är mer benägna att nyttja utomlänsvård än andra. Vi ser delvis liknande tendenser i analyser av svaren från vår patientlagsenkät. I patientlagsenkäten kom vi dock fram till att patienter med utländsk bakgrund är mer benägna att välja utomlänsvård än de med svensk bakgrund, samtidigt som vi snarare ser det motsatta i PAR. En möjlig förklaring är att patientlagsenkäten har fångat en viss grupp patienter med utländsk bakgrund, ett så kallat urvalsfel eftersom enkäten var på svenska. Dessutom ser vi i PAR-data att utomlänsvården i den specialiserade öppenvården har en något lägre genomsnittlig vårdtyngd jämfört med den vård som invånare konsumerar inom sin egen region. I våra enkätdata framkom att sannolikheten för att ha valt vård var högre bland personer med sämre självskattad hälsa än bland de med bättre hälsa. En förklaring till det är troligen att vi inte har tagit hänsyn till vårdkonsumtion i analyserna av våra enkätdata.
3.4.3

rimärvården utgör den fysiska utomlänsvården omkring fyra
procentVi använder uppgifter från väntetidsdatabasen vid SKR för att analysera utomlänsvårdens utveckling i primärvården. Resultaten bör tolkas med försiktighet, bland annat på grund av att täckningsgraden är låg för vissa regioner (se även Vård- och omsorgsanalys 2021b). Vi har även noterat en skillnad mellan genomsnittlig andel utomlänsproduktion och utomlänskonsumtion, vilket troligen speglar den bristande och varierande inrapporteringsgraden mellan regionerna. På grund av bristerna har vi valt att fokusera på andelen producerad utomlänsvård för de regioner som vi bedömt har en relativt god täcknings-
En lag som kräver omtag

grad, med urvalet fysiska läkarbesök. Vi har även räknat ut den genom-snittliga andelen utomlänsvård (fysiska läkarbesök) utifrån dessa regioner. Se &#x00660069;gur 23.Resultaten visar att andelen utomlänsvård i primärvården är relativt låg, i genomsnitt omkring 4 procent både 2019 och 2020. För Region Värmland sjönk den mellan de båda åren, samtidigt som den ökade något för Region Jämtland Härjedalen. För de övriga regionerna i urvalet ser vi marginella förändringar mellan 2019 och 2020. Se &#x00660069;gur 23. Vi ser också relativt små skillnader jämfört med liknande uppgifter som vi tidigare publicerat för 2013–2016. Andelen utomlänsvård tycks ha ökat marginellt för de &#x0066006C;esta regioner som då ingick i urvalet (Vård- och omsorgsanalys 2017b). Andel utomlänsbesök i procent (fysiska läkarbesök) i primärvården, avser
Andel (%)
0510
SkåneVästerbottenÖrebroStockholmÖstergötlandUppsalaBlekingeKalmarJönköpingNorrbottenGävleborgKronobergGenomsnitt*Halland
Jämtland Härjedalen
Värmland
2019
2020
Not: Utomlänsproduktion avser andel utomlänsvård av total vård som produceras i en region.
110

till exempel att den utomlänsvård som utförs i Region Halland i hög grad ges till patienter från Västra Götalandsregionen. Ett annat exempel var att utomlänsvården som produceras i Region Jämtland Härjedalen i stor utsträckning ges till turister som vistas där tillfälligt (Vård- och omsorgsanalys 2017b).
3.4.4

en digitala utomlänsvården i primärvården har ökat kraftigt
Antalet digitala vårdbesök har ökat kraftigt över tid. Utifrån tillgänglig statistik över privata vårdgivare bedömer vi att ökningen varit 100 procent eller mer per år sedan 2017. Idag &#x00660069;nns ingen komplett samlad statistik över både o&#x00660066;entlig och privat digital vård. Vi utgår från tillgänglig statistik över utomlänsvård som är utförd av privata vårdgivare från Region Jönköpings län och Region Sörmland, där en majoritet av de privata vårdgivarna registrerar sina digitala besök (SKR 2021a). De har sin bas i dessa två regioner men erbjuder vård till alla invånare i Sverige, och därför har vi valt att benämna det utomlänsvård. Men omkring 5 procent av dessa besök görs av invånare i Region Sörmland och Region Jönköpings län. Vår bedömning är att denna statistik täcker in en stor del av den digitala utomlänsvården eftersom den innefattar de &#x0066006C;esta besöken hos privata vårdgivare. Samtidigt ändras vårdlandskapet snabbt, och andelen digital vård som regionerna själva utför ökar också. Därför vet vi inte exakt hur stor andel av de digitala vårdbesöken som fångas av den be&#x00660069;ntliga statistiken. En nyligen publicerad rapport lyfter till exempel att de publicerade data från SKR som vi utgår från inte inkluderar den största aktören på området för digitala psykologtjänster eftersom den är registrerad i Region Stockholm. Den rapporten visar även en kraftig ökning av digitala psykologbesök i primärvården. (Blixt & Dahlstrand 2021).År 2020 gjordes ungefär 2,3 miljoner digitala utomlänsbesök hos de privata vårdgivare som omfattas av statistiken (se &#x00660069;gur 24). Det är svårt att få en tillförlitlig bild av det totala antalet digitala besök som utförs av privata och o&#x00660066;entliga vårdgivare i regionerna (Vård- och omsorgsanalys 2021d), men övergripande ser vi att andelen digital utomlänsvård av de digitala besöken är betydligt högre jämfört med andelen fysisk utomlänsvård i relation till fysiska besök i primärvården.
En lag som kräver omtag

Jönköpings län och Region Sörmland.
05001 0001 5002 000
20202019201820172016
Antal besök, tusental
Läkare
Annan yrkeskategori
3.4.5

iss ökning i regionernas kostnadsandelar för utomlänsvård
Utomlänsvårdens omfattning i Sverige framgår delvis av det så kallade räkenskapssammandraget för regionerna, som årligen tas fram av SCB. Tabell 2 nedan redovisar regionernas köp av verksamhet från andra regioner i relation till deras nettokostnader, både för öppenvård och totalt sett. Primärvården utgörs i princip endast av öppenvård och därför är nivåerna i stort desamma. Denna kostnadsandel kan indikera förändringar i omfattningen, i och med att möjligheterna att välja vårdgivare förtydligades av patientlagen. Vi har tidigare konstaterat att kostnadsandelen låg relativt konstant under perioden 2012–2015 (Vård- och omsorgsanalys 2017b). Efter det ser vi dock en viss ökning i regionernas kostnadsandelar för utomlänsvård.
112

För primärvården stod kostnaderna för köp av primärvård från andra regioner för cirka 1,7 procent 2019, jämfört med 4,3 procent för den specialiserade öppenvårdspsykiatrin och 3,9 procent för den specialiserade somatiska öppenvården. Det är en ökning med omkring 1 procentenhet för primärvården sedan 2015, och omkring 2 procentenheter för den psykiatriska vården. Vi ser däremot inte någon större förändring för den specialiserade somatiska vården.Tabell 2.
En lag som kräver omtag

113
3.5

ALFRIHETENS KONSEKVENSER FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN
Vi har inom ramen för vår fördjupning om valfrihet kartlagt tillgänglig kunskap om vad individens möjlighet att välja vårdgivare har inneburit för hälso- och sjukvården i stort. Detta är våra huvudsakliga resultat:
•

Kunskapen om valfrihetens konsekvenser är bristfällig, enligt aktuell forskning, men även våra intervjuer pekar på att regionerna behöver mer kunskap.
•

Vi ser vissa positiva e&#x00660066;ekter av valfrihetssystem när det gäller tillgänglighet och i vissa fall kvalitet, i mätningar av patientnöjdhet och hälsoutfall.
•

Det &#x00660069;nns en risk att bristfälligt reglerade valfrihetssystem har en negativ inverkan på jämlikheten och principen om vård efter behov, eftersom den ökade tillgängligheten främst tycks gynna vissa grupper såsom yngre och socioekonomiskt starka grupper med relativt lättare hälsoproblem.
•

Ökad valfrihet och ökad etablering av vårdgivare kan vara positivt för enskilda patienter, men samtidigt kan möjligheten att samordna och planera vården försämras.Vi inleder med att presentera de huvudsakliga resultaten från den litteraturundersökning som vi låtit genomföra, med fokus på publicerade forskningsstudier om konsekvenser av valfrihet (avsnitt 3.5.1). Därefter följer ett avsnitt med kompletterande kunskap om konsekvenserna av digitala vårdtjänster (avsnitt 3.5.2). Vi redogör även för kompletterande (grå) litteratur som belyser konsekvenser i den öppna specialiserade vården (avsnitt 3.5.3). Avslutningsvis redogör vi för de huvudsakliga resultaten från intervjuerna med regions- och professionsföreträdare, då vi ställde frågor om valfrihetens konsekvenser för den öppna specialiserade vården (avsnitt 3.5.4).
3.5.1

ad säger aktuell forskning om effekterna av valfrihet
114

Syftet med litteraturstudien är att belysa vilka konsekvenser individens möjlighet att välja vårdgivare av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad öppen vård (inklusive primärvård och specialiserad vård) får för hälso- och sjukvården. Litteraturgenomgången utgår från följande frågeställningar:
•

Vilka konsekvenser eller e&#x00660066;ekter får individens möjligheter att själv välja utförare (vårdgivare) inom öppen o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård för:
•

kvalitet
•

jämlikhet
•

tillgänglighet
•

kostnader och e&#x00660066;ektivitet
•

huvudmännens och utförarnas organisatoriska förutsättningar (t.ex. för planering och prioriteringar)?Litteraturöversikten inkluderar svenska och internationella empiriska studier som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter mellan åren 2012 och 2020. Enbart studier inom hälso- och sjukvårdssystem där invånarnas möjlighet att välja vårdgivare är jämförbara med det svenska har inkluderats. Den ansvariga forskargruppen har tidigare genomfört en liknande litteraturgenomgång för vår räkning, vilken presenterats i sin helhet i rapporten E&#x00660066;ekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget (Winblad m.&#x0066006C;. 2012). Den tidigare litteraturgenomgången inkluderar forskning publicerad 2000–2011, så tillsammans ger dessa kunskapsunderlag en heltäckande bild av vad vi i nuläget vet om e&#x00660066;ekterna av valfrihet från både svensk och internationell forskning. I följande avsnitt presenterar vi de huvudsakliga resultaten och slutsatserna.
En lag som kräver omtag

Samtidigt &#x00660069;nns relativt tydligt stöd för att jämlikheten kan minska, i form av att den ökade tillgängligheten inte fördelas jämlikt utifrån principen vård efter behov eller utifrån socioekonomiska faktorer. De &#x0066006C;esta studierna undersöker möjligheten att välja vårdgivare tillsammans med förekomsten av konkurrens mellan vårdgivare, vilket bidrar till en viss osäkerhet om hur valfrihet respektive konkurrens har bidragit till de observerade e&#x00660066;ekterna. Många av de studier som belyser e&#x00660066;ekter i primärvården kommer från Sverige (Burström m.&#x0066006C;. 2017; Dietrichson m.&#x0066006C;. 2020; Svereus m.&#x0066006C;. 2018). Detta beror sannolikt på den omfattande vårdvalsreformen i primärvården från 2010, vilken utmärker sig internationellt som ett system med stora vårdcentraler och en hög grad av etableringsfrihet (och konkurrens). När det gäller studier av e&#x00660066;ekter inom den specialiserade vården är mönstret det omvända. Enbart en enstaka svensk studie (Korlén m.&#x0066006C;. 2017) har identi&#x00660069;erats och de &#x0066006C;esta studier rör istället det engelska National Health Service, med fokus på val av sjukhus. Det sammantagna resultatet från litteraturstudien liknar på många sätt resultaten från litteraturgenomgången från 2012. Redan då beskrevs det vetenskapliga underlaget som ofullständigt (Winblad m.&#x0066006C;. 2012) och behovet av mer kunskap om valfrihetssystemens konsekvenser och orsakssambanden ser alltså ut att kvarstå.
116

En lag som kräver omtag
En lag som kräver omtag

Internationella studier inom specialiserad vård visar oklara e&#x00660066;ekter på tillgänglighet, eftersom möjligheten att välja sjukhus visat samband både med ökningar (Simões m.&#x0066006C;. 2017) och minskningar av väntetider (Moscelli m.&#x0066006C;. 2018). De aktuella studierna bekräftar på många sätt resultaten från litteratur-genomgången 2012. Redan då visade studier av svensk primärvård att tillgängligheten förbättrats sedan vårdvalsreformen, framför allt genom att det geogra&#x00660069;ska avståndet till vård hade minskat. Väntetiderna hade dock inte påverkats i någon större utsträckning. Inom internationell specialistvård identi&#x00660069;erades positiva, men marginella, e&#x00660066;ekter på väntetider (Winblad m.&#x0066006C;. 2012).
118

Ytterligare två internationella studier fokuserar på konsekvenserna för beslutsfattare och beställare av vård (Noort m.&#x0066006C;. 2020; Shea&#x00660066; et al. 2013), och de visar att ökad valfrihet för patienter kan begränsa beställarnas möjligheter att styra enskilda vårdgivare och därmed också systemet som helhet.E&#x00660066;ekter på organisatoriska förutsättningar fanns inte med som en frågeställning i litteraturgenomgången 2012 och det är därmed oklart vad tidigare studier på området har visat.
3.5.2

ompletterande litteratur belyser konsekvenser av valfrihet i
digital primärvård För att belysa valfrihetens konsekvenser för möjligheten att nyttja digitala vårdtjänster har vi gjort en genomgång av aktuella rapporter och publicerade forskningsstudier. Med digitala vårdtjänster syftar vi huvudsakligen på vårdgivare som har sin bas i en region men erbjuder sina tjänster till patienter från hela Sverige. Vi har i denna fråga enbart undersökt erfarenheter från Sverige. Sammanfattningsvis tyder underlagen på att patienterna uppskattar den ökade tillgänglighet som digitala vårdtjänster erbjuder, eftersom de kan söka vård på ett mer &#x0066006C;exibelt sätt. Mycket talar dock för att digitala vårdtjänster i högre utsträckning används av patienter som har relativt lättare hälsoproblem, samt av yngre, kvinnor, storstadsbor och socioekonomiskt starka grupper. Vidare är det oklart i vilken utsträckning dessa digitala vårdtjänster faktiskt ersätter den fysiska vården som ges på vårdcentral. Studier tyder på att graden av utbytbarhet (så kallad substitution) är begränsad.
En lag som kräver omtag

(Gabrielsson-Järhult m.&#x0066006C;. 2019 och 2021). Troligen har den ökade efterfrågan under det senaste året även förstärkts med anledning av pandemin.Stora skillnader i vilka patientgrupper som nyttjar digitala vårdtjänster Studier från ett fåtal regioner visar att omkring 3–7 procent av invånarna har använt digitala vårdtjänster (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020; Ellegård & Kjellson 2019; Gabrielsson-Järhult m.&#x0066006C;. 2019). Användningen av har ökat kraftigt under de senaste åren (Vård- och omsorgsanalys 2021b). Analyser över vilka personer som nyttjar digital ”utomlänsvård” visar dock att patienter från storstadsregionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland är kraftigt överrepresenterade (Blix & Jeansson 2018). Det &#x00660069;nns också stora regionala skillnader i digital vårdkonsumtion, enligt statistik över utomlänsvård utförd av privata vårdgivare som är etablerade i Region Jönköpings län och Region Sörmland, där en majoritet av de privata vårdgivarna registrerar sina digitala besök. Framförallt Region Stockholm sticker ut, där konsumtionen per invånare 2020 var mer än dubbelt så stor som snittet i resterande 20 regioner (Vård- och omsorgsanalys 2021d). Personer som bor i storstäder eller i en kommun nära en större stad nyttjar digitala vårdtjänster i högre utsträckning än personer i mindre kommuner som ligger längre från stora städer (Vård- och omsorgsanalys 2021c).Patienter som nyttjar digital vård är i högre grad yngre (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020; Ekman m.&#x0066006C;. 2019; Ellegård och Kjellsson 2019; SKR 2021a) och har högre socioekonomisk status (inkomst och/eller utbildningsnivå), jämfört med genomsnittet (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020; Ekman m.&#x0066006C;. 2019; Ellegård och Kjellsson 2019). För fysisk vård är förhållandet det motsatta (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020).Kvinnor konsumerar både digital och fysisk primärvård i högre utsträckning än män (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020; SKR 2021a), men skillnaden mellan könen är större i fråga om digital vård (SKR 2021a).Vidare framkommer att invånare födda i Sverige är betydligt mer benägna att nyttja digital vård jämfört med personer som är födda i andra länder (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020; Ellegård och Kjellsson 2019). För fysiska primärvårdsbesök framkommer inte denna skillnad (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020). Analyser visar också att användare av digitala vårdtjänster i högre grad söker vård för relativt lätta hälsoproblem, såsom luftvägsinfektioner, virus och hudåkommor, jämfört med patienter som söker vård på en vårdcentral (Dahlgren m.&#x0066006C;. 2020; Ekman m.&#x0066006C;. 2019; Ellegård och Kjellsson 2019; Gabrielsson-Järhult m.&#x0066006C;. 2021; SKR 2021a).
120

Fördelningen över vilka personer som nyttjar digitala vårdtjänster och vilka problem de söker hjälp för kan troligen förändras över tid i och med utbudet av denna typ av tjänster ökar, även i regional regi. Det är också troligt att en tjänst behöver &#x00660069;nnas under en viss tid innan användningen blir mer spridd. Yngre personer i städer tenderar också att vara så kallade ”early adopters”, som är först ut med att använda nya tjänster (SOU 2019:42). Mer kunskap behövs om de digitala vårdtjänsternas påverkan på
En lag som kräver omtag

121
3.5.3

ompletterande litteratur belyser konsekvenser av valfrihet och
vårdval i den öppna specialiserade vårdenEtt fåtal regioner har valt att införa vårdval i den öppna specialiserade vården och det är framförallt i regioner såsom Uppsala, Skåne och Stockholm som konsekvenserna av valfrihet (inklusive etableringsfrihet) har utvärderats (Region Skåne 2017; Region Uppsala 2020; Wettermark & Hellström 2017). Det innebär att vi har mindre kunskap om vilka konsekvenser organiseringen av den öppna specialiserade vården har fått i de regioner som inte infört vårdval.
122

Vårdvalen har inneburit utbudskoncentration i de större städerna och risk för ett ojämlikt vårdutnyttjande I många fall innebär införandet av vårdval inom specialiserad vård att vårdgivarna etablerar sig centralt i de större städerna, vilket kan göra att patienter som bor i kommuner långt därifrån missgynnas (Region Uppsala 2020). Jämförelser har också visat att patienter med hög inkomst och utbildningsnivå i större utsträckning söker sig till privata vårdgivare, än till o&#x00660066;entliga, för planerade operationer (Vård- och omsorgsanalys 2014b).
En lag som kräver omtag

123
3.5.4

egions- och professionsföreträdares syn på valfrihetens
konsekvenser med fokus på öppen specialiserad vårdVi har intervjuat regions- och professionsföreträdare för att få deras perspektiv på vad individers möjlighet att välja vårdgivare fått för konsekvenser. Vi har fokuserat på konsekvenser av valfrihet i den öppna specialiserade vården, men också uppmärksammat synpunkter som berör primärvården. Vi har vänt oss till tjänstemän i fyra olika regioner (Dalarna, Halland, Stockholm och Uppsala), med olika förutsättningar gällande både patient&#x0066006C;öden och organisering av den öppna specialiserade vården. Vi har även intervjuat tjänstemän på SKR och regionsföreträdare i SKR:s vårdvalsnätverk, samt haft kontakt med tjänstemän i SKR:s kunskapsstyrningsorganisation.För att fånga synpunkter från profession och verksamheter har vi fokuserat på verksamhetsområdena ortopedi och ögonsjukvård, vilka har högst andel utomlänsvård (se avsnitt 3.4.1). Det är också verksamhetsområden där regionala vårdvalsystem, med fri etableringsrätt för privata och o&#x00660066;entliga vårdgivare, förekommer i vissa regioner. Vi har inhämtat synpunkter från de nationella programområdena för rörelseorganens sjukdomar och ögonsjukdomar, samt från specialistföreningarna Sveriges Ögonläkare och Svensk Ortopedisk Förening. För en förteckning över samtliga intervju-personer se tabell 9, bilaga 7.3.Valfriheten i den öppna specialiserade vården har fått olika
124

förutsättningar påverkar valfrihetens konsekvenser, vilket innebär att de intryck vi redogör för i detta avsnitt kan variera utifrån regionens speci&#x00660069;ka förutsättningar.
En lag som kräver omtag

Professionsföreträdare lyfter även att skillnaderna mellan privata och o&#x00660066;entliga vårdgivares uppdrag (och därmed skillnader i arbetsvillkor) har gjort det svårt för o&#x00660066;entliga verksamheter att konkurrera med den privata sektorns erbjudanden om exempelvis högre löner. Ett liknande dilemma framförs också av regionsföreträdare som beskriver att etableringen av ”gynnsamma” vårdval (eller avtal enligt LOU) inom ett specialistområde i en region kan leda till bemanningsproblem i närliggande regioners verksamheter.Professionsföreträdare beskriver att för&#x0066006C;yttningen av specialiserad vård till privata vårdgivare också inneburit utmaningar för sjukhusen att klara sitt utbildnings- och forskningsuppdrag och de argumenterar därmed för att alla aktörer som etablerar sig i vårdval behöver bidra till utbildning, forskning och jourbemanning. Stort behov av ökad regional samverkan om utomlänspatienterEnligt regionsföreträdarna är det angeläget att utveckla mer omfattande och proaktiva samverkansformer mellan regioner, för att mer e&#x00660066;ektivt nyttja regionernas gemensamma kapacitet i den öppna specialiserade vården. Regional samverkan om avtalsutformning beskrivs också som viktig, eftersom regioner genom patientens fria val har begränsad kontroll över hur regionens egna avtal också kan användas av patienter från andra regioner. De kan alltså få stora in&#x0066006C;öden av utomlänspatienter utan att det varit avsikten.Behov av bättre information om utbud och avtalIntervjupersonerna ser ett stort behov av ett bättre administrativt stöd på regional nivå för att personal, både i regionerna och verksamheterna ska få tillgång till aktuell information om vårdgivares kapacitet och väntetider samt om regioners vårdgivaravtal. Både regions- och professionsföreträdare betonar att patienterna också behöver bättre information om hur man gör för att välja vårdgivare och inte bara om att möjligheten &#x00660069;nns. Bättre information om utbud och väntetider beskrivs också som angeläget ur ett patientperspektiv. Remisskrav tar tid men kan vara ett viktigt verktyg för bättre prioriteringarEnligt regionsföreträdare har vissa regioner tagit bort remisskrav för att öka tillgängligheten och minska belastningen på primärvården. Andra regioner ser ett behov av att inom vissa områden reglera in&#x0066006C;ödet av patienter till den specialiserade vården (t.ex. för neuropsykiatriska utredningar) och använder remisskrav för att styra patienter till primärvården.
126

Vi ser inga indikationer på att remisskrav används för att reglera in&#x0066006C;ödet av utomlänspatienter. Verksamhetsföreträdare menar att remisskrav kan leda till mycket administration, men att de också bidrar till att den mottagande verksamheten kan göra korrekta prioriteringar. Digital vård bör ges utifrån principen om vård efter behov I våra kontakter med regions- och professionsföreträdare har vi fokuserat på den specialiserade vården, men i samtalen också berört primärvården. Flera regionsföreträdare påpekar att vårdvalet i primärvården har lett till betydligt bättre tillgänglighet till vård. Samtidigt är de oroliga för att lättillgänglig digital vård framförallt gynnar grupper med lättare vårdbehov. Regionföreträdare nämner också att lärdomarna från utvecklingen av digital primärvård nu &#x00660069;nns med i diskussioner om den specialiserade vårdens digitalisering och om hur tillgången till digital specialiserad vård ska styras utifrån behov.
En lag som kräver omtag

Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställningEn del av vårt regeringsuppdrag är att föreslå hur patientens ställning i vården kan stärkas ytterligare, och därför har vi ställt frågan till de personer som besvarade patientlagsenkäten, till de patientföreträdare och andra aktörer vi intervjuat, samt till ledamöterna i vårt patient- och brukarråd. Vi har också i våra kontakter efterfrågat exempel på pågående initiativ som syftar till att stärka patientens ställning. Bland förslagen &#x00660069;nns ett antal områden som tycks särskilt viktiga att utveckla: ökad personcentrering, stöd till självhjälp och egenvård, samskapande med patienter, förbättrad kontinuitet och samordning, ökad tillgänglighet i bred bemärkelse, utveckling av information och digital infrastruktur samt stärkt uppföljning av patientlagen.I detta kapitel beskriver vi närmare de förslag som har kommit upp och ger även exempel på pågående insatser på olika nivåer som syftar till att stärka patientens ställning och som rör dessa områden.
4.1

Å HAR VI KARTLAGT FÖRSLAG OCH IDENTIFIERAT EXEMPEL PÅ
INSATSERI vårt regeringsuppdrag ingår att ta fram förslag på hur patientens ställning kan stärkas, och att lyfta exempel på pågående insatser hos exempelvis myndigheter, huvudmän och vårdgivare som syftar till det. Som en del i
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
130

arbetet med att identi&#x00660069;era förslag på hur patientens ställning kan stärkas har vi:
•

samlat in förslag från patienter genom vår patientlagsenkät däromkring 3 000 personer svarade på frågan om vad de tycker behöver förbättras för att stärka deras ställning som patienter
•

ställt frågan till företrädare för samtliga patientorganisationer som ingått i våra intervjustudier
•

genomfört en workshop med vårt patient- och brukarråd för att inhämta deras förslag på hur patientens ställning kan stärkas
•

inkluderat frågan i ett urval av de intervjuer och kontakter vi har haft med olika aktörer med kunskap inom området.I våra kontakter med olika aktörer under projektet har vi också efterfrågat exempel på pågående initiativ och identi&#x00660069;erat exempel på initiativ som lyfts i relevanta rapporter. Vi har inte gjort en heltäckande kartläggning över alla pågående utvecklingsarbeten och insatser som ska stärka patienters ställning. Exemplen vi lyfter ska snarare ses som ett axplock som pekar på bredden av olika insatser. Det har heller inte ingått i vårt uppdrag att utvärdera de nämnda insatserna. Alla har en ambition som på olika sätt handlar om att stärka patientens ställning, men det varierar i vilken utsträckning exempelinsatserna har utvärderats och påvisat en god e&#x00660066;ekt.
4.2

T ANTAL OMRÅDEN ÄR SÄRSKILT FRAMTRÄDANDE
I vår sammantagna analys av förslagen framträder ett antal områden som tycks särskilt angelägna när det gäller att stärka patientens ställning:

Ökad personcentrering

Stöd till självhjälp och egenvård

Samskapande med patienter

Förbättrad kontinuitet och samordning

Ökad tillgänglighet i bred bemärkelse

Utveckling av information och digital infrastruktur

Stärkt uppföljning av patientlagen
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
En lag som kräver omtag

Flera av förslagen anknyter till olika kapitel i patientlagen, samtidigt som förslaget om stärkt uppföljning är mer relaterat till styrning och förutsättningar för att lagens intentioner ska bli verklighet. I avsnitt 4.2.4–4.2.10 beskriver vi de olika förbättringsområdena närmare. I respektive avsnitt ger vi också exempel på relaterade initiativ, väl medvetna om att &#x0066006C;era initiativ har koppling till &#x0066006C;era olika områden.
4.2.1

ast läkarkontakt och mer lättillgänglig information är
återkommande förslag i vår patientlagsenkätI vår patientlagsenkät &#x00660069;ck deltagarna ange vad de tycker behöver förbättras i vården för att stärka deras ställning som patienter. De mest återkommande förslagen (se bilaga 7.1.3) handlar om ökad kontinuitet, tillgänglighet och information. När det gäller kontinuitet är det framförallt att få en fast läkarkontakt som lyfts fram, men även bättre informationskontinuitet och återkoppling från vården. Många fritextsvar rör också enkla sätt att få tillgång till information från vården; tjänster såsom Journalen på 1177.se beskrivs återkommande som positiva, men en del påtalar också att informationen där behöver byggas ut.Även delaktighet (att bli lyssnad på) och ett bättre bemötande är återkommande teman i svaren. Flera patienter poängterar också hur viktigt det är att vårdpersonal kan svenska och kan kommunicera på ett sätt som gör att patient och vårdpersonal kan få en gemensam förståelse för patientens problem. I fritextsvaren skriver patienter också om faktorer som mer indirekt skulle stärka deras ställning, exempelvis att bättre arbetsvillkor för vårdpersonalen skulle ge förutsättningar för patientmötet.Nedan redovisar vi ett antal citat från vår patientlagsenkät för att illustrera de förslag som vi fått ta del av.
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
Röster om vad som kan stärka patientens ställning:
Det som verkligen skulle göra en
stor skillnad anser jag vara en vidareutveckling av 1177:s onlinetjänster och då i huvudsak e-journalen.
Att man har en fast läkare som
man får komma till vid behov och som känner mej som patient. Mina behov och min inställning till olika läkemedel.
Information om patientens rättigheter, antingen
lättåtkomliga via internet eller broschyr.
Mer
gränsöverskridande samarbete mellan VC och specialistvård. Att man inte själv ska behöva vara budbärare kring information som de borde ha delat med sig av på andra sätt.
Att ha ett foto
och kort egen beskrivning om vem jag är som första sida i journalen – borde skapa förutsättningar för relation/att se personen bakom sjukdomen. Det skulle påverka maktobalansen!
Vården behöver ALLTID ta
kvitto på att patienten alltid har förstått informationen den gavs – detta tycker jag ofta förbises.
Att vårdgarantin om den inte uppfylles ger patienten rätt till
ekonomisk ersättning/skadestånd och inte bara ett vitesbelopp för den vårdgivare som inte producerar vården i tid.
Även att lyfta in patientens egna synpunkter borde man bli bättre på. Att bli
behandlad som en mindre vetande när man beskriver sin sjukdomshistoria och sin sjukdomsbild känns inte rätt. Ingen känner patienten bättre än hen själv.
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
En lag som kräver omtag

133
4.2.2

atientföreträdare vill öka förekomsten av fasta kontakter och att
patienter involveras merI våra intervjuer med patientföreträdare ser vi liknande förslag, och många speglar de förbättringsområden som berörts i intervjuerna (se avsnitt 2.14.1). Förslagen handlar bland annat om att tillämpa metoder som stärker delaktigheten och in&#x0066006C;ytandet för personer som har svårt att föra sin egen talan. Intervjupersonerna vill att man stärker tillgången till fasta läkar- och vårdkontakter, förbättrar kontinuiteten och samordningen inom och mellan vården- och omsorgen samt ökar tillgängligheten till olika specialistkompetenser i vården. De tycker också att patient- och brukarrörelsen bör stärkas och få en mer formaliserad roll i sjukvårds-systemet. Ett annat förslag är att förbättra uppföljningen av patientlagen som ett sätt att stärka patientens ställning och att införa någon typ av konsekvenser om lagen inte efterlevs.
4.2.3

atient- och brukarrådet betonar vikten av relationell tillit och
önskar implementering av metoder för personcentreringLedamöter i vårt patient- och brukarråd poängterar att det i grunden &#x00660069;nns en maktobalans mellan vårdpersonalen och patienterna som behöver jämnas ut. De menar också att det behövs ökad kontinuitet och förekomst av fasta läkar- och vårdkontakter för att skapa den relationella tillit som är en förutsättning för ett jämbördigt möte.Flera deltagare konstaterade att det redan &#x00660069;nns en mängd metoder som ökar personcentrering och delaktighet men att de inte implementeras systematiskt i tillräcklig utsträckning. Ett förslag är att verka för ”ordnat införande” av evidensbaserade metoder som ökar personcentrering, i likhet med de strukturer och arbetssätt som används för att implementera nya behandlingsmetoder eller läkemedel. Vidare lyftes behovet av att öka samordningen, involvera närstående mer och öka tillgängligheten i bred bemärkelse så att vården är anpassad till patientens individuella funktionsnivå och förmågor. Rådet vill också se bättre information och metoder som hjälper patienter att vara mer förberedda inför sina möten med vården, som ett sätt att stärka deras ställning. Ytterligare ett förslag handlar om att göra patienter mer medvetna om sina rättigheter och vårdens skyldigheter.
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
134

En lag som kräver omtag
4.2.4

Ökad personcentrering
Många av förbättringsförslagen handlar om att vården behöver bli mer personcentrerad vård i bred bemärkelse. Personcentrerad vård är ett begrepp som saknar en entydig de&#x00660069;nition, men det inkluderar vanligen &#x0066006C;era dimensioner såsom respekt för patienters individuella behov, involvering av närstående samt synen på patienten som en delaktig medskapare av sin vård. Hur patienten görs delaktig, och i vilken omfattning, utgår dock alltid från individens egen vilja och förmåga. Flera av de nedanstående förbättringsområdena (4.2.5–4.2.10) kan därmed ses som sådant som kan bidra till en mer personcentrerad vård. Studier visar att ökad personcentrering och delaktighet för patienter, till exempel genom att använda metoder såsom delat beslutsfattande kan bidra till bättre medicinska resultat och mer nöjda patienter, och till att patienter får en högre tilltro till sin egen förmåga (se t.ex. Britten m.&#x0066006C;. 2020; SBU 2017). Det har även visat sig att personcentrerade arbetssätt ger större förbättringar för patienter utan eftergymnasial utbildning än för de med eftergymnasial utbildning (Fors m.&#x0066006C;. 2016), vilket pekar på att insatser för ökad personcentrering också kan ha en positiv påverkan på jämlikheten. En mer utförlig beskrivning av personcentrering &#x00660069;nns i vår tidigare rapport ”Från mottagare till medskapare” (Vård- och omsorgsanalys 2018a).Flera patientföreträdare och deltagare i vårt patient- och brukarråd nämner behovet av ökad personcentrering och beskriver det som en viktig kulturförändring där vården ännu mer behöver utgå ifrån och lyssna till patienten. Ett tydligt tema i förslagen är också att involvera de närstående i högre grad. Patientföreträdare beskriver att alltför många patienter inte känner sig tagna på allvar i sina kontakter med vården. Även många fritextsvar i patientlagsenkäten handlar om att vården behöver lyssna mer.
Standard för personcentrerad vård:
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
En lag som kräver omtag

135
Exempel på initiativ (forts.)
4.2.5

Stöd till självhjälp och egenvård
Patientföreträdare och patient- och brukarrådet framhåller att många patienter inte vet vilka skyldigheter vården har när det gäller att tillgodose deras hälsoproblem. Vissa patientföreningar erbjuder rådgivning medan andra saknar resurser för att ge individuell vägledning trots att behovet är stort. Vårt patient- och brukarråd lyfter också att professionen behöver mer kunskap om vårdens skyldigheter gentemot patienten, förslagsvis genom att grund- och fortsättningsutbildningar fokuserar mer på dessa frågor. Flera av förslagen vi möter gäller också behovet av insatser för egenvård som en del i behandlingen, exempelvis utbildningsinsatser för både patienter och närstående.
Samtalsgrupper och rådgivningstjänster:
samtalsgrupper, till exempel för patienter med bipolär sjukdom och depression
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
136

En lag som kräver omtag
Exempel på initiativ (forts.)
Initiativ för att öka kunskapen om vårdens skyldigheter:
skyldigheter gentemot dem, samt för att bidra till kunskapsutbyte mellan olika aktörer i
•

Netdoktor erbjuder bland annat en webbutbildning om patientlagen (www.netdoktor.
•

Patientriksdagen är ett forum för patientorganisationer där de tillsammans formulerar förslag som framförs till politiker och andra beslutsfattare. Under 2019 var temat patientlagen, och i en rapport från Patientriksdagen 2020 föreslår man bland annat
•

FOKUS Patient startade 2019 för att samla alla aktörer med intresse för vårdfrågor, där
4.2.6

Samskapande med patienter
Flera förslag går ut på att vården i högre utsträckning ska tillvarata patienters erfarenheter. Det handlar framförallt om att de patienter som vill engagera sig för en bättre hälso- och sjukvård ska ha möjlighet till det.Flera patientföreträdare betonar att detta kan vara en viktig del av patienters arbete med att förhålla sig till sin sjukdom och att minska skam och stigma som kan vara kopplat till sjukdomen. Rent praktiskt föreslår de att personer med egen patienterfarenhet ska involveras mer i verksamheter, exempelvis hålla i utbildningar för andra patienter eller delta i förbättringsarbete. Flera föreslår också att patienter ska involveras mer även på systemnivå, exempelvis i regionalt och nationellt utvärderings- och riktlinjearbete.
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
En lag som kräver omtag

137
Exempel på initiativ
Stockholms psykiatri har anställt så kallade egenerfarna som stödpersoner för andra patienter i vårdens verksamheter (https://www.norrastockholmspsykiatri.se/trygg-och-saker-vard/delaktighet/). NSPH i Västra Götaland har tagit fram informationsmaterial och en metodhandbok om hur verksamheter kan arbeta med stöd genom egenerfarna (internationellt benämnt som peer support) (https://nsph.se/sa-har-paverkar-vi/projekt/peer-support/). En del patientorganisationer har också fristående initiativ med forum för
4.2.7

Förbättrad kontinuitet och samordning
Många förslag handlar om ökad kontinuitet och bättre samordning. Fasta kontakter i vården, i synnerhet läkarkontakter, verkar ses som mest angeläget. Intervjupersonerna och vårt patient- och brukarråd beskriver &#x0066006C;era fördelar med fasta kontakter. Det är en förutsättning för tillitsfulla relationer men ger också en mer e&#x00660066;ektiv vård, eftersom patienten inte ständigt behöver beskriva sin sjukdomshistoria och problembild på nytt. Även i fritextsvaren som inkommit i vår enkät beskrivs behovet av fasta läkarkontakter som ett viktigt förbättringsområde. Andra förslag handlar om bättre samordning mellan hälso- och sjukvårdens och omsorgens aktörer, men också med aktörer inom skola och arbetsmarknad.
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
138

En lag som kräver omtag
Exempel på initiativ
Ökat fokus på tillgång till fast kontakt:
Frågan om att öka tillgången till fasta kontakter är högaktuell.
•

Den senaste överenskommelsen mellan regeringen och SKR innehåller konkreta mål befolkningen ska ha en fast läkarkontakt i primärvården och att kontinuitetsindex (enligt PrimärvårdsKvalitet) till läkare samt för patientens totala kontakter ska öka med 20 procent i varje regionen. Dessutom ska regionerna arbeta med utvecklingen av fast
•

•

fast läkarkontakt i primärvården är de enda lagreglerade samordnarfunktionerna, men
•

I en nyligen publicerad utvärdering har Statens beredning för medicinsk och social
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
En lag som kräver omtag

139
4.2.8

Ökad tillgänglighet i bred bemärkelse
Flera av förslagen går ut på att förbättra tillgängligheten till vården i bred bemärkelse, vilket inkluderar &#x0066006C;era olika aspekter av tillgänglighet utöver väntetider. Enligt våra intervjuer med patientföreträdare är bristande tillgång till specialistkompetens, inom primärvård och specialiserad vård, ett stort problem för många patientgrupper som får vänta alltför länge på utredning och behandling. De vill även se en stabil tillgång till läkemedel, exempelvis har patienter inom psykiatrin drabbats av längre perioder med läkemedelsbrist, bland annat av litium, vilket riskerar att få allvarliga konsekvenser för patienter som står under sådan behandling. I fritextsvaren i vår enkät &#x00660069;nns också många förslag som rör behovet av enklare kontaktvägar till vården och en förbättrad tillgänglighet.Patient- och brukarrådet betonar vikten av att vården är tillgänglig för alla patienter och den anpassas mer till patientens individuella funktionsnivå och förmågor.
Exempel på initiativ
Tillgänglighetsdelegationen:
Regeringen har tillsatt en delegation som ska arbeta för ökad tillgänglighet, med fokus på att korta väntetiderna. Delegationen ska bland annat stödja regionernas arbete med att ta fram handlingsplaner för att öka tillgängligheten, och stödja ett effektivt resursutnyttjande genom att informera om patienters valmöjligheter. I överens-
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
140

En lag som kräver omtag
4.2.9

Utveckling av information och digital infrastruktur
Bland förslagen nämns också digital infrastruktur som möjliggör en bättre tillgång till och utbyte av information mellan patienter och vården. 1177.se och tillgången till journal på nätet beskrivs som en positiv utveckling, både i enkätsvaren och i våra dialoger med patientföreträdare. Samtidigt påtalar &#x0066006C;era patientföreträdare att de digitala plattformarna behöver anpassas till alla patientgrupper, även de med lägre digital kompetens eller med funktionshinder. Dessutom menar de att vårdens verksamheter behöver vägleda patienterna i hur de kan använda olika informationskanaler och tillsammans med patienter utveckla arbetssätt så att informationen, till exempel journalanteckningar, utformas så att den blir till hjälp för patienten. Flera patientföreträdare beskriver också att den ökade möjligheten att ta del av information från vården behöver kompletteras med digital infrastruktur så att patienterna i sin tur kan lämna information till vården, till exempel hur ens sjukdom utvecklas mellan besöken.
Exempel på initiativ
Pågående initiativ hos 1177 Vårdguiden och Inera:
Inera tillhandahåller en gemensam digital infrastruktur för regioner och kommuner, som är under kontinuerlig utbyggnad, med bland annat journal på nätet, första linjens digitala vård och patientens egen provhantering
Pågående initiativ och förslag för att stärka patientens ställning
En lag som kräver omtag

141
4.2.10

Stärkt uppföljning av patientlagen
Flera förbättringsförslag som vi tagit del av rör bättre uppföljning av patientlagens efterlevnad. Förslagen handlar om att information om patientupplevelser behöver samlas in på ett mer kontinuerligt och enhetligt sätt, så att information om patienters upplevelser kommer till nytta och leder till förbättringar. De som föreslår stärkt uppföljning vill också se tydligare konsekvenser om skyldigheterna enligt patientlagen inte efterlevs. Enligt &#x0066006C;era patientföreträdare är det ofta otydligt vem som egentligen bär ansvar för att lagen följs och hur man kan sätta press på verksamheter som inte uppfyller sina skyldigheter. Vårt patient- och brukarråd lyfte dock att skarpare lagstiftning genom ökad möjlighet till rättslig prövning av patientlagen inte självklart skulle stärka patientens ställning, utan att det vore bättre med andra typer av insatser med det syftet.
Exempel på initiativ
Metoder för att mäta patientens upplevelse av personcentrering:
Högskolan Dalarna,
En lag som kräver omtag

Slutsatser och rekommendationerVård- och omsorgsanalys har på uppdrag av regeringen genomfört en uppföljning av patientlagens genomslag, med fokus på hur patienter upplever att de olika dimensionerna i patientlagen uppfylls i deras möten med vården. I uppföljningen har vi också fördjupat oss i patientlagens nionde kapitel, som beskriver individens möjligheter att välja utförare (vårdgivare), med fokus på individens inställning till valfrihet och vad det inneburit för hälso- och sjukvården i stort. I följande avsnitt sammanfattar vi våra slutsatser av arbetet (avsnitt 5.1) och resonerar kring möjliga förklaringar till de resultat vi ser (avsnitt 5.2). Vi återknyter då till centrala slutsatser och resonemang från vår tidigare uppföljning av patientlagen (Vård- och omsorgsanalys 2017b). Därefter lämnar vi ett antal rekommendationer om åtgärder som vi bedömer är viktiga för att ytterligare stärka patientens ställning med utgångspunkt i principen om vård efter behov. Arbetet med att ta fram rekommendationerna har bedrivits i &#x0066006C;era steg, där vi utöver vår empiriska analys tagit intryck av förslagen och initiativen i kapitel 4 (för en närmare beskrivning se avsnitt 5.4). Vi inleder våra rekommendationer med att övergripande rekommendera en samlad styrstrategi som kompletterar och understödjer lagens intentioner (avsnitt 5.3). Därefter följer rekommendationer för att stärka patientens ställning och efterlevnaden av patientlagen i stort (avsnitt 5.4.1–5.4.3). Vi rekommenderar även principer att tillämpa i styrningen av valfrihet (avsnitt 5.4.4.).Avslutningsvis resonerar vi om för- och nackdelar med våra rekommendationer (avsnitt 5.5).
Slutsatser och rekommendationer
146

En lag som kräver omtag
5.1

I SER FÅ TECKEN PÅ FÖRBÄTTRINGAR I LAGENS EFTERLEVNAD
Vi ser få tecken på att patientlagens efterlevnad i stort har förbättrats sedan våra tidigare mätningar. Sammantaget bedömer vi att efterlevnaden i många fall är oförändrad. På vissa områden ser vi förbättringar medan läget snarare har blivit sämre för andra områden. För vissa områden saknar vi data som är jämförbar över tid (”Ej jämförbar” i tabell 3). Oberoende av utvecklingen över tid ser vi även &#x0066006C;era exempel på svagheter i lagens efterlevnad (se tabell 3). Pandemin har sannolikt haft en viss negativ påverkan, men under-sökningar som gjordes före pandemin visar också få tecken på förbättringar. Dessutom kommer det uppdämda vårdbehovet som uppstått under pandemin innebära fortsatta utmaningar för vården när det gäller att leva upp till sina skyldigheter enligt patientlagen, exempelvis vårdgarantin (Vård- och omsorgsanalys 2021b).Vi ser att patienter vill vara mer delaktiga i sin vård och vården behöver i högre utsträckning utgå ifrån patientens upplevelse och behov. Vi ser också att patienter vill ha högre personkontinuitet, och våra analyser visar att personer med fasta kontakter genomgående har bättre erfarenheter av vården, jämfört med patienter som saknar detta. För vissa områden ser vi förbättringar. Bland annat är det &#x0066006C;er som uppger att de känner till vilka skyldigheter som vården enligt lag har gentemot dem, och personer med relativt större vårdbehov tycks ha fått större möjligheter att vara delaktiga samt bättre informationskontinuitet.Samtidigt ser vi tydliga skillnader i olika gruppers erfarenheter av vården. Äldre personer har till exempel bättre erfarenheter av vården jämfört med yngre. De med sämre hälsa har i stället genomgående sämre erfarenheter av vården än andra, liksom att personer med utländsk bakgrund har sämre erfarenheter jämfört med personer med svensk bakgrund. Resultaten är däremot mindre entydiga när det gäller skillnader utifrån kön, utbildnings-nivå eller boendeort (kommuntyp).Vi har inte närmare studerat vad skillnaderna i erfarenheter beror på, men i sammanhanget är det viktigt att framhålla vikten av vårdens kompensatoriska roll. När en patient har dåliga förutsättningar för hälsa och medskapande behöver vården erbjuda kompenserande insatser och anpassat stöd, men våra analyser pekar på att vården inte fullt ut tar denna kompenserande roll.
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

Tabell 3.
Andelen personer som uppger att de känner till vilka skyldigheter vården enligt lag har gentemot dem har ökat. Samtidigt uppger omkring fyra av tio patienter bristande kännedom, och brister förekommer även i vårdpersonalens kännedom. Kap 2. Tillgänglighet
Slutsatser och rekommendationer
148

En lag som kräver omtag
5.1.1

alfriheten är uppskattad men riskerar att leda till en mer
ojämlik vårdVi ser att patienter generellt har en positiv syn på möjligheten att välja vårdgivare och det kan ha stor betydelse för enskilda patienters möjlighet att söka efter och få tillgång till rätt kompetens och insatser utifrån sitt individuella behov. Geogra&#x00660069;sk närhet är den bakomliggande faktor som har störst påverkan på hur patienter väljer vårdgivare, särskilt i primärvården. De &#x0066006C;esta av patienterna i vår enkätundersökning som inte valt mellan olika vårdgivare uppger att de inte har haft behov av att välja, särskilt specialiserad vård i en annan region. Men många har avstått från att välja på grund av andra anledningar, till exempel för att det är svårt att avgöra vad som skiljer vårdgivare åt, för att det inte &#x00660069;nns något att välja bland eller för att de inte kände till att möjligheten fanns. Vi ser också att möjligheten att välja vårdgivare i andra regioner inte påtagligt har påverkat de fysiska patient&#x0066006C;ödena mellan regioner, men däremot har den digitala utomlänsvården ökat markant. Forskningen på området visar också att ökad valfrihet (i kombination med ökad konkurrens mellan vårdgivare) kan ha positiva e&#x00660066;ekter på tillgänglighet och i vissa fall kvalitet. Samtidigt ser vi tydliga risker för målkon&#x0066006C;ikter mellan ökad valfrihet och tillgänglighet i relation till principerna om en vård på lika villkor och efter behov. Valfriheten tycks framför allt nyttjas av vissa grupper såsom yngre och socioekonomiskt starkare personer med relativt lättare vårdbehov, och de verkar därför gynnas mer av den ökade tillgängligheten.
5.2

LERA MÖJLIGA FÖRKLARINGAR TILL DE RESULTAT VI SER
I den tidigare uppföljningen konstaterade vi också brister i lagens efterlevnad och lyfte ett antal förklaringar till det. En delförklaring var att patientens rättsliga ställning fortfarande är svag. Andra delförklaringar var att vården delvis saknar förutsättningar för att tillämpa patientlagen, och att frågan om att stärka patientens ställning inte varit tillräckligt prioriterad. Därför bedömde vi också att vi troligen inte skulle se några positiva e&#x00660066;ekter efter ytterligare ett antal år (Vård- och omsorgsanalys 2017b). Vi ser fortfarande få tecken på förbättringar i lagens efterlevnad, vilket pekar på att våra tidigare förklaringar är giltiga även i dag.
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

149
5.2.1

ngen samlad strategi för att stärka patientens ställning
I vår nuvarande uppföljning har vi inte systematiskt kartlagt vilka insatser som pågår på olika nivåer med syfte att stärka patientens ställning – men det tycks inte &#x00660069;nnas någon samlad strategi eller systematik för detta. Arbetet med omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård är enligt vår bedömning den satsning som har tydligast kopplingar till intentionerna med patientlagen. Regeringen har bland annat som inriktnings-mål att omställningen ska bidra till en ökad tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet i primärvården (prop. 2019/20:164). Omställningen har dock fokus på primärvården och omfattar inte patientlagen i sin helhet. Det innebär att omställningsarbetet i sig inte är tillräckligt för att utifrån patientlagen stärka patientens ställning i sjukvårdssystemet som helhet.Vår uppföljning av omställningen ger dessutom få indikationer på att arbetet så här långt har lett till måluppfyllelse. Det bedrivs utvecklings-arbeten inom en rad områden, ofta som lokala initiativ och projekt, men det förväntas ta längre tid innan de implementeras, skalas upp och leder till ändrade arbetssätt så att resultaten blir synliga på en mer övergripande nivå. Omställningen tycks hittills inte lösa grundproblemen i primärvården. Till exempel &#x00660069;nns fortsatt kompetensbrist och vi ser få tecken på att de ekonomiska resurserna i primärvården har ökat tillräckligt mycket för att möta målsättningarna med omställningen (Vård- och omsorgsanalys 2021d).
5.2.2

årdens förutsättningar för att tillämpa patientlagen brister och
genomförda insatser har inte varit tillräckliga En delförklaring till lagens bristande efterlevnad är att det inte skapats tillräckliga förutsättningar ”i vårdens vardag” för att tillämpa patientlagen och därmed stärka patientens ställning. Dessa förutsättningar avser exempelvis att vårdpersonal och patienter känner till vårdens skyldigheter enligt patientlagen och hur lagen kan tillämpas, samt att det &#x00660069;nns konkret kunskap, metoder och verktyg till stöd för tillämpningen. Det handlar också om att vårdens medarbetare har tid för förbättrings- och förändringsarbete, samt att patientens ställning prioriteras i styrningen och ledningen av hälso- och sjukvården, där uppföljningen av lagens efterlevnad har en central roll (Vård- och omsorgsanalys 2017b).Vi ser en del förbättringar i patienters erfarenheter av patientlagens efterlevnad och de tycks ha samband med att samtliga vårdnivåer har arbetat fokuserat med olika insatser. Till exempel har informationsdelningen blivit bättre i samband med utskrivning från sjukhus och en större andel patienter
Slutsatser och rekommendationer
150

med behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst har fått en individuell plan som varit till nytta för dem. Det är troligt att dessa förbättringar delvis går att koppla till lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som infördes i januari 2018, och till de implementeringsinsatser som genomförts. Vi har i en tidigare rapport konstaterat att lagen skapat ett förändringstryck eftersom kommuner och regioner under &#x0066006C;era år genomfört ett omfattande utvecklingsarbete (Vård- och omsorgsanalys 2020a).Utifrån våra analyser bedömer vi att ytterligare en delförklaring till patientlagens bristande genomslag är att många patienter fortfarande saknar en fast kontakt i vården. Att kunna erbjuda en fast kontakt är beroende av att verksamheten är tillräckligt bemannad, vilket i sin tur är beroende av vårdens kompetensförsörjning i stort. Men oavsett bemanningssituationen handlar det också om att prioritera styrning och arbetssätt i vården som främjar kontinuitet. Patienter med en fast kontakt har också bättre erfarenheter av vården när det gäller &#x0066006C;era andra skyldigheter som regleras i patientlagen, såsom tillgänglighet, delaktighet och samordning, jämfört med personer som inte har en fast kontakt. Vår enkätundersökning och våra intervjuer visar också att enligt patienterna är möjligheten att ha en fast kontakt i vården en av de mest prioriterade åtgärderna för att stärka deras ställning som patienter.
5.2.3

atientens rättsliga ställning är fortfarande svag
Patienterna har fortfarande en svag rättslig ställning, vilket är en annan delförklaring till resultaten. I vår förra rapport analyserade vi patientens rättsliga ställning utifrån patientlagen (2014:821), PL, och dess relaterade bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Vidare genomförde vi en jämförande analys av patientens rättsliga ställning i Sverige, Norge, Finland och Danmark, med utgångspunkt i varje lands motsvarande lagbestämmelser. En slutsats var att patientens rättsliga ställning är svag och att den inte heller stärktes i och med att patientlagen infördes, bland annat på grund av lagens utformning. Vi konstaterade att de största bristerna består i att lagstiftningen är otydlig (skyldigheterna är varken preciserade eller har en tydlig adressat) och avsaknaden av tillsyn, kontroll eller annan uppföljning av om lagen följs. Dessutom innehåller lagen få utkrävbara legala rättigheter, vilket innebär att patienterna, med något undantag, saknar möjligheter att få sin sak prövad i domstol (Vård- och omsorgsanalys 2017b).
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

I resten av avsnitt 5.2.3 beskriver vi kort de brister som vi fortfarande ser i patientens rättsliga ställning. Vi inleder dock först med en kort tillbakablick. Överväganden som föregick patientlagens tillkomstSyftet med att införa patientlagen var att synlig- och tydliggöra de lagbestämmelser som rör patientens ställning i vården genom att samla dem på ett ställe. De &#x0066006C;esta bestämmelserna hämtades från HSL, och lagen innebar alltså inte särskilt mycket nytt i form av tydliggjorda bestämmelser eller stärkta skyldigheter gentemot patienten (utom i vissa delar om till exempel information och valfrihet). Patientlagens ärvda struktur, i form av HSL:s övergripande ramlagskaraktär, har således inbyggda svagheter som man valde att inte adressera när lagen tillkom.När vi gjorde den förra utvärderingen av patientlagen var HSL föremål för genomgående strukturförändringar, och när rapporten publicerades fanns beslut om en omarbetad hälso- och sjukvårdslag som dock inte hade trätt i kraft än (se prop. En ny hälso- och sjukvårdslag 2016/17:43). Förändringarna syftade till att göra regelverket mer överskådligt och tydligt samt till att renodla lagen så att den återigen fungerar mer som en målinriktad ramlag. I och med detta tog man bort en del detaljreglering som tillkommit genom åren, och nya HSL bidrog därför inte till ökad tydlighet när det gäller att tolka patientlagen, varken när det gäller skyldigheternas innehåll eller vem som ansvarar för att fullgöra dem. Ett antal hänvisningar till annan reglering ströks dessutom i den uppdaterade lagen för att undvika dubbelreglering, och då blev det i stället ännu mer oklart vem som har ansvar för att fullgöra patientlagens skyldigheter (Vård- och omsorgsanalys 2017b).Skyldigheter och ansvar framgår inte tillräckligt tydligtUtgångspunkten för patientlagen, HSL och PSL är att de ger huvudmännen, vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen skyldigheter. Men skyldigheterna är på olika sätt otydliga och saknar ibland en utpekad mottagare, och därmed någon som ansvarar för att de efterlevs. Det kan också vara &#x0066006C;era aktörer som har samma ansvar, vilket inte heller bidrar till tydlighet. Om man, utöver de här lagarna, även inkluderar den nya hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) (HSF) som en del av den relaterade lagstiftningen, &#x00660069;nns exempelvis skyldigheter adresserade till såväl all hälso- och sjukvård, region, kommun, verksamhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska och den som har ansvaret för vården av en patient. Detta gör det svårt att få en överblick över hur ansvaret är fördelat.
Slutsatser och rekommendationer
152

I vår tidigare rapport kunde vi inte för någon av de bestämmelser vi studerade, se några samband mellan skyldigheternas tydlighet och utvecklingen av efterlevnaden av bestämmelserna baserat på patienters erfarenheter. Det räcker alltså inte att bara tydliggöra skyldigheterna och vem som har ansvar för att fullgöra dem, men det har betydelse för möjligheten att kontrollera verksamheter och utkräva ansvar (Vård- och omsorgsanalys 2017b).Många av bestämmelserna i lagen är oprecisa Patientlagens utformning, med breda bestämmelser och till stor del avsaknad av bestämmelser på lägre normgivningsnivåer, kräver att det tillkommer precisering av bestämmelserna på annat sätt. Det ställer stora krav på huvudmän och vårdgivare att förtydliga och precisera hur lagens bestämmelser ska efterlevas, för att den ska omsättas i praktisk handling.Ett exempel är hälso- och sjukvårdens generella skyldighet att fortlöpande säkra och utveckla kvaliteten i verksamheten (5 kap. 4 § HSL), som preciseras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Föreskrifterna ställer bland annat krav på att vårdgivare tar fram egna rutiner och vägledningar. Men både i den här och i den förra uppföljningen har vi fått indikationer på att det saknas precisering i form av rutiner eller liknande vägledning för patientlagen. Lagstiftningstekniken innebär dubbelregleringar Patientlagen består av bestämmelser som på olika sätt reglerar patientens ställning i vården, men den lagstiftningsteknik som valts innebär att det förekommer både dubbel- och trippelreglering genom att samma bestämmelser &#x00660069;nns i patientlagen och HSL och/eller PSL samt HSF. I vår förra uppföljning analyserade vi ett urval av 14 bestämmelser i patientlagen för att pröva förekomsten av dubbel- eller trippelreglering. Genomgången visade att det i hälften av fallen fanns en parallell reglering i HSL, och i fem fall fanns det trippelreglering där även PSL ingick (Vård- och omsorgsanalys 2017b).Denna bild kvarstår till stor del. Någon enstaka bestämmelse togs bort från HSL när lagen omarbetades 2017, men det har också tillkommit bestämmelser. Dessutom har vissa bestämmelser &#x0066006C;yttats till HSF, vilket ytterligare bidrar till det splittrade intryck som Lagrådet gav uttryck för redan i sitt yttrande inför patientlagens tillkomst (Lagrådets yttrande, prop. 2013/14:106).
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

Ett exempel är regleringen om patientens trygghet, kontinuitet och säkerhet, som åter&#x00660069;nns i såväl 6 kap. 1 § PL som 5 kap. 1 § HSL och 4 kap. 1 § HSF. Ett annat är regleringen om patientens val av behandlingsalternativ som förekommer på tre ställen (7 kap. 1 § PL, 10 kap. 1 § HSL och 6 kap. 7 § PSL). Som ett exempel där det är oklart vem bestämmelsen trä&#x00660066;ar kan nämnas 4 kap. 2 § PL om samtycke till vård, där ingen särskild är utpekad för att fullgöra skyldigheten.Omfattningen av rätten till individuell prövning är otydligI vår förra uppföljning konstaterade vi att det saknas möjligheter till individuell prövning vid klagomål på att patientlagens bestämmelser inte efterlevs. Det innebär att det patienten ska kunna förvänta sig av vården, enligt patientlagen, inte är utkrävbart i domstol. Situationen i dag är i stort densamma som då. Genom åren har det framförts &#x0066006C;era argument för att patientlagstiftningen inte ska vara en rättighetslagstiftning, bland annat att det skulle innebära stora förändringar av styrningen av hälso- och sjukvården, leda till resurskrävande domstolsprövningar och göra det svårt att utforma lämpliga sanktioner samt minska utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut (prop. 2013/14:106). I äldre förarbeten har regeringen också framhållit att en skyldighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Man menar att det i det fallet inte är någon skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighetslagstiftning, och att landsting (numera regioner) och kommuner i båda fallen har ansvar för att tillämpa lagstiftningen på det avsedda sättet (prop. 1997/98:189).Möjligheten till överprövning är dock i praktiken bredare än vad svensk lagstiftning ger sken av idag, genom de rättigheter som stadgas i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna (EKMR). Sverige har genom åren &#x0066006C;era gånger fått kritik från bland annat Europadomstolen för att man åsidosätter dessa rättigheter genom att inte tillhandahålla möjligheten till rättslig prövning av förvaltningsbeslut (se bland annat Sporrong och Lönnroth mot Sverige, mål nr 1/1981/40/58-59 och Söderman mot Sverige mål nr 5786/08). Den nya förvaltningslagen (2017:900) har också inneburit en viss förändring. Den gäller till skillnad från tidigare vid all ärendehantering, och ett tidigare undantag för hälso- och sjukvården har slopats. Undantaget infördes från början för att regeringen ansåg att det på hälso- och sjukvårdsområdet
Slutsatser och rekommendationer
154

kunde vara svårt att dra en tydlig gräns mellan så kallad handläggning av ärenden och faktiskt handlande. Denna förändring omfattar dock inte just faktiskt handlande, alltså de åtgärder som vidtas inom ramen för den faktiska vården av patienten (prop. 2016/17:180). Regeringen framhåller dock att handläggningen av ärenden som rör enskilda personers vård och hälsa allmänt sett bör präglas av stor respekt för individens personliga integritet och självbestämmande, och att det därför är viktigt att patienten till exempel får information om omständigheter som har betydelse för besluten i vården, för att han eller hon ska kunna ta tillvara sin rätt. Än vet vi inte om detta kommer att innebära någon förändring för patientens rättsliga ställning i praktiken. Brist på systematisk tillsyn och sanktionsmöjligheterVår tidigare analys visade att det inte &#x00660069;nns någon aktör som fullt ut kontrollerar patientlagens tillämpning, det vill säga att det inte sker någon systematisk tillsyn av om bestämmelserna i patientlagen och relaterade bestämmelser i HSL och PSL efterlevs. Detta är fortfarande en aktuell fråga även om vi ser några förändringar på området. Sedan vår förra analys har patientnämndernas uppdrag utvidgats (se 11 kap. 1 § PL) som ett led i det nya klagomålssystemet, uppdraget innefattar att hjälpa patienter och närstående att framföra klagomål enlighet med 3 kap. 8 b § PSL. Det nya systemet innebär att IVO har ett mer begränsat ansvar för att hantera klagomål. Myndigheten ska i stället fokusera på allvarliga händelser, där en patient antingen har fått en bestående skada, fått ett väsentligt ökat behov av vård eller avlidit (7 kap. 11 § PSL och prop. 2016/17:122). IVO har dock fortfarande ett uppdrag att bland annat utreda händelser ”som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning” (7 kap. 11 § PSL). Detta kan till exempel innefatta situationer där patienten inte samtyckt till en viss medicinsk behandling eller där en patient har utsatts för en handling som hotat hens integritet (prop. 2016/17:122). Utöver patientlagen och dess relaterade bestämmelser så har Sverige redan 1952 rati&#x00660069;cerat EKMR, och omfattas därmed av alla skyldigheter i konventionen. Förutom konventionen med dess artiklar innefattas också Europadomstolens uttolkning av dessa genom rättspraxis och doktrin i vad Sverige åtagit sig att följa.Genom åren har en omfattande praxis vuxit fram där uttolkningen av artikel 8 EKMR bland annat handlar om att säkerställa informerat samtycke. Hälso- och sjukvårdspersonal ska nämligen överväga de förutsebara konsekvenserna av planerade medicinska ingrepp, och informera patienterna
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

om dem. Artikel 8 kräver att patienterna måste informeras om riskerna i förväg, på ett sådant sätt att det kan säkerställas att deras samtycke följer informationsplikten. Rätten till informerat samtycke gäller inte bara behandlingar och andra medicinska ingrepp utan även undersökningar, insamling av data och vävnader och avslöjande av privat information om behandling.
Se Konovalova v. Russia, no. 37873/04 (2014); M.A.K. and R.K. v. the United Kingdom,
nos. 45901/05 & 40146/06 (2010) Juhnke v. Turkey, no. 52515/99 (2008); Elberte v. Latvia, no. 61243/08 (2015); Petrova v. Latvia, no. 4605/05 (2014); S. and Marper v. the United Kingdom [GC], nos. 30562/04 & 30566/044 (2008); M.S. v. Sweden, no. 20837/92 (1997): Y.Y. v. Russia, no. 40378/06 (2015), Rardu v. Moldova, no. 50073/07 (2014), L.H. v. Latvia, no. 52019/07 (2014).I juli 2015 &#x00660069;ck IVO i uppdrag av regeringen att, tillsammans med företrädare för patientnämnder, landsting (numera regioner) och kommuner, skapa en långsiktig samverkansstruktur för analys och återkoppling av klagomål (S2015/04952). Syftet var att IVO lättare ska kunna sammanställa och analysera klagomål, på nationell nivå, och återkoppla resultatet till de berörda aktörerna. Arbetet har fortskridit sedan vår förra rapport, och 2018 tog patientnämnderna bland annat fram en ny handbok som inkluderar en kategorisering för att handlägga klagomål och synpunkter utifrån patientlagens bestämmelser. IVO och patientnämnderna har också gjort en gemensam analys av klagomål som bland annat berör delaktighet och information, delar som patientlagen reglerar (Statskontoret 2019). Trots dessa initiativ för en mer systematisk tillsyn visar våra resultat att det fortfarande &#x00660069;nns &#x0066006C;era brister i klagomålshanteringen (se avsnitt 2.12). Ytterligare en dimension kopplat till klagomålshantering och tillsyn är att det saknas tillräckliga sanktioner att rikta mot de verksamheter eller individer som inte levt upp till patientlagens skyldigheter. Vi har tidigare konstaterat att det visserligen &#x00660069;nns tydliga sanktioner i patientsäkerhetslagen, men de omfattar inte bristande tillämpning av patientlagen och relaterade bestämmelser i HSL och PSL (Vård- och omsorgsanalys 2017b). IVO har i en rapport presenterat förslag på hur deras tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården kan utvecklas (IVO 2021b). Man tar bland annat upp det faktum att IVO i dag inte har befogenheter att besluta om föreläggande eller andra tvingande åtgärder mot huvudmän i regioner och kommuner, på motsvarande sätt som mot vårdgivare.
Slutsatser och rekommendationer
156

IVO anser att det &#x00660069;nns goda skäl för att införa rättsligt bindande verktyg att använda även mot huvudmännen, för situationer där man uttömt möjligheten att genomdriva huvudmännens ansvar med frivilliga metoder. Vi anser att en sådan möjlighet, och då inte begränsat till bestämmelser om tillgänglighet, kan bidra till att stärka efterlevnaden av patientlagstiftningen.
5.2.4

lla patienter har inte förutsättningar att själva efterfråga det
som lagen angerI vår tidigare rapport tog vi upp att en stärkt ställning för patienten paradoxalt nog kan öka ojämlikheten i vården, om regionerna inte arbetar aktivt och systematiskt för att patientlagens bestämmelser ska komma alla patienter till del. Utan tydliga insatser i regioner och i verksamheter &#x00660069;nns en risk att utvecklingen snarare drivs av ”resursstarka” och pålästa patienter som har störst förmåga att vara delaktiga och ”kräva sin rätt” (Vård- och omsorgsanalys 2017b). I den här analysen &#x00660069;nns tecken på att den risken är en realitet – till exempel i vår uppföljning av vad patienters möjlighet att välja vårdgivare har inneburit, där vi ser att valfriheten nyttjas mer av vissa grupper. Vi ser också att valfrihetssystemens ökade tillgänglighet tycks gynna patienter på ett ojämlikt sätt. Detta bekräftar behovet av att patientlagens bestämmelser implementeras genom systematiska, proaktiva och samordnade insatser, vilka också behöver anpassas utifrån olika patientgruppers behov av stöd för att få sina behov tillgodosedda.
5.3

I REKOMMENDERAR EN SAMLAD STYRSTRATEGI SOM STÖDJER
LAGENS INTENTIONER Lag utan genomslag (Vård- och omsorgsanalys 2017b) rekommenderade vi en samlad strategi för att öka vårdens insatser för att stärka patientens ställning, och därigenom skapa ett nödvändigt förändringstryck. Lagstiftning är i sig inte tillräckligt. Våra aktuella och tidigare uppföljningar visar att det &#x00660069;nns ett fortsatt behov av en samlad styrstrategi och insatser som kompletterar och understödjer lagens intentioner. Arbetet med att uppfylla lagens skyldigheter bör integreras än mer i vårdens övergripande utvecklings- och förbättringsarbete och drivas på av aktörer på samtliga nivåer i sjukvårds-systemet. Även ledarskapet, på alla nivåer i hälso- och sjukvården, har en nyckelroll i att möjliggöra en sådan utveckling.
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

De rekommendationer som vi lämnar här är organiserade utifrån tre olika styrkomponenter som tillsammans kan bidra till en mer e&#x00660066;ektiv styrning och högre måluppfyllelse (se faktaruta).
Olika komponenter i en effektiv styrning
•

Normering och prioritering (lagar, föreskrifter och prioriteringsbeslut): inkluderar aktiviteter som syftar till att klargöra vad som förväntas av olika aktörer och vilka genom riktlinjer). Denna styrform inkluderar också att göra prioriteringar (utifrån sjukvårdssystemets begränsade resurser) och fördela nödvändiga resurser, för att skapa
•

Uppföljning och lärande:
•

Incitament och ansvarsutkrävande: inkluderar aktiviteter som syftar till att avvikelser
5.4

ÅRA REKOMMENDATIONER FÖR ATT STÄRKA PATIENTENS
STÄLLNINGI arbetet med att ta fram rekommendationer har vi utgått från våra resultat om hur patientlagens efterlevnad ser ut samt tagit till oss av de förslag och insatser som beskrivs i kapitel 4.Våra rekommendationer för att stärka patientens ställning (avsnitt 5.4.1–5.4.3) är organiserade utifrån de tre komponenterna i en samlad styrstrategi (se ovanstående avsnitt 5.3). Därefter rekommenderar vi ett antal principer att tillämpa i styrningen av valfrihet (avsnitt 5.4.4).
Slutsatser och rekommendationer
158

I våra rekommendationer använder vi begreppet huvudmän när vi vänder oss till både regioner och kommuner. Begreppet vårdgivare används med hänvisning till o&#x00660066;entliga och privata vårdgivare som bedriver o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet.
5.4.1

i rekommenderar insatser som förtydligar vad olika aktörer
förväntas göra för att bidra till patientlagens efterlevnad

egeringen bör ta initiativ till att förtydliga patientlagen
•

159

uvudmän och vårdgivare bör genom förbättrad och anpassad
information öka kännedomen om patientlagens bestämmelser bland patienter och vårdpersonal Både patienter och allmänhet uppger att de fått en ökad kännedom om vilka skyldigheter vården har gentemot dem enligt lag, men vi ser att det fortfarande &#x00660069;nns kunskapsbrister. Det tycks också gälla vårdpersonal. Vi menar att kunskapen om vårdens skyldigheter gentemot patienten bör förstärkas genom att:
•

Regioner, kommuner och vårdgivare ska ge vårdpersonal, patienter och närstående information om vårdens skyldigheter, inklusive om hur dessa kan tillgodoses. Informationen behöver i högre utsträckning än idag vara anpassad till olika patientgruppers behov och förutsättningar.

H
kunskapsstöd och utbildning stärka kunskapen om metoder som stödjer tillämpningen av patientlagenVi ser ett behov av att aktörer på nationell, regional och kommunal nivå utvecklar och sprider kunskapsstöd om arbetssätt som bidrar till att stärka patientens ställning och patientlagens efterlevnad. Vi anser att beslutsfattare inom regioner och kommuner bör verka för spridningen av metoder och arbetssätt som har dokumenterat god e&#x00660066;ekt på patienters upplevelse av delaktighet och in&#x0066006C;ytande, såsom delat beslutsfattande. Syftet är att vårdens medarbetare ska få mer kunskap om hur de kan arbeta personcentrerat. Följande insatser är en viktig del av det arbetet:
•

Universitet och högskolor bör stärka professionsutbildningarna när det gäller att tillämpa patientlagen och använda metoder med dokumenterat god e&#x00660066;ekt på patienters upplevelse av personcentrerad vård. Det är också viktigt att de som undervisar om patientlagen och övrig hälso- och sjukvårdslagstiftning har en god juridisk kompetens.
Slutsatser och rekommendationer
160

En lag som kräver omtag

egeringen och huvudmän bör prioritera utvecklingen av
digital infrastruktur och stödjande insatser för att främja informationsdelning mellan patienter och vårdgivareMöjligheten att dela kunskap- och information mellan patienter och vårdgivare är positiv för patientens upplevelse av sina kontakter med vården och kan bidra till ökad patientdelaktighet och in&#x0066006C;ytande. Vi ser ett behov av att fortsätta stärka utvecklingen av informationsdelning genom följande insatser:
•

Regeringen samt regioner och kommuner bör fortsatt verka för att tillgängliggöra digitala tjänster för &#x0066006C;er patientgrupper. En del personer lever till exempel i ett digitalt utanförskap, så utöver att utveckla den digitala infrastrukturen och internetbaserade tjänster bör aktörerna också erbjuda patienterna utbildning och stöd i grundläggande digitala färdigheter, till exempel hur man loggar in på 1177.se, läser i Journalen eller delar sina egna hälsodata. Det är angeläget att utvecklingen av förbättrade tjänster och kommunikationsvägar i hälso- och sjukvården följs av insatser som stärker användandet av dessa, eller alternativa tjänster, med särskilt fokus på patienter som behöver sådant stöd.
•

Regeringen samt regioner och kommuner bör stärka förutsättningarna för informationsutbyte mellan vårdgivare, regioner, kommuner och patienter, med syftet att öka informationskontinuiteten.
5.4.2

i rekommenderar insatser för en stärkt uppföljning av
patientlagens efterlevnad med fokus på lärande

egeringen och huvudmän bör stärka utvecklingen av
förbättrade dataunderlag och en ändamålsenlig uppföljning av patientlagenFör att patientlagen ska efterlevas i högre grad krävs tillförlitlig data om i vilken utsträckning lagens intentioner uppfylls. I dagsläget behövs bättre dataunderlag som belyser utfallet av vården och visar var behoven av åtgärder är som störst. Med bättre underlag för uppföljning skulle
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

man också kunna lyfta fram verksamheter som lyckas väl med att stärka patientens ställning och därmed skulle kunna fungera som goda exempel. Bättre uppföljning är en förutsättning för att patientlagens efterlevnad ska bli en självklar del i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Vi har identi&#x00660069;erat ett antal områden där utvecklingen av tillförlitlig och jämförbar data är särskilt angelägen:
•

Regeringen samt regioner och kommuner bör förbättra uppföljningen av hur patienternas vård- och omsorg fungerar som en sammanhängande helhet, till exempel utfallet av och kostnaden för de insatser som ges inom regioner och kommuner, samt patienters och närståendes syn på samordningen mellan vård och omsorg. Det är särskilt angeläget att utveckla nationellt sammanhållen patientdata för primärvården.
•

Regioner, kommuner och vårdgivare bör stärka arbetet med att tillvarata patienters och närståendes kunskap och perspektiv i arbetet med uppföljning och förbättringsarbete. Exempelvis att synpunkter eller klagomål från patienter och anhöriga bidrar till lärande och systematiskt förbättringsarbete på organisations- och systemnivå.
•

Regeringen, regioner och kommuner samt vårdgivare bör försätta att utveckla kontinuerliga mätningar av hur patienter och närstående upplever vården, till exempel när det gäller delaktighet och in&#x0066006C;ytande.
•

Regeringen samt regioner och kommuner bör fortsätta att utveckla insamlingen av tillförlitlig data som re&#x0066006C;ekterar andelen patienter som har en fast läkar- eller vårdkontakt samt undersöka vad en sådan kontakt innebär för patienten i fråga om till exempel upplevd kontinuitet.
•

Regeringen och regioner bör verka för förbättrad kvalitet i och samordning av tillförlitlig information om väntetider och tillgänglighet.
5.4.3

i rekommenderar insatser som skapar tydligare incitament och
ansvarsutkrävande för patientlagens efterlevnad

R
av patientlagens efterlevnad Tillsyn har en särskild betydelse mot bakgrund av patientlagens avsaknad av legala rättigheter där patienten kan vända sig till domstol
Slutsatser och rekommendationer
162

om skyldigheterna inte uppfylls. Vi ser ett behov av en stärkt tillsyn av patientlagens efterlevnad, och menar att avvikelser behöver leda till tydligare ansvarsutkrävande och konsekvenser för huvudmän och vårdgivare:
•

Regeringen bör utreda möjligheten för IVO att besluta om rättsligt bindande sanktioner mot huvudmän. IVO saknar den befogenheten i dag samtidigt som huvudmännen har en avgörande roll i att skapa förutsättningar för vårdgivarna att erbjuda vård som uppfyller patientlagstiftningen och dess intentioner.
•

uvudmän bör ställa tydliga krav på och skapa incitament för
vårdgivare att uppfylla skyldigheterna enligt patientlagenHuvudmän i regioner och kommuner bör säkerställa att patientlagen efterlevs genom att skapa förutsättningar för det, och ställa konkreta krav på patientlagens efterlevnad i sina avtal med vårdgivare. Huvudmännen har också goda möjligheter att påverka efterlevnaden genom sin uppföljning. Vi rekommenderar följande:
•

163
5.4.4

i rekommenderar ett antal principer att tillämpa i styrningen av
valfrihet Valfrihet är en viktig komponent för att stärka patientens in&#x0066006C;ytande över sjukvårdssystemet, men vi har i vår analys också sett att det &#x00660069;nns risk för målkon&#x0066006C;ikter. Vi ser att bristfälligt reglerade valfrihetsystem kan påverka tillgången till vård för vissa grupper så att vården blir ojämlik och inte ges enligt principen om vård efter behov. För att hantera dessa målkon&#x0066006C;ikter rekommenderar vi ett antal principer som bör tillämpas i styrningen av valfrihet, vilket inkluderar både primärvård och öppen specialiserad vård.

egionerna bör utveckla vägledning och stöd för att patienter ska
kunna välja vårdgivareKännedomen om möjligheterna att välja vårdgivare, samt information om tillgängligt utbud och väntetider, behöver öka för att patienter ska ha bra förutsättningar för att nyttja sin valfrihet. Men mer information räcker sannolikt inte för de grupper som inte förmår nyttja valfrihetssystemen och för att hantera de risker för ojämlikhet som det kan medföra. Regioner och vårdgivare behöver därför ge patienter tydligare vägledning och stöd i valet av vårdgivare, vilket inte bara omfattar vårdgarantiärenden utan samtliga fall som berör patienters val av vårdgivare.
•

Regioner och vårdgivare bör ge tydligare information till patienter om de valmöjligheter som &#x00660069;nns, samt stödja och vägleda patienter i att göra sina val.
•

egeringen och regionerna bör stärka förutsättningarna för
uppföljning av och kunskapsutveckling om valfrihetssystemens konsekvenserKunskapen om hur möjligheten att välja vårdgivare har påverkat vården i stort är i många avseenden otillräcklig. Regeringen och regioner bör därför verka för mer kunskap om valfrihetssystemens e&#x00660066;ekter på exempelvis jämlikhet, kostnadse&#x00660066;ektivitet och kvalitetsutfall. Det förutsätter en fortsatt utveckling av tillförlitlig och jämförbar data, till exempel genom följande insatser:
Slutsatser och rekommendationer
164

En lag som kräver omtag
•

Regioner bör sträva efter en mer enhetlig registrering av data som belyser primärvårdsbesökens innehåll och karaktär.

egionerna bör beakta risken för de målkonflikter som kan
•

165
5.5

TT BEAKTA I STYRNINGEN FÖR ATT STÄRKA PATIENTENS
STÄLLNINGI vårt arbete med att följa upp patientlagens genomslag och efterlevnad har vi formulerat ett antal rekommendationer för att stärka patientens ställning. I vårt regeringsuppdrag ingår också att beskriva för- och nackdelar med våra förslag utifrån principen om vård efter behov.
5.5.1

årdens centrala målsättningar behöver ständigt värderas och
balanseras mot varandra Patientlagen berör &#x0066006C;era av hälso- och sjukvårdens centrala målsättningar, till exempel att vård och behandling ska anpassas till patientens individuella behov och förutsättningar och vara tillgänglig inom rimlig tid. Sjukvårdssystemet har också andra centrala målsättningar, till exempel att sjukvården ska vara kostnadse&#x00660066;ektiv och jämlik och att sjukvårdens resurser ska fördelas så att mer resurser går till patienter med stora vårdbehov. Eftersom resurserna är begränsade kan olika målsättningar ibland stå i kon&#x0066006C;ikt med varandra, och vissa mål kan behöva prioriteras framför andra. Detta är ett dilemma som framkommer i delar av vår analys. Till exempel ser vi att insatser för att stärka patientens ställning i form av ökad valfrihet i förlängningen kan medföra att vården blir mer ojämlik. Ytterligare en balansakt är att hälso- och sjukvården ständigt bör eftersträva en hög efterlevnad av patientlagen för varje individ, samtidigt som de begränsade resurserna behöver fördelas på ett sätt som säkerställer en god efterlevnad för alla patienter. Anpassningar utifrån individens behov behöver också balanseras mot målet att sjukvården ska vara kostnadse&#x00660066;ektiv. Det &#x00660069;nns inga enkla svar i frågor om målkon&#x0066006C;ikter, men i avsnitt 5.5.2–5.5.3 resonerar vi kring för- och nackdelar med våra rekommendationer utifrån principen om vård efter behov.
5.5.2

esonemang om för- och nackdelar med rekommendationerna
för att stärka patientens ställningFlera av våra rekommendationer som rör patientlagen i stort har en utgångspunkt i att stärka principen vård efter behov. I vårt arbete har vi sett att vissa patientgrupper kan ha svårt att hävda sina behov och åsikter i kontakterna med vården. Ett &#x0066006C;ertal rekommendationer handlar därför om att regioner och verksamheter ska arbeta proaktivt och systematiskt för att patientlagens bestämmelser ska komma alla patienter till del.
Slutsatser och rekommendationer
166

Vår rekommendation om att sprida kunskap om metoder för att främja personcentrering, delaktighet och patientin&#x0066006C;ytande är sannolikt särskilt viktig för de patienter som inte själva har förmågan att ställa tydliga krav. Där behövs etablerade och tydliga arbetssätt där patientdelaktigheten inte kommer i skymundan om patienten inte själv orkar eller kan göra sin röst hörd. För att öka förekomsten av strukturerade arbetssätt för en person-centrerad vård rekommenderar vi att regionerna bör ställa tydligare krav på att verksamheterna organiserar vården så att de säkerställer patienternas delaktighet och in&#x0066006C;ytande.Våra förslag om hur patientlagen kan behöva tydliggöras utgår också från exempel på hur särskilt utsatta patienter drabbas av otydligheter i lagen. Ett tydligt exempel är kravet på samtycke, eftersom patienter med sjukdomar där bristande sjukdomsinsikt är en del av symtombilden kan få svårt att få tillgång till nödvändiga insatser. Vidare uppmanar vi regionerna att stärka sin samverkan och samordning för att använda vårdkapaciteten på ett bättre och mer jämlikt sätt och det är också ett led i att skapa förutsättningar för att göra bättre prioriteringar utifrån patienternas behov. Vissa av våra rekommendationer kan i förlängningen vara förenade med risker för att principen vård efter behov påverkas negativt. Ett exempel är vår rekommendation om utbyggnaden av digital infrastruktur för informationsdelning mellan patienter och sjukvård, eftersom det är möjligt att framförallt resursstarka patienter skulle nyttja den möjligheten, och därmed lättare få sina behov tillgodosedda. Vi har också mött farhågor om att den snabba tekniska utvecklingen som nu pågår utestänger vissa patientgrupper från vården, samtidigt som stora patientgrupper har stor nytta av den. Därför behöver utvecklingen av digitala tjänster och kommunikationsvägar i vården kompletteras med insatser för att &#x0066006C;er ska använda dessa eller alternativa tjänster, med särskilt fokus på patienter som behöver sådant stöd.
5.5.3

esonemang om för- och nackdelar med principerna att tillämpa
i styrningen av valfrihetVåra rekommendationer om styrningen av valfrihet har en tydlig utgångs-punkt i principen vård efter behov, utifrån att våra analyser visar på risken för att bristfälligt reglerade valfrihetssystem påverkar behovsprincipen negativt.Vi menar att regioner och verksamheter har en viktig roll i att vägleda och stödja patienter i att välja vårdgivare i ett valfrihetssystem (eller snarare &#x0066006C;era)
Slutsatser och rekommendationer
En lag som kräver omtag

167
där de olika alternativen kan vara svåra att överblicka för individen. Vi anser också att sådana stödjande och vägledande insatser behöver utformas för att framförallt nå de patienter som utifrån sin symtombild har svårt att själva söka och värdera information och fatta beslut. Vår rekommendation om att regioner bör beakta risken för målkon&#x0066006C;ikter när de organiserar och styr vården har också ett tydligt syfte att stärka principen vård efter behov. Utifrån det aktuella kunskapsläget bedömer vi att vårdens kompensatoriska roll kan behöva stärkas, till exempel genom att balansera etableringsfrihet med mer riktad etablering för att säkerställa en jämlik tillgång till vård. Också arbetet med att utveckla ersättningsmodeller som re&#x0066006C;ekterar det faktiska vårdbehovet hos vårdgivarens patientpopulation är ett led i att minska risken för att patienter med omfattande vårdbehov inte får tillgång till nödvändiga resurser.
En lag som kräver omtag

Referenser Andersson, L. & Johnson, B. (2018). Valfrihet och egenmakt. En utvärdering av Region Skånes vårdval för LARO, FOU rapport 2018:1. Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete Malmö universitet. Anell, A., Glenngård, A.H., & Merkur, S.M. (2012). Sweden: Health system review. Health systems in transition. European Observatory on Health systems and Policies, World Health Organization. Anell, A. (2013). Vårdval i specialistvården. Utveckling och utmaningar.Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Anell, A., Dietrichson, J., Ellegård, LM. & Kjellsson, G. (2021). Information, switching costs, and consumer choice: Evidence from two randomised &#x00660069;eld experiments in Swedish primary health care. Journal of Public Economics, 196(104390).Anell, A. (2020). Vården är värd en bättre styrning. Stockholm: SNS Förlag.Allerby, K., Goulding, A., Ali, L. & Waern, M. (2020). Striving for a more person-centered psychosis care: results of a hospital-based multi-professional educational intervention. BMC Psychiatry, 20(523).Blix, M. & Jeansson, J. (2018). Nätläkare i primärvården – lindring eller lidande? Ekonomisk Debatt, nr 3, årgång 46.Blixt, M. & Dahlstrand, A. (2021). Innovationer inom digitala tjänster för psykisk hälsa – utveckling och hinder. https://www.vinnova.se/contentassets/24ca94ab27274b94a32471db28da8ec0/bilaga-3_digitala-tjanster.pdf [hämtat 2021-09-21].Britten, N., Ekman, I., Naldemirci, Ö., Javinger, M., Hedman, H., & Wolf, A. (2020). Learning from Gothenburg model of person centred healthcare. British Medical Journal (BMJ).
172

Costello, A. B., & Osborne, J. W. (2005). Best practices in exploratory factor analysis: Four recommendations for getting the most from your analysis. Practical assessment, research & evaluation, 10(7), ss. 1–9.Dagens Medicin (2021). Egenmonitorering: Testa, forska och skapa rutiner. Publicerad 16 maj. www.dagensmedicin.seDahlgren, C., Hagman, M., Sveréus, S., Rehnberg, C. (2020). Vilka grupper använder digital vård i Region Stockholm? En kartläggning av konsumtionen av digitala vårdbesök 2016–2018. Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning, Region Stockholm. Rapport 2020:3.Ekman, B., Thulesius, H., Wilkens, J., Lindgren, A., Cronberg, O., Arvidsson, E. (2019). Utilization of digital primary care in Sweden: Descriptive analysis of claims data on demographics, socioeconomics, and diagnoses. International Journal of Medical Informatics, 127, ss. 134–140.Ellegård, L.M. & Kjellsson, G. (2019). Användare av digitala vårdtjänster kontaktade fysiska vårdcentraler oftare än andra och gjorde inte färre akutbesök. Läkartidningen. 2019;116:FSWP.Ellegård, L.M., Mattisson, L., Kjellsson, G. (2021). An App Call a Day Keeps the Patient Away? Substitution of Online and In-Person Doctor Consultations Among Young Adults”. Working Papers in Economics nr 808. Göteborgs universitet, Nationalekonomiska institutionen.Fors, A., Gyllensten, H., Swedberg, K., & Ekman, I. (2016). E&#x00660066;ectiveness of person-centred care after acute coronary syndrome in relation to educational level: Subgroup analysis of a two-armed randomised controlled trial. International journal of cardiology, 221, ss. 957–962.Freilich, J., Nilsson, GH., Ekstedt, M., Flink, M. (2020). “Standing on common ground” – a qualitative study of self-management support for patients with multimorbidity in primary health care. BMC Family Practice. 21(233).Fridberg, H., Wallin, L., Wallengren, C., Kottorp, A., Forsman, H. & Tistad, M. (2020). Development and evaluation of the measurement properties of a generic questionnaire measuring patient perceptions of person-centred care. BMC Health Services Research, 20(960).Gabrielsson-Järhult, F., Areskoug-Josefsson, K., Kammerlind, P. (2019). Digitala vårdmöten med läkare – Rapport av kvantitativ och kvalitativ studie. Jönköping Academy of Improvement of Health and Welfare, Jönköping University.Gabrielsson-Järhult, F., Kjellström, S., Areskoug-Josefsson, K. (2021). Telemedicine consultations with physicians in Swedish primary care: a mixed methods study of users’ experiences and care patterns. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 39 (2), ss. 2014-213
Referenser
En lag som kräver omtag

Göteborgs universitet (2021). Implementering av personcentrering på programmen för hälsoprofessioner. Forskningsprojekt. www.gu.se/forskning/implementering-av-personcentrering-pa-programmen-for-halsoprofessioner [hämtat 2021-08-13].IVO – Inspektionen för vård och omsorg. (2019). Patienterna känner inte att de får någon förklaring från vården. Iakttagelser i korthet, Nr 4.IVO – Inspektionen för vård och omsorg (2021a). Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklasIVO – Inspektionen för vård och omsorg. (2021b). Vad har IVO sett 2020? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2020Lindgren, P. (2014). Ersättning i sjukvården. Modeller, e&#x00660066;ekter, rekommendationer. Stockholm: SNS Förlag.Lindgren, P. (2019). Ersättningen och e-hälsan. Stockholm: SNS Förlag.Läkartidningen (2021). Diskriminering av vårdanställda: »Valfriheten har gått för långt«. Publicerad 15 september. www.lakartidningen.seNolte, E., Merkur, S., Anell, A. (red.) (2020). Achieving person-centred health systems: evidence, strategies and challenges. Cambridge University Press. DOI 10.1017/9781108855464.Norén, D. (2020). Närsjukvårdsteam vid södra älvsborgssjukhus. Exempel med kostnadsberäkningar – nära vård – nya sätt att mäta ändamålsenlighet och systeme&#x00660066;ekter.Patientriksdagen (2020). Patientriksdagen – rapport 2020. https://prod.novartis.se/sites/www.novartis.se/&#x00660069;les/Patientriksdag_2020_rapport.pdf. [hämtat 2021-08-23].PTS – Post- och Telestyrelsen. (2021). Så kan vi minska det digitala utanförskapet för äldre, Pressmeddelande 2021-03-31.Region Skåne (2017). Vårdval – e&#x00660066;ekter på jämlikhet, tillgänglighet och ekonomi. Revisionskontoret, Region Skåne. Diarienummer 1700185.Ramberg, U., Anell, A., Hellström, M. (2020). Hur kan synpunkter och klagomål från patienter och anhöriga bidra till utveckling av vården?KEFU:s skriftserie 2020:4. Ekonomihögskolan vid Lunds Universitet.Region Uppsala (2020). Genomlysning vårdval Region Uppsala. Vårduppdragsenheten, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Regionkontoret, Region Uppsala. Diarienummer LS2019-0051.
174

SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017). Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården – en sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. SBU-rapport nr 260.SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021). Kontinuitet i vården. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska och etiska aspekter. Publikation nr: 329. https://www.sbu.se/329 [hämtat 2021-09-20].SCB – Statistiska centralbyrån (2021a). Befolkningsstatistik. https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/utbildning-och-forskning/befolkningens-utbildning/befolkningens-utbildning/ [hämtat 2021-08-17].SCB – Statistiska centralbyrån (2021b). Befolkningsstatistik. https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningens-samman sattning/befolkningsstatistik/pong/tabell-och-diagram/helarsstatistik–riket/sveriges-befolkning-efter-fodelseland-region-medborgarskap-och-bakgrund-31-december-2020/ [hämtat 2021-08-17].SLF – Sveriges Läkarförbund (2019). Allmänheten om fast läkare. https://slf.se/app/uploads/2019/10/allmanheten-om-fast-lakare-2019.pdf [hämtat 2021-04-08].SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2015). Riksavtal för utomlänsvård med giltighet från 1 januari 2015https://skr.se/download/18.4829a209177db4e31aa27ff4/1615209436665/Beslutsl%C3%A4ge-v%C3%A5rdval-Regioner-juni-2020.pdf [hämtat 2021-06-01].SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2020a). Pandemin och hälso- och sjukvården. Läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården med anledning av covid-19.SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2020b). Valfrihetssystem i regionerna – beslutsläge 2020. SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2021a). Delredovisning av primärvårdens digitala utbud 2020. https://skr.se/download/18.2b9356b71784ab0c985cae40/1617946043424/Digitala-vardkontakter-i-prim%C3%A4rvarden-2020.pdf [hämtat 2021-05-11].SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2021b). Ekonomirapporten maj 2021. Om kommunernas och regionernas ekonomiSKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2021c). Nära vård i hemmet för äldre – inspiration för dig som arbetar inom vård och omsorg.
Referenser
En lag som kräver omtag

SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2021d). Sammanställning över regionernas krav på remiss i öppen vård. https://skr.se/skr/halsasjukvard/patientin&#x0066006C;ytande/utomlansvardriksavtal/remissioppenvard.30838.html [hämtat 2021-10-06].SKR – Sveriges Kommuner och Regioner (2021e). Väntetider i vården. https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik.54405.html [hämtat 2021-04-08].Smith, P.C., Anell, A. Busse, R., Crivelli, L., Healye, J. Lindah, A.K., Westert, G. & Kene, T. (2012). Leadership and governance in seven developed health systems. Health Policy, 106(1), ss. 37-49.Socialdepartementet & SKR (2020). Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.Socialdepartementet & SKR (2021). God och nära vård 2021. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.Socialstyrelsen (2017). Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan. Nationell vägledningSocialstyrelsen (2018a). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd.Socialstyrelsen (2018b). Patientströmmar över landstingsgränsen. Socialstyrelsen (2021). Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval. Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. Stockholm: Socialdepartementet.SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. Delbetänkande av delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet.Statskontoret (2019). Utvärdering av det nya klagomålssystemet inom hälso- och sjukvården. Slutrapport. Artikelnummer 2019:18.Tillväxtanalys (2014). Bättre statistik för bättre regional- och landsbygdspolitik. Rapport 2014:04.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013a). Vad vill patienten veta för att välja? Vårdanalys utvärdering av vårdvalsinformation. Rapport 2013:4.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013b). Vem har vårdvalet gynnat. En jämförande studie mellan tre regioner före och efter vårdval i primärvården. Rapport 2013:1.
176

Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014a). Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet, vårdgarantin och kömiljarden. Rapport 2014:3.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014b). Vårdval och vårdutnyttjande. Hur fördelas vården mellan olika socioekonomiska grupper vid vårdval i specialistvården? PM 2014:1.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015a). Patientlagen i praktiken – en baslinjemätning. Rapport 2015:1.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015b). Vårdval och jämlik vård inom primärvården.En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande. Rapport 2015:6.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys (2017a). För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter. Rapport 2017:10.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys (2017b). Lag utan genomslag. Utvärdering av patientlagen 2014–2017. Rapport 2017:2. Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017c). Primärvården i belysning. Jämförelser mellan landsting och regioner 2011–2015. PM 2017:5.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018a). Från mottagare till medskapare. Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Rapport 2018:8.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018b). Möten med mening. En analys av patienters erfarenheter av vårdmöten. Rapport 2018:12. Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020a). Laga efter läge. Uppföljning av lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården. Rapport 2020:4.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020b). Primärt i vården. En studie om befolkningens syn på kontinuitet vid vårdcentraler. Rapport 2020:9. Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020c). Privata sjukvårdsförsäkringar. Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare. Rapport 2020:3.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021a). Fast kontakt i primärvården. Patienters uppfattning om tillgången till fast läkarkontakt och fast vårdkontakt i primärvården. PM 2021:1.
Referenser
En lag som kräver omtag

Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021b). I skuggan av covid-19. Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020. Rapport 2021:6. Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021c). Långt bort men nära. Kartläggning av primärvården i landsbygden. Rapport 2021:11.Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021d).Nära vård i sikte? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport. Rapport 2021:8. Vård- och omsorgsanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021e). Vården ur befolkningens perspektiv 2020. En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder. Rapport 2021: 4.Wannheden, C., Stenfors, T., Stenling, T., von Thiele Schwarz, U. (2020). Satis&#x00660069;ed or Frustrated? A Qualitative Analysis of Need Satisfying and Need Frustrating Experiences of Engaging With Digital Health Technology in Chronic Care. Frontiers in Public Health, 8: 623773.Wettermark, B. & Hellström, M. (2017). Vårdval 10 år – Vad vet vi om dess e&#x00660066;ekter? Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting. Diarienummer: HSN 2017-1485.Winblad, U. (2010). Valfrihetsreformen och vårdgarantin – vilken roll har läkarna för att förverkliga dessa reformer? Socialmedicinsk tidskrift nr 6. Winblad, U., Isaksson, D., Bergman, P. (2012). E&#x00660066;ekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2012:2.
En lag som kräver omtag

181
Metodbilagor
7.1

PATIENTLAGSENKÄT
År 2020 &#x00660069;ck Origo Group AB i uppdrag att genomföra en enkätundersökning till patienter och allmänhet. Enkätsvaren ger en bild av hur patienter upplever att vården arbetar inom de områden som beskrivs i patientlagen. För att få en bild av patientlagens efterlevnad över tid har vi även jämfört svaren med motsvarande undersökningar 2014 och 2016. Nedan beskrivs 2020 års enkätundersökning. Enkäten i sin helhet &#x00660069;nns att hämta på Vård- och omsorgsanalys webbplats. Undersökningarna som vi genomförde 2014 och 2016 beskrivs närmare i våra tidigare publicerade rapporter (Vård- och omsorgsanalys 2015a och 2017b).
7.1.1

Metod
Population och urvalUndersökningen riktade sig till ett urval av personer i Sverige som var 16 år eller äldre från Origo Groups slumpmässigt rekryterade webbpanel. Vi vände oss till två respondentgrupper:
•

Grupp A: Allmänhet, personer som inte hade varit i kontakt med vården under de senaste 12 månaderna före svarstillfället.
•

Grupp B: Patienter, personer som hade varit i kontakt med vården under de senaste 12 månaderna före svarstillfället.Beroende på grupp &#x00660069;ck respondenterna olika enkäter. Patientenkäten var mer omfattande än den som gick ut till allmänheten.
182

DatainsamlingData insamlades under perioden 14 december 2020–13 januari 2021 och en inbjudan om att delta i enkäten skickades ut till ett urval av personer i Origo Groups webbpanel. Den bestod då av cirka 70 000 aktiva respondenter.Förutom de två olika respondentgrupperna strati&#x00660069;erades urvalet på ålder, kön och kommuntyp, med syftet att få en högre representativitet när det gäller köns- och åldersfördelning samt geogra&#x00660069;sk fördelning utifrån Tillväxtanalys indelning i sex olika kommuntyper (Tillväxtanalys 2014). I strati&#x00660069;eringen bröt vi även ned kommuntypen storstadskommuner till tre grupper, fördelat på Region Stockholm, Västra Götalandsregionen och Region Skåne, vilket innebär att vi hade åtta kommuntypsgrupper i vår strati&#x00660069;ering.Anledningen till att vi strati&#x00660069;erade urvalet är att vissa respondentgrupper är mer benägna att svara på enkäter än andra. Exempelvis svarar äldre i högre grad på webbenkäter än yngre personer. Strati&#x00660069;eringen gjordes annorlunda än tidigare år, eftersom vi nu strati&#x00660069;erade på kommuntyp i stället för region. Vi satte också upp maxkvoter för varje stratum, för att säkerställa en godtagbar fördelning och minska risken att få för små stratum. Svars- och bortfallsredovisningTotalt svarade 3 014 från respondentgrupp A, allmänhet, och 9 508 patienter från respondentgrupp B, patienter, på sina respektive enkäter. Det är i nivå med våra tidigare undersökningar, se tabell 4.Bortfallet består av personer som inte kunde svara på grund av att deras maxkvot var fylld och av respondenter som påbörjade enkäten men inte skickade in sina svar. Bortfallet på grund av maxkvoter var 1 113 personer från respondentgrupp A och 3 508 personer från respondentgrupp B. Det var relativt få som inte fullföljde enkäten: 162 personer från respondentgrupp A och 545 personer från respondentgrupp B, vilka exkluderades. Tabell 4.
MålgruppRespondenternas bakgrundsfaktorer har en lite annan fördelning när vi jämför 2020 års data med 2014 och 2016. I de tidigare mätningarna var
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

yngre underrepresenterade, medan vi ser en mer jämn åldersfördelning för 2020. Vad gäller utbildning och kön ser vi inga större skillnader mellan åren. Däremot var det en högre andel som skattade sin hälsa som dålig i 2020 års enkät: 21 procent 2020 jämfört med 13 procent 2016.På grund av den strati&#x00660069;ering som utfördes i datainsamlingen har vi lyckats få ett underlag som efterliknar Sveriges befolkning vad gäller kön, ålder och region. Vi har dock inte kunnat strati&#x00660069;era för andra bakgrundsfaktorer som kan påverka deltagande i enkätundersökningen. I likhet med våra tidigare enkätundersökningar ser vi för 2020 års data att utlandsfödda och respondenter med utländsk bakgrund är underrepresenterade (15 procent i vår enkät och 26 procent i befolkningen i stort 2020). Respondenterna har även en högre utbildningsnivå jämfört med befolkningen i stort: 58 procent av respondenterna i vår enkät uppger att de har eftergymnasial utbildning, medan andelen för befolkningen i stort låg på 44 procent 2020 (SCB 2021a och 2021b).ViktningTvå olika typer av vikter har används i dataanalyserna. I tidsjämförelserna använder vi samma vikt som i de tidigare undersökningarna för att öka jämförbarheten med 2014 och 2016 års resultat. Den vikten är uträknad utifrån tre variabler: kön, åldersgrupper och A-region (arbetsmarknadsregioner). I analyser som endast gäller data från 2020 används designvikten som bättre motsvarar 2020 års strati&#x00660069;ering och är uträknad utifrån kön, åldersgrupper och kommuntyp. För 2020 års data har vikterna en begränsad inverkan på resultaten. I jämförelse med viktade och oviktade resultat är skillnaderna runt en procent när vi exempelvis tittar på andelar, oavsett vilken av de två olika vikterna vi använder.
7.1.2

ataanalyser
Jämförelse över tidVi har jämfört respondenternas svar från 2020 med de tidigare mätningarna från 2016 och 2014, och fokuserat på de positiva svaren för frågor som går att jämföra över tid. Skillnaderna mellan åren testades även genom Chi-2-test med en signi&#x00660069;kansnivå på 5 procent. Vidare har analyserna brutits ned på självskattad hälsa för att undersöka hur erfarenheter skiljer sig åt och utvecklas över tid mellan patienter med dålig kontra bra självskattad hälsa. I likhet med våra tidigare
184

enkätundersökningar ser vi ett liknande mönster, att patienter med dålig hälsa genomgående har sämre erfarenheter än patienter med bra hälsa. Däremot ser vi vissa skillnader i utvecklingen mellan grupperna, framför allt vad gäller erfarenheter av att bli informerad. Här har utvecklingen inte varit lika negativ för dem med dålig hälsa, och skillnaderna i erfarenheter mellan grupperna har således minskat. Eftersom datainsamlingen skedde i slutet av 2020 har resultaten sannolikt påverkats av covid-19-pandemin. Samtidigt har vi använt kompletterande datakällor och enkätresultat som tar hänsyn till patienters erfarenheter av vården före pandemin – undersökningar som genomfördes innan pandemin bröt ut (se bilaga 7.1.4).FaktoranalysI patientlagsenkäten ställde vi &#x0066006C;era frågor som relaterar till ett visst kapitel i patientlagen, till exempel om tillgänglighet, delaktighet, information och val av utförare (vårdgivare). För att lättare kunna analysera skillnader mellan patientgruppers erfarenheter av dessa kvalitetsdimensioner har vi konstruerat index utifrån en så kallad faktoranalys (Costello & Osborne 2005). Faktoranalyser går ut på att gruppera variabler (frågor) utifrån deras samvariation för att komma åt ett underliggande fenomen som inte är direkt mätbart, en så kallad latent variabel. Antagandet är att de variabler som observerats tillsammans representerar sådana latenta variabler. Fördelen med denna metod är att vi kunnat reducera antalet analyser och dessutom fått mer tillförlitliga resultat eftersom vi undersöker en sammansättning av frågor som mäter liknande fenomen. Alternativet vore att undersöka dessa frågor separat och troligen gå miste om viktig variation. I vår faktoranalys framkom fem tydliga faktorer, eller latenta variabler. Frågor som rör upplevelsen av tillgänglighet fördelar sig över tre olika faktorer. Frågor om delaktighet sorteras in i två separata faktorer, medan i princip samtliga variabler som rör information hamnar i en och samma faktor. Vissa frågor fördelar sig inte till någon speci&#x00660069;k faktor, vilket kan innebära att det &#x00660069;nns en latent variabel som vi inte kommer åt med hjälp av de frågor som vi ställt. Därför valde vi att gå vidare med de faktorer som utgörs av tre eller &#x0066006C;er frågor och gjorde index av dessa. Våra skattade index av kvalitets-dimensionerna användes därefter i de regressioner som vi genomfört.
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

RegressionsanalyserSamtliga analyser har genomförts med hjälp av statistikprogrammet Stata. De oberoende variablerna har kodats om till binära variabler (dummyvariabler), där sambandet för ett speci&#x00660069;kt svarsalternativ jämförs med referenskategorin. Vi har utfört både linjära regressionsanalyser och logistiska analyser och valt metod utifrån vilken beroende variabel som har undersökts. Vi har utfört linjära regressioner för att undersöka kvalitetsdimensionerna utifrån de index som vi skapat med hjälp av faktoranalysen. Här har vi valt att inte dikotomisera på grund av risken att förlora viktig variation. Enskilda frågor som undersökts har vi dikotomiserat till binära beroende variabler för att sedan speci&#x00660069;cera logistiska modeller. Med andra ord kan dessa variabler endast anta två värden, 1 eller 0. För frågor som haft &#x0066006C;er än två svarsalternativ har vi slagit ihop de två mest positiva respektive negativa svarsalternativen. För att säkerställa att de oberoende variablerna inte har någon problematisk korrelation sinsemellan har vi utfört korrelationsanalyser. I analysarbetet har vi stegvis inkluderat oberoende variabler för att titta närmare på hur sambanden påverkas av kontroll för andra variabler. Modellerna i rapporten avser de slutliga regressionsmodellerna, vilket inkluderar samtliga oberoende variabler.Vi understryker att de samband som hittas endast innebär att de undersökta variablerna samvarierar, för vi kan inte säkerställa några kausala samband med hjälp av dessa analyser.
186

Tabell 5.
Kön
Referens: kvinnaMan
_
+
+
Utbildning Referens: grundskolaGymnasium
+
Eftergymnasial
+
+
+
Ålder 16–29 år
_
+
+
+
50–64 år
_
_
_
65+ år
_
_
_
_
Bakgrund
+
+
+
Självskattad hälsa Bra
_
_
Långvarig sjukdom Ja, en
+
Ja, era
+
+
+
+
Landsbygdskommuner
_
+
Landsbygdskommuner
_
+
+
Landsbygdskommuner
_
_
_
Storstadskommuner
+
+
i primärvård
+
+
+
+
Fast annan Ja
+
+
+
+
Vården påverkats Ja
+
+
+
Signikant positivt samband, p Signikant negativt samband, p
+
_
Inom regionenUtanför regionen
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

187
7.1.3

Analys av fritextsvar
I patientlagsenkäten ställde vi fritextfrågan ”Om du utgår från dina egna upplevelser av hälso- och sjukvården, vad tycker du behöver förbättras för att stärka din ställning som patient (t.ex. när det gäller delaktighet, tillgång till information, tillgänglighet eller annat)?”. Omkring 3 000 personer svarade på frågan. Vi har läst igenom samtliga svar och kategoriserat ett urval av svar med grund i patientlagens kapitel för att få en bild av vilka områden som är mest förekommande i förslagen. Fördelningen mellan kategorierna är ungefär densamma när vi jämför sammanställningen baserat på en genomgång av 10 jämfört med 20 procent av samtliga fritextsvar, se tabell 6. Ett fritextsvar kunde innehålla &#x0066006C;era förslag och därför inkluderas i &#x0066006C;er än en kategori. Tabell 6.
Huvudkategori vid analys av fritextsvarAntal svar vid genomgång av 10 % fritextsvar (totalt 339 svar)Antal svar vid genomgång av 20 % av fritextsvar (total 696 svar)Ej bedömbar text521121. Bemötande/respekt/medkänsla 3167

Val av specialiserad
öppenvård
Metodbilagor 188

En lag som kräver omtag
7.1.4

Andra patient- och befolkningsundersökningar vi analyserat
Vi har kompletterat med datakällor och enkätresultat som tar hänsyn till patienters erfarenheter av vården före pandemin. Nationell patientenkät (NPE) och International Health Policy survey (IHP) är undersökningar som genomfördes innan pandemin bröt ut. De har även gett kunskap om områden som relaterar till patientlagen men som vi inte undersökt i vår egen enkät.Nationell patientenkät (NPE)För NPE har vi fokuserat på de nationellt gemensamma undersökningarna som är riktade till patienter i primärvården 2015, 2017 och 2019. Dessa mätningar inom NPE är de största sett till urval och respondenter. Omkring 130 000 personer besvarade enkäten 2015, cirka 85 000 år 2017 och cirka 100 000 år 2019. Svarsfrekvensen har varit cirka 40 procent varje år. SKR har bistått med resultatunderlag för dessa mätningar. För att få bättre jämförbarhet och representativitet för patienter som besökt primärvården har vi viktat resultaten på kön och ålder (fyra åldersgrupper: 15–29 år, 30–49 år, 50–69 år och 70+ år). Viktningen kompenserar för olika svarsfrekvenser i olika åldersgrupper, där personer yngre än 50 år har en lägre svarsfrekvens än personer äldre än 50 år. Frågan om man får trä&#x00660066;a samma läkare har viktats på 1-årsklasser samt kön utifrån underlag som SKR tog fram för vår räkning. Vissa regioner är något underrepresenterade, men svarsfrekvenserna för varje år varierar marginellt mellan regionerna, och därför har vi valt att inte vikta resultaten på region.I NPE används en 5-gradig skala, en så kallad Likert-skala. Skalan löper från ”Nej, inte alls” till ”Ja, helt och hållet”. Utöver den 5-gradiga skalan &#x00660069;nns svarsalternativet ”Ej aktuellt”. I våra analyser har vi fokuserat på andelen positiva svar (4+5) och exkluderat personer som svarat ”Ej aktuellt”.De resultat från NPE som vi redovisar i rapporten avser enkäter som besvarats av personer över 15 år och rör läkarbesök. För personer under 15 år skickas enkäten till vårdnadshavare som får utvärdera sin upplevelse av barnets besök. För 2019 har vi även jämfört resultat från ”vårdnadshavarenkäten” med de enkäter som besvarats av personer över 15 år. För majoriteten av frågorna som vi analyserat är andelen positiva svar på ungefär samma nivåer. Den tydligaste skillnaden rör frågan om barnet får trä&#x00660066;a samma läkare, med en lägre andel positiva svar.International Health Policy survey (IHP) riktad till befolkningenFör IHP har vi utgått från resultat som redovisas i ”Vården ur befolkningens perspektiv 2020”. I den rapporten &#x00660069;nns mer information om genomförande och metod (Vård- och omsorgsanalys 2021e).
Metodbilagor

189
7.2

INTERVJUSTUDIER MED PATIENTFÖRETRÄDARE
Vi kontaktade patientorganisationer som vi bedömde har relevant kunskap om de patientgrupper som vi valt att fokusera på (se avsnitt 2.14). Totalt intervjuade vi 15 personer (se tabell 7). I några fall &#x00660069;ck vi också möjlighet att ställa frågor direkt till patienter och närstående, dels genom att vi skriftligen &#x00660069;ck förmedla frågor till Schizofreniförbundets Erfarenhetsråd, dels genom att intervjua två närstående efter att Barncancerfonden förmedlat kontakt.Intervjuerna genomfördes december 2020– februari 2021 över videosamtal eller telefon. De varade i cirka 60 minuter och följde en semistrukturerad intervjuguide som innehöll frågor med fokus på patientlagens kapitel om delaktighet, samtycke, information, tillgänglighet och val av utförare. Frågorna löd exempelvis ”På vilket sätt får den patientgrupp ni företräder möjlighet att vara delaktiga i sin egen vård och omsorg?” och ”Upplever du att den patientgrupp du företräder i allmänhet får den information de behöver i kontakterna med vården?”. Vi tog skriftliga anteckningar från varje intervju, och sammanfattade intervjupersonernas re&#x0066006C;ektioner och synpunkter i enlighet med intervjuns struktur. De skriftliga underlagen ligger till grund för de analyser och sammanfattande beskrivningar som vi gjort av intervjuernas innehåll. Tabell 7. Intervjustudie: Intervjuer med företrädare för patientorganisationer.
Karin WesterlundBarncancerfondenVi har också intervjuat två BarncancerfondenKärstin Ödman RybergBarncancerfonden
190

En lag som kräver omtagMetodbilagor
7.3

INTERVJUER OCH AVSTÄMNINGAR
Följande personer har utifrån sin roll och befattning bidragit till vårt arbete med sin kunskap och sina erfarenheter. Tabell 8. Intervjuer med företrädare för professionsutbildningar.
NamnOrganisation (roll)Maria Åberg
Tobias DahlströmNationellt system för kunskapsstyrning, Nationella samverkansgruppen Region DalarnaRegion DalarnaCarina Werner
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

191
Tabell 9. (forts.)
192

Tabell 11. Externa experter som har bidragit med synpunkter på utkast av rapporten.
NamnRollOrganisationAnders AnellProfessor Företagsekonomiska institutionen, Lunds universitetHans-Inge PerssonLedamotVård- och omsorgsanalys patient- och Jameson GarlandForskare/disputerad Juridiska institutionen, Uppsala UniversitetJessica AnderssonLedamotVård- och omsorgsanalys patient- och Mio FredrikssonForskare/docentInstitutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Olle OlssonHandläggareSveriges Kommuner och Regioner (SKR)Åsa HimmelsköldProgramchef effektiv Region Uppsala (tidigare HoS-direktör i
7.4

ANALYS AV UTOMLÄNSVÅRD
7.4.1

Analyser baserade på uppgifter från patientregistret
I patientregistret (PAR) vid Socialstyrelsen &#x00660069;nns uppgifter om samtliga vårdtillfällen och läkarbesök inom den specialiserade vården i Sverige. Registret omfattar inte primärvård. Samtliga vårdgivare är skyldiga att rapportera de uppgifter som Socialstyrelsen begär in enligt särskilda föreskrifter (Socialstyrelsen 2018b). Med andra ord ger registret en god bild över hur patient&#x0066006C;öden mellan regioner har utvecklats över tid. PAR innehåller uppgifter om utförarregion och patientens folkbokföringsregion, vilket möjliggör analyser av patient&#x0066006C;öden. Datamaterialet som tillhandahölls av Socialstyrelsen innehöll bland annat information om vårdinrättningarnas tillhörande medicinska verksamhetsområde (MVO) och uppgifter om vårdtyngd. Måttet för vårdtyngd baseras på så kallade DRG-vikter (DRG, diagnosrelaterade grupper) och är ett relativt mått på kostnaden för vård och behandling för den genomsnittliga patienten (ibid 2018b). Genomsnittet för vikten är 1, och ett högre värde i vikten innebär att vårdtillfället var mer kostsamt än genomsnittet, medan ett värde som understiger 1 är mindre kostsamt.Datamaterialet innehöll även bakgrundsvariabler. Uppgifter om patienters utbildningsnivå kommer från utbildningsregistret och avser utbildningsnivån föregående år. Uppgifter om födelseland kommer från befolkningsregistret. Socialstyrelsen lade till dessa i datamaterialet de tillhandahöll oss.
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

För att undvika hantering av känsliga personuppgifter aggregerades datamaterialet. En rad avsåg det totala antalet vårdkontakter (besök respektive vårddagar) för en kombination av bakgrundsvariabler. Gränsvärdet för småtal i datamaterialet var 10. En kombination av variabelvärden som understeg detta värde maskades för att man inte ska kunna identi&#x00660069;era individuella patienter. Antalet vårdkontakter som exkluderades på grund av maskning är ytterst litet och påverkar inte de analyser som vi gjort i denna rapport. Vidare exkluderades MVO:er med ett lågt antal vårdtillfällen per år, och de MVO:er som relaterar till psykiatrin slogs ihop till en och samma MVO. Logistiska regressionerFör den specialiserade öppenvården har vi gjort fördjupade analyser där vi undersökt sannolikheten för att ha nyttjat utomlänsvård utifrån kön, ålder, utbildning och födelseland. Utfallsvariabeln, utomlänsvård, är binär och vi var intresserade av att kontrollera för de &#x0066006C;esta bakgrundsvariabler samtidigt vad gäller sannolikheten att nyttja utomlänsvård, och därför har vi utfört logistiska regressioner. Dessa analyser gjordes på 2019 års data – det senaste året inkluderat i underlaget. Vi undersökte sannolikheten för att någon nyttjar utomlänsvård utifrån följande variabler: kön, åldersgrupper (0–19 år, 20–49 år, 50–69 år, 70+ år), utbildningsnivå, födelseland (född i Sverige eller utlandsfödd) och planerad vård. I analyser där vi inkluderat utbildningsnivå har åldersgruppen 0–19 år exkluderats. Vi har inte kunnat undersöka variablerna utbildning och utlandsfödd samtidigt eftersom kombinationen utbildning och födelseland medförde alltför stora småtal. Därför beslutades att dessa variabler skulle separeras till olika dataset för att inte förlora alltför många observationer. Vi vet därför inte hur sambanden som vi ser skulle påverkas om utbildning och födelseland kontrollerats för samtidigt.VäntetidsdatabasenNär vi analyserat utomlänsvården i primärvården har vi valt att använda uppgifter från väntetidsdatabasen vid SKR (se avsnitt 3.4.3).
7.5

LITTERATURSTUDIE
Vi har gett forskare vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet i uppdrag att genomföra en litteraturstudie av forskning som belyser vilka konsekvenser individens möjlighet att välja vårdgivare av o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad öppen vård (inklusive primärvård och specialiserad vård) får för hälso- och sjukvården.
194

Litteraturgenomgången utgår från följande primära frågeställningar:
1.

Vilka konsekvenser eller e&#x00660066;ekter får individens möjligheter att själv välja utförare eller vårdgivare inom öppen o&#x00660066;entligt &#x00660069;nansierad vård för:
a.

kvalitet
b.

jämlikhet
c.

tillgänglighet
d.

kostnader och e&#x00660066;ektivitet
e.

huvudmännens och utförarnas organisatoriska förutsättningar (t.ex. för planering och prioriteringar)?Sekundära frågeställningar har också inkluderats pga. sin relevans för studiens primära frågeställningar:
2.

Vilka faktorer påverkar patienters faktiska val av utförare (dvs. inte hypotetiska val eller preferenser), exempelvis närhet, tillgänglighet och kvalitet?
3.

Skiljer sig faktiska val av utförare åt mellan olika typer av patienter (exempelvis när det gäller socioekonomisk status och ålder)?Docent Mio Fredriksson har varit ansvarig för att genomföra projektet, tillsammans med forskaren David Isaksson och professor Ulrika Winblad. Ylva Lindberg och Robin Rönneke Belfrage har också deltagit i arbetet. Litteraturöversikten inkluderar svenska och internationella empiriska studier som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter mellan åren 2012 och 2020. Den omfattar enbart studier inom hälso- och sjukvårdssystem som är jämförbara med det svenska när det gäller invånarnas möjlighet att välja utförare. Litteratursökningar genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed, Scopus och Web of Science, och de kompletterades med avstämningar mot Google Scholar och en sökning utförd av Uppsala universitetsbibliotek. De initiala sökningarna genererade 2 459 sökträ&#x00660066;ar som granskades utifrån titel och abstract. Totalt 135 sökträ&#x00660066;ar bedömdes vara relevanta för fulltextläsning. Slutligen bedömdes 41 artiklar uppfylla kriterierna för att inkluderas i litteraturstudien. Av dem rör 24 artiklar de primära frågeställningarna (se tabell 12) och 17 artiklar rör de sekundära (se tabell 13).
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

Tabell 12.
Författare (år)Equity impact of a choice reform and change in reimbursement system in primary care in BMC HEALTH SERVICES Aggarwal, AK; D; Walker, K; Cathcart, cancer surgery: A national population-based reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a ve-year follow-up BMC HEALTH SERVICES K; Nilsson, G; Tomson, Winblad, U (2017) Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden — a scoping review. INTERNATIONAL IN HEALTH Patient choice, entry, and the quality of primary care: evidence from Swedish reforms HEALTH ECONOMICS Diller, GP; Kempny, Grubler, M; Swan, L; Baumgartner, Congenital Heart Disease Centers Evidence of Association With Clinical or Academic Results CIRCULATION-CARDIOVASCULAR Gaynor, M; Propper, C; Seiler, S (2016) Free to Choose? Reform, Choice, and Health Service
196

Tabell 12. (forts.)
Författare (år)The effect of the patient choice reform in HEALTH ECONOMICS Mays, N; Tan, S; Lagarde, M; Wright, M HEALTH POLICY Gutacker, N; Cookson, JOURNAL OF HEALTH hospital competition on mortality. Noort, BAC; Ahaus, K; van der Vaart, T; How healthcare systems shape a purchaser’s HEALTH POLICY HEALTH ECONOMICS Charles, N; Exworthy, commissioning in England and Germany BMC HEALTH SERVICES outpatient care in Portugal: Implications and results of the 2016 reform. HEALTH POLICY Stadhouders, NW; Kremer, JAM; Jeurissen, PPT; Tanke, MAC INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH following patient choice reform and HEALTH POLICY Tayyari Dehbarez, HEALTH POLICY Vengberg, S; Winblad U (2019)
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

Tabell 13. Förteckning över inkluderade artiklar som rör patienters val av utförare (sekundär
Författare (år)Aggarwal, A; Lewis, Patient Mobility for Elective Secondary Health Care Services in Response to Patient Choice Policies: A Systematic Review. Aggarwal, A; Bernays, Aggarwal, A; Lewis, D; Charman, SC; Mason, Determinants of Patient Mobility for Prostate Cancer Surgery: A Population-based Study of Avdic, D; Moscelli, G; Pilny, A; Sriubaite, L of hospital: Evidence from, maternal care services in Germany JOURNAL OF HEALTH Bartholomew, K; Morton, SMB; Carr, Lead Maternity Carer System: Evidence from Winblad, U; Lundström, providers in Sweden: cataract surgery JOURNAL OF HEALTH SERVICES RESEARCH & P; Pingel, R; Winblad U Risk selection in primary care: a cross-Lee, K; Yoo, S; Lee, K; analyses of a tertiary hospital Kim, Y-Y; Bae, J; Lee, JS provider on determining the type of medical PATIENT PREFERENCE Nostedt, M C; McKay, Wirtzfeld, D A; Yaffe, C S; Yip, B; Silverman, R; with rectal cancer: patterns of treatment and OF SURGERY Ranstad, K; Midlöv, P; primary care: a cross-sectional population study accounting for multimorbidity, age, sex and primary care Ranstad, K; Midlöv, P; Importance of healthcare utilization and multimorbidity level in choosing a primary SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE (forts.)
Metodbilagor 198

Tabell 13. (forts.)
Författare (år)Equitable access to elective hospital services: SCANDINAVIAN HEALTH Hospital Choice for Cataract Treatments: The Winner Takes Most INTERNATIONAL HEALTH POLICY AND Sivey, P (2012) HEALTH ECONOMICS HEALTH CARE
7.6

PATIENTLAGEN
Patientlagen i sin helhet &#x00660069;nns att läsa här: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821Tabell 14.
vårdgarantin i primärvården utvidgades endast läkarbesök inom sju dagar, utan att
Metodbilagor
En lag som kräver omtag

Tabell 14. (forts.)
SFS-nummerIkraftträdandeFörändring och innebördSFS 2017:3791 januari 2018Förändringar i 11 kap. 1, 2 §§ samt
En lag som kräver omtagUppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihetPatientlagen trädde i kraft 2015 för att stärka och tydliggöra patientens ställning och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har på uppdrag av regeringen följt upp patientlagens genomslag. I denna rapport beskriver vi hur patientlagens efterlevnad ser ut idag, och hur den utvecklats över tid, utifrån patienternas perspektiv. Vi gör också en fördjupning om vad patienters möjlighet att välja vårdgivare i offentligt nansierad öppenvård har inneburit för hälso- och sjukvården, och hur patienter ser på den möjligheten. Vi konstaterar att det nns få tecken på att patientlagens efterlevnad har förbättrats över tid, och lämnar förslag på hur lagens genomslag och patientens ställning kan stärkas ytterligare.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
uppgift är att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera hälso- och sjukvården, tandvården och omsorgen. Vi har patienternas och brukarnas behov som utgångspunkt i våra analyser. Myndigheten ska också verka för att samhällets resurser används på bästa sätt för att skapa en så god hälsa och patient- och brukarupplevd kvalitet som möjligt. Syftet är att bistå vården och omsorgen i att förbättra kvaliteten och effektiviteten – förbättringar som ytterst ska komma patienter, brukare och medborgare till del.

Publicerad: 28 oktober 2021

Senast uppdaterad: 31 oktober 2021