Rapport-2021-9-Ledas-lika-ledas-rätt

Citera gärna ur Vård- och omsorgsanalys publikationer, men ange alltid källa.Rapporten nns även publicerad på www.vardanalys.seBeställning av tryckta publikationer:registrator@vardanalys.seBox 6070, 102 31 Stockholm© Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2021Grask Design och produktion: Les Creatives SthlmOmslagsbild: Getty Images InternationalTryck: ÅTTA.45 TryckeriISBN 978-91-88935-37-3
Ledas lika, ledas rätt?Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp
2

Beslut om den här rapporten har fattats av styrelsen för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Utredaren Kajsa Hanspers har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har analyschefen Caroline Olgart Höglund, chefsjuristen Catarina Eklundh Ahlgren och projektdirektören Nils Janlöv deltagit.Stockholm 2021-09-15Myndigheten för vård- och omsorgsanalysJohanna AdamiStyrelseordförandeGustaf ArrheniusStyrelseledamotTitti MattssonStyrelseledamotJean-Luc af GeijerstamGeneraldirektörAnna DunérVice styrelseordförandeCaroline Ho�stedtStyrelseledamotPer MolanderStyrelseledamot

FörordStandardiserade vårdförlopp har kommit att bli en allt vanligare metod internationellt för att öka genomslaget för kunskap i hälso- och sjukvården och på så sätt öka kvaliteten och minska skillnader i vården mellan regioner och vårdenheter. Standardiserade vårdförlopp har sedan tidigare tillämpats i den svenska cancervården och sedan 2019 pågår ett arbete med att införa person-centrerade och sammanhållna vårdförlopp i den svenska hälso- och sjukvården.På uppdrag av regeringen har vi tagit fram ett kunskapsunderlag om erfarenheter av standardiserade vårdförlopp. I rapporten redovisar vi utifrån forskningen vilka e�ekter de har och vilka faktorer som karakteriserar ett framgångsrikt införande. Syftet med rapporten är att bidra med kunskap om standardiserade vårdförlopp som kan bli användbar i den svenska hälso- och sjukvården. I rapporten sammanställer vi också viktiga områden för fortsatt uppföljning av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Arbetet med rapporten har letts av projektledaren Kajsa Hanspers. I projekt-gruppen har även analytikerna Annasara Agfors och Alexander Hedlund Kancans, projektdirektören Nils Janlöv och juristen Timothy Hallgren deltagit. Vi vill rikta ett varmt tack till alla som tagit sig tid att delta i intervjuer och möten och på så sätt bidragit till arbetet. Vi vill särskilt tacka Louise Olsson, enhetschef vid HTA-enheten Camtö i Region Örebro län, och Hanna Augustsson, doktorand vid MMC (Medical Management Centre) och LIME (Learning, Informatics, Management and Ethics) vid Karolinska institutet, som faktagranskat och kommit med värdefulla inspel till avsnitten om e�ekter av vårdförlopp respektive faktorer för ett framgångsrikt införande. Stockholm, oktober 2021Jean-Luc af GeijerstamGeneraldirektör
Resultat i korthet
Standardiserade vårdförlopp (vårdförlopp) har införts i en rad länder
för att underlätta för hälso- och sjukvården att bland annat arbeta mer kunskapsbaserat, öka jämlikheten och korta väntetiderna. I Sverige �nns vårdförlopp sedan tidigare i cancervården, och införs nu på en rad nya sjukdomsområden under beteckningen ”personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp”.Vi har på regeringens uppdrag gjort en internationell utblick över standardiserade vårdförlopp, samt tagit fram frågeställningar för uppföljning av den svenska reformen. Rapporten baseras på en litteraturstudie av internationella erfarenheter samt en dokument- och intervjustudie av införandet av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen i Sverige hittills. Våra slutsatser:
nternationella studier visar att kunskapen om e�ekterna av
vårdförlopp när det gäller hälsoutfall, personcentrering, till-gänglighet och e�ektivitet är begränsad.
orskning visar att det kan �nnas positiva e�ekter på följsamhet
mot kunskapsstöd, samarbete och färre komplikationer. Men det kan också �nnas negativa bie�ekter i form av bland annat undanträngning och ökad arbetsbelastning.

id införandet av vårdförlopp bör man beakta följande faktorer:
•

Det bör �nnas en bred representation av patienter, vård-personal och andra relevanta aktörer under både framtagande och implementering.
•

Vårdförloppen bör vara användarvänliga, samstämmiga med övrig styrning och balansera standardisering mot �exibilitet.
•

Implementeringen bör vara en genomtänkt process med aktivt ledarskap och tillräckligt med tid och resurser avsatta.
•

Uppföljningen bör spegla målen, vara kliniskt välgrundad och inte skapa ökad administration.
Ledas lika, ledas rätt?

5

et svenska införandet är i stor utsträckning planerat i linje med
forskningens slutsatser om hur vårdförlopp bör införas, men det �nns utvecklingspotential när det gäller uppföljningen och representationen i framtagandeprocessen.

i ser det som viktigt att fortsätta att följa upp införande-
processen, men också e�ekterna av reformen framöver. Vi ser också ett behov av att följa upp de förändringar i kunskaps-styrningens organisation som de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen för med sig.Vi lämnar följande rekommendationer till regeringen, kunskapsstyrningsorganisationen och SKR:

tveckla formerna för att beakta patientperspektivet och stärka
förankringen i primärvården i framtagandeprocessen.

nför vårdförloppen på ett sådant sätt att det är möjligt att följa
upp e�ekterna, till exempel genom att införa vårdförloppen stegvis i olika regioner eller som försöksverksamheter.
ntensi�era arbetet med att förbättra de datamässiga
förutsättningarna för uppföljning, för professionellt lärande och uppföljning av reformens e�ekter.

ydliggör relationen mellan vårdförlopp och annan kunskaps-
styrning för att undvika potentiellt motstridiga styrsignaler och dubbelarbete.
6

Ledas lika, ledas rätt?
Ledas lika, ledas rätt?

Sammanfattning Standardiserade vårdförlopp har internationellt sett kommit att bli en allt vanligare metod för att öka kunskapsgenomslaget i hälso- och sjukvården. Tanken är att vårdförloppen på ett enkelt och tydligt sätt ska förmedla de bästa och mest aktuella metoderna enligt forskning och beprövad erfarenhet om hur patientens hela vårdkedja ska hanteras för att bli så e�ektiv som möjligt. Förenklat kan det beskrivas som en tids-, resurs- och kompentenssatt insats- och åtgärdsplan för en patientgrupps hela sjukdomsförlopp, alltifrån diagnosticering till eftervård. Syftet är att på så sätt öka vårdens kvalitet och e�ektivitet samt minska omotiverade skillnader i vården mellan regioner, vårdenheter och patienter. Samtidigt kan det �nnas risker förknippade med den typen av standardisering som vårdförloppen innebär. Personalens handlingsutrymme kan påverkas negativt och vårdförloppen kan bidra till att öka den administrativa bördan.BRED KUNSKAPSSAMMANSTÄLLNING OM STANDARDISERADE VÅRDFÖRLOPP Syftet med den här rapporten är att sammanställa forskning och annan kunskap om standardiserade vårdförlopp. Dels har vi undersökt be�ntlig forskning om vilka e�ekter vårdförlopp har haft på medicinsk kvalitet, jämlikhet, personcentrering, tillgänglighet och e�ektivitet. Dels har vi utifrån forskning och tidigare erfarenheter kartlagt faktorer som är viktiga för ett framgångsrikt införande. Syftet med rapporten är också att ta fram förslag på frågeställningar i uppföljningen av de personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, som just nu införs i den svenska hälso- och sjukvården. Frågeställningarna utgår
Sammanfattning
8

från vår genomgång av forskningsläget och andra internationella erfarenheter av standardiserade vårdförlopp, men också från tidiga erfarenheter av det svenska arbetet med de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Rapporten baseras på en genomgång av forskningslitteratur och rapporter som behandlar antingen införandeaspekter eller reforme�ekter av standardiserade vårdförlopp. För att belysa nationella införanden har vi också genomfört en fördjupad kartläggning av införandena i Danmark och Norge, som i stor utsträckning är föregångare till den svenska reformen, men även införandet i Skottland. Den svenska reformen beskrivs utifrån be�ntliga överenskommelser på området mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Vi har även genomfört avstämningsdialoger med SKR, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) samt genomfört intervjuer med samordnare i fyra sjukvårdsregioner, samordnare i åtta regioner (Jämtland Härjedalen, Stockholm, Västra Götaland, Kalmar, Kronoberg, Örebro, Dalarna och Västernorrland), patientorganisationer och professionsorganisationer. KUNSKAPEN OM VÅRDFÖRLOPPENS EFFEKTER ÄR BEGRÄNSADStandardiserade vårdförlopp är inget entydigt koncept. Syftet med olika vårdförlopp och förutsättningarna i de sammanhang de används skiljer sig åt, vilket gör det svårt att generalisera kring vårdförloppens sammantagna e�ekter. De �esta vetenskapliga studier på området tar fasta på införanden i mindre skala där initiativet och framtagandet har skett på lokal nivå, medan vårdförloppen som införts i Sverige, Norge och Danmark är nationella initiativ. Eftersom det kan �nnas skillnader i genomslag mellan vårdförlopp som tagits fram på personalens initiativ och nationella införanden, är det svårt att överföra slutsatser från den internationella forskningen på det svenska införandet av vårdförlopp. I Danmark och Norge har införandet skett samtidigt med andra genomgripande förändringar av hälso- och sjukvården, som centralisering. Reformerna i dessa länder har heller inte riggats på ett sätt som gör det möjligt att jämföra utfall mellan behandlings- och kontrollgrupper, vilket gör det svårt att urskilja orsakssamband. I stor utsträckning saknas därför studier av kausala e�ekter på till exempel vårdkvalitet, tillgänglighet, personcentrering och kostnadse�ektivitet från dessa nationella exempel. Även när det gäller lokala införanden är kunskapen kring dessa utfall begränsad och be�ntlig forskning ger inga entydiga svar.
Sammanfattning
Ledas lika, ledas rätt?

Det saknas evidens om effekter på hälsoutfall, men studier pekar på förbättrad följsamhet till kunskapsstöd och färre komplikationerKunskapsunderlaget när det gäller vårdförloppens e�ekter på olika kvalitetsdimensioner är generellt svagt. Ett fåtal studier identi�erar dock vissa positiva e�ekter, som färre komplikationer av behandlingen. Dessa studier berör främst lokala införanden, där man till exempel tagit fram och infört vårdförlopp på ett enskilt sjukhus. Ett sådant införande skiljer sig väsentligt mot den svenska processen där vårdförlopp tas fram i en nationell process och införs över hela landet. När det gäller nationella införanden av standardiserade vårdförlopp saknas det överlag studier som kan visa på kausala samband mellan vårdförlopp och vårdkvalitet. Det kan bero på att det saknas jämförelsegrupper vid införandet, men också på att andra förändringar gjorts samtidigt. Standardiserade vårdförlopp har i den internationella forskningen kopplats till ökad följsamhet mot riktlinjer och mer enhetlig tillämpning av kunskapsstöd och �era studier har funnit att standardiserade vårdförlopp är förknippande med bättre dokumentation. Däremot har man inte i internationella forskningssammanställningar funnit stöd för förbättringar i hälsoutfall.Många studier lyfter också fram att standardiserade vårdförlopp har en positiv påverkan på faktorer som kan kopplats till kvalitet, som samarbete och bättre koordination. Men det �nns också studier som tyder på vissa negativa bie�ekter, som ökad arbetsbelastning för personalen och svårigheter att anpassa vården efter individen. Kvaliteten i dessa studier är dock relativt låg och det handlar i hög grad om vårdpersonalens upplevelser, vilket gör det svårt att dra slutsatser om e�ekter. Oklart om vårdförlopp medför förbättrad personcentrering Det saknas studier som undersöker hur personcentreringen påverkas av införande av standardiserade vårdförlopp. Framförallt saknas studier som har undersökt frågan ur ett patientperspektiv, och som också kan identi�era kausala e�ekter. Däremot �nns det studier som har undersökt hur personalen upplever att faktorer som kan vara kopplade till personcentrering, som vårdens samordning, har påverkats av standardiserade vårdförlopp. I studierna framkommer ofta att personalen upplever att samverkan och samarbetet inom vårdenheterna har förbättrats, liksom att mer välfungerande vårdprocesser
Sammanfattning
10

har utvecklats. Dessa resultat är dock osäkra eftersom det saknas studier av patientutfall som kan bekräfta denna bild.Effekterna på väntetider och kostnadseffektivitet är oklaraVi har inte identi�erat några studier som lyckats fånga kausala e�ekter av vårdförloppen när det gäller väntetider. I breda utvärderingar av de danska och svenska vårdförloppen i cancervården har man funnit att väntetiderna minskade i samband med införandet av vårdförloppen, men det är inte säkerställt att väntetiderna minskade till följd av vårdförloppen.De samlade e�ekterna av standardiserade vårdförlopp på vårdens kostnadse�ektivitet och kostnadsutveckling är inte heller klarlagda. Det beror i första hand på att det saknas studier som kan mäta kostnaderna för själva införandefasen och – när väl världsförloppen införts – hur kostnaderna påverkats i andra verksamheter än det sjukhus som ledde införandet av vårdförloppet, till exempel primärvård eller socialtjänst.Kan medföra ökad regional jämlikhet men även risk för undanträngningTidigare erfarenheter tyder på att standardiserade vårdförlopp både kan främja och försämra vårdens jämlikhet inom olika dimensioner. Till att börja med uppskattas den geogra�ska jämlikheten ha ökat genom vårdförloppen inom svensk cancervård. Även i Danmark upplever vårdpersonalen att vårdförlopp bidragit till mindre geogra�ska olikheter i vårdprocesserna. Sammantaget tyder dessa utvärderingar på att vård-förloppen kan ha minskat de geogra�ska skillnaderna, men de kan inte påvisa kausala e�ekter.Det saknas studier av e�ekter på socioekonomisk ojämlikhet. När det gäller jämlikhet mellan mer eller mindre komplexa behovsgrupper, som multisjuklighet kontra enskilda diagnosgrupper, �nns inga entydiga resultat. Undanträngning av patientgrupper utanför de standardiserade vårdförloppen kan dock förekomma om riktade garantier, uppmärksamhet och uppföljning gentemot patienter inom vårdförlopp i kombination med begränsade resurser gör att de prioriteras framför andra patientgrupper. Den typen av undanträngningse�ekter har bland annat rapporterats från Danmark och Storbritannien. Om sådana prioriteringar inte är behovsmotiverade leder detta till minskad jämlikhet utifrån vårdbehov.
Sammanfattning
Ledas lika, ledas rätt?

INFÖRANDEPROCESSEN BÖR INKLUDERA BERÖRDA VÅRDPROFESSIONER OCH PATIENTGRUPPER Vi har kartlagt faktorer som är viktiga för ett framgångsrikt införande av standardiserade vårdförlopp utifrån forskning och analyser av tidigare införanden. Sammanställningen bygger både på generella lärdomar inom implementeringsforskningen och på speci�ka lärdomar från införandet av vårdförlopp. En grundläggande lärdom är att vårdpersonal måste vilja och kunna tillämpa vårdförloppen. Det förutsätter att vårdförloppen uppfattas som legitima, är användbara och motsvarar ett behov hos användarna. Det kräver också att personalen har kunskap om vårdförloppen samt resursmässiga och organisatoriska förutsättningar att tillämpa dem. Dessa förutsättningar skapas i alla delar av processen med att ta fram och införa vårdförlopp.Till att börja med bör framtagandeprocessen inkludera alla relevanta aktörer, till exempel professionsföreträdare, vårdpersonal från olika verksamheter och patientrepresentanter. Det är en viktig förutsättning för att lägga grunden för vårdförloppens legitimitet bland framförallt personal genom att de får ett ägandeskap och insyn i processen. Det är också viktigt att ta fasta på kunskapen hos de grupper som berörs av vårdförloppen för att vårdförloppen ska bli relevanta och anpassade för målgruppen. Om vårdförloppen ska bidra till ökad personcentrering är det till exempel viktigt att ta tillvara patienternas perspektiv under framtagandet. För att de ska bli användbara i primärvården, med dess stora bredd i diagnoser och höga andel multisjuka patienter, är det viktigt att inkludera personer med kunskap om förutsättningarna i primärvården.Innehållet i vårdförloppen bör vara sammanhållet med annan styrning så att de olika styrmedlen kompletterar och förstärker, och inte motverkar, varandra. Det skapar förutsättningar för en mer e�ektiv styrning. Det kan till exempel ske genom att vårdförloppen bidrar till att tydliggöra hur hälso- och sjukvårdens övergripande mål ska uppfyllas. För att vårdförloppen ska användas bör de vara kliniskt välgrundade och utformade på ett användarvänligt sätt. Det bör också �nnas en avvägning mellan standardisering och �exibilitet. Vårdförlopp ska minska variationen i vårdprocesser, men de behöver samtidigt lämna utrymme för lokala anpassningar och för professionella bedömningar av den enskilda patienten. Vårdförlopp inte kan ersätta vårdprofessionernas kompetens, och standardisering kan påverka vårdpersonalens inre motivation. Dessutom är variation utifrån individen en förutsättning för kvalitet. Ett standardiserat vårdförlopp kan aldrig utformas så att det är lämpligt för alla patienter,
Sammanfattning
12

och det kan �nnas lokala förutsättningar som gör att avvikelser från en rekommenderad åtgärd ger bättre resultat än följsamhet.Vidare är implementeringen av vårdförlopp resurskrävande och bör ske genom en genomtänkt, aktiv process. Eftersom vårdförlopp är en komplex förändring i en komplex miljö är det svårt att på förhand formulera en strategi som kommer att vara lämpad för de olika förhållandena där vårdförloppen ska införas. Implementeringsinsatserna bör istället skräddarsys utifrån en analys av lokala förutsättningar och potentiella hinder. Eftersom införandet av vårdförlopp kan innebära en krävande omställning är det viktigt att det �nns ett aktivt ledarskap där ledare på alla nivåer drar i samma riktning och möjliggör omställningen. Forskningen betonar också vikten av att inkludera personalen även i detta skede. Personalen behöver få tillräckligt med tid och utrymme för att delta i och påverka införandet. Som ett led i detta bör man också följa upp och ta tillvara personalens erfarenheter av införandet.Slutligen bör uppföljningen av vårdförloppen vara inriktad på utfallsmått för de mest centrala målen. Detta för att styra mot de målsättningar som vårdförloppen införs för att nå och så att vårdförloppen inte uppfattas som en lista med åtgärder. Om vårdförloppen ska bidra till ökad personcentrering är det till exempel viktigt att följa upp patientupplevelser. För att uppföljningen ska vara användbar och legitim bland personal är det också viktigt att den är kliniskt relevant och utformad så att den inte ökar personalens administrativa börda.DET SVENSKA INFÖRANDET UTGÅR I STOR UTSTRÄCKNING FRÅN TIDIGARE FORSKNING MEN DET FINNS FORTSATTA UTMANINGARInom ramen för rapporten har vi genomlyst det svenska införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för att undersöka om införandeprocessen så här långt motsvarar kunskapsläget och de internationella erfarenheterna. Eftersom reformen be�nner sig i ett tidigt skede har vi fokuserat på framtagandeprocessen, innehållet och uppföljningen.Resultatet av genomlysningen är att införandet i stor utsträckning är i linje med implementeringsforskningens slutsatser om hur vårdförlopp bör införas. Till exempel har den bärande samregionala organisationsformen för genomförandet av reformen – den s.k. kunskapsstyrningsorganisationen – skapat förutsättningar för att de yrkesgrupper som berörs �nns representerade i framtagandeprocessen, liksom patientrepresentanter. Uppföljningen har dessutom riggats från existerande mått och statistik för
Sammanfattning
Ledas lika, ledas rätt?

att motverka ökad administrativ börda och innehåller utfallsmått, vilket har lyfts fram som betydelsefullt i forskningen. Samtidigt ser vi förbättringspotential på vissa områden. Exempelvis kan en enskild patientrepresentant i de olika arbetsgrupper som tar fram vårdförloppen vara otillräckligt för att skapa tillräcklig patient-representativitet, och det kan också medföra att representanten får svårare att komma till tals. På den punkten ser vi att vissa arbetsgrupper breddat hur de inkluderar patientperspektivet med andra metoder för att fånga in �er röster, vilket varit uppskattat. Även representationen för och förankringen i primärvården upplevs av vissa intressenter som otillräcklig. En bredare representation från primärvårdens sida och mer kunskap om hur vårdförloppen kan bidra till primärvårdens arbete kan vara vägar att stärka förankringen. Även om det är positivt att uppföljningen är inriktad på utfallsmått saknas i stor utsträckning utfallsmått som tar fasta på andra dimensioner än medicinsk kvalitet, till exempel indikatorer på personcentrering och kostnadse�ektivitet. Vi ser också kvalitetsbrister i �era av de datakällor som ligger till grund för indikatorerna, vilket kan försvåra för både professionellt lärande och nationell uppföljning av vårdförloppen.UPPFÖLJNINGEN AV VÅRDFÖRLOPPEN BÖR BIDRA TILL ATT KUNSKAPSSTYRNINGENS GENOMSLAG FÖRBÄTTRASI vårt uppdrag ingår att redovisa frågeställningar för fortsatt uppföljning av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Vi anser att det är angeläget med en sådan uppföljning av �era skäl. För det första är kunskapen om e�ekterna av standardiserade vårdförlopp bristfällig, och det gäller i synnerhet kunskapen om införanden på nationell nivå. Vi ser det som angeläget att fylla den kunskapsluckan. Sverige kan spela en viktig roll när det gäller att införa vårdförlopp på ett sätt som möjliggör e�ektutvärdering, exempelvis genom ett stegvist införande. Dessutom är det viktigt att följa upp det svenska införandet eftersom e�ekterna av vårdförlopp i det svenska sammanhanget kan skilja sig från vad man sett i andra länder.För det andra ser vi att det är viktigt att följa i vilken uträckning införandet utgår från forskning och tidigare erfarenheter om hur kunskapsstyrning får genomslag. Det är särskilt relevant mot bakgrund av att bland annat Riksrevisionen och två o�entliga utredningar på området konstaterat att kunskapsgenomslaget brister i svensk hälso- och sjukvård, vilket kan vara en bidragande orsak till regionala skillnader i utfall. Det �nns även andra utmaningar inom vården som kan påverkas av vårdförloppen och det behövs
Sammanfattning
14

mer kunskap om vilka åtgärder som kan bidra till förbättringar inom dessa områden. Det handlar till exempel om behovet att utveckla och förstärka primärvården, att möta behoven av en mer samordnad vård, framförallt för patienter med en komplex behovsbild, och att utveckla de personcentrerade inslagen i vården. För det tredje sker det för närvarande många förändringar inom kunskapsstyrningsområdet. Förutom införandet av ett mer standardiserat arbetssätt, är införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp intimt förknippad med utbyggnaden av en regiongemensam kunskaps-styrningsorganisation utöver myndigheter som Socialstyrelsen och SBU. Vi menar att det är angeläget att följa upp i vilken utsträckning förändringarna bidrar till att skapa förutsättningar för en e�ektiv och trä�säker kunskapsstyrning. De frågeställningar som vi önskar lyfta fram är indelade i tre områden:
•

uppföljning av reformens e�ekter i sin helhet
•

uppföljning av införandeprocessen
•

uppföljning av kunskapsstyrningens organisation.Uppföljning av reformens effekter i sin helhetSatsningen på personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp är en omfattande reform som riktar in sig på målen i hälso- och sjukvårdslagen och även centrala utmaningar i hälso- och sjukvården. Vi ser det som angeläget att följa upp hur vårdförloppen kan bidra till att säkerställa hälso- och sjukvårdens mål samt möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför. Det är också viktigt att följa upp eventuella sidoe�ekter som undanträngning. De dimensioner som bör ingå i en uppföljning av reformens e�ekter är:
•

hälsoutfall
•

personcentrering
•

e�ektivitet
•

jämlikhet mellan regioner och befolkningsgrupper. Även undanträngning mellan sjukdoms- och patientgrupper bör ingå.
•

tillgänglighetUtöver dessa dimensioner är det viktigt att följa upp hur vårdförloppen påverkar följsamheten till kunskapsstöd, den administrativa bördan och
Sammanfattning
Ledas lika, ledas rätt?

samverkan mellan olika aktörer i hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att bättre förstå mekanismerna bakom eventuella e�ekter på utfallet av vården. När det gäller förutsättningarna att följa upp reformens e�ekter vill vi särskilt lyfta fram tillgången på relevanta data av god kvalitet, samt möjligheten att följa utvecklingen över tid för patienter som omfattas av vårdförlopp jämfört med en kontrollgrupp. På båda dessa punkter �nns i dagsläget utmaningar som vi adresserar i våra rekommendationer.Uppföljning av införandeprocessenVi har i rapporten identi�erat en rad faktorer som forskningen lyfter fram som centrala att beakta vid införande av vårdförlopp. Uppföljningen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp bör också sträva efter att följa upp i vilken utsträckning införandet utgår från tidigare erfarenheter. Områden som vi ser är viktiga att följa upp är:
•

Framtagandeprocessen: Finns representation från de professioner och patientgrupper som berörs?
•

Innehållet: Är innehållet samstämmigt med annan styrning? Motsvarar det professionernas behov och kompetens och lämnar det utrymme för lokala anpassningar och professionernas handlingsutrymme?
•

Implementeringsprocessen: Finns det tillräckligt med tid och resurser, och har vårdförloppen förankrats i verksamheterna på ett ändamålsenligt sätt? Vilka hinder för implementering har uppdagats? Finns det tillräckliga strukturella förutsättningar att genomföra vårdförloppen?
•

Uppföljningen: Fokuserar den på utfallsmått samt stödjer lärande och verksamhetsutveckling? Hur påverkas den administrativa bördan?Uppföljning av kunskapsstyrningens organisationSatsningen på vårdförlopp är en del i utbyggnaden av regionernas kunskaps-styrningsorganisation, som i och med framtagandet av vårdförlopp får en utökad roll som producent av kunskapsstöd. På det sättet har satsningen på vårdförlopp betydelse för rollfördelningen inom svensk kunskapsstyrning, som tidigare främst har bedrivits från statlig nivå. I våra intervjuer och möten framkommer att många intressenter ser fördelar med en regiongemensam kunskapsstyrningsorganisation. Samtidigt lyfter man också fram risker med överlappning och otydlighet i relationen mellan olika kunskapsstöd och mellan olika aktörer.
Sammanfattning
16

Våra förslag för uppföljning riktar in sig på att följa upp:
•

i vilken utsträckning förändringarna i kunskapsstyrningens organisation bidrar till en ändamålsenlig rollfördelning mellan olika aktörer
•

hur samverkan mellan aktörer och genomslaget för kunskapsstyrningen påverkas
•

hur möjligheterna till insyn och ansvarsutkrävande inom kunskaps-styrningen påverkas. REKOMMENDATIONERUtifrån den internationella utblicken och våra tidiga iakttagelser av införandet av personcentrerade vårdförlopp lämnar vi fyra rekommendationer. De riktas till parterna för överenskommelsen om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, det vill säga regeringen, kunskapsstyrningsorganisationen och SKR.

U
förankringen i primärvården i framtagandeprocessenArbetsgrupperna som tar fram vårdförloppen är utformade så att det �nns en bred representation av olika områden i vården, olika professioner och patientrepresentanter. Det kan vara svårt för en enskild patientrepresentant att framföra synpunkter och representera hela patientgruppen. Därför rekommenderar vi att kunskapsstyrningsorganisationen fortsätter att stödja tillämpningen av kompletterande former för att beakta patientperspektivet, exempelvis genom fokusgrupper eller andra studier bland patienter inom sjukdomsområdet. Det kan också �nnas skäl till att redan under framtagandeprocessen stärka förankringen i primärvården. Brist på kunskap om vad vård-förloppen kan bidra med i primärvården kan bidra till den skepsis som vi observerat bland �era representanter för primärvården. Forskningen ger inga tydliga besked om nyttan i primärvårdssammanhang. Som ett första steg mot ökad kunskap rekommenderar vi att vårdförloppen införs som en pilotstudie på ett antal vårdcentraler för att öka kunskapen och samla in erfarenheter som kan vara till nytta i framtagandet av �er vårdförlopp.
Sammanfattning
Ledas lika, ledas rätt?

17

nför vårdförloppen på ett sätt som möjliggör uppföljning av
effekter Kunskapen om vilka e�ekter vårdförlopp har på vårdkvalitet, person-centrering, tillgänglighet och kostnadse�ektivitet är mycket begränsad, i synnerhet när det gäller införande på nationell nivå. Även kunskap om eventuella undanträngningse�ekter saknas.Vår rekommendation är att det fortsatta införandet av reformen sker på ett sådant sätt att det är möjligt att genomföra studier som kan identi�era e�ekter. En åtgärd för att underlätta en sådan uppföljning är att införa vårdförloppen stegvis i olika regioner eller som försöksverksamheter i vissa regioner. På det sättet skapas jämförelseregioner, vilket möjliggör utvärderingar där utfallen i regioner som infört vårdförlopp kan jämföras med utfallet i regioner som arbetar enligt mer traditionella arbetssätt.

I
förutsättningarna för uppföljningFör att det ska vara möjligt att använda vårdförloppen för professionellt lärande och för att kunna följa upp reformens e�ekter är det viktigt att det �nns tillförlitliga datakällor som inkluderar relevanta mått och att insamlingen inte tar för stora resurser i anspråk. Möjligheterna till uppföljning av hälso- och sjukvården är dock en bredare fråga än uppföljningen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, och vi kan därför inte i detta sammanhang lämna några mer konkreta rekommendationer på området. Det arbete som bedrivs för att underlätta automatisk inhämtning bör fortskrida, för att minska den administrativa bördan för vårdpersonalen. På kortare sikt är det viktigt att utforma uppföljningen av vårdförloppen på ett sätt som inte ökar på den administrativa bördan, och att uppföljningen sker på ett sätt som är till nytta för vårdpersonalen. Det handlar om att välja ut variabler som är till nytta för �era olika aktörer, från statlig nivå till verksamhetsnivå, men också att utnyttja existerande datakällor på ett e�ektivt sätt. Det är också viktigt att möjligheterna att följa upp och utvärdera införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp värnas redan i ett så tidigt skede som möjligt. Några förändringar som vi vill framhålla som särskilt betydelsefulla på kort sikt:
Sammanfattning
18

Ledas lika, ledas rätt?
•

Gör det möjligt att i den nationella patientenkäten och väntetids-databasen identi�era de sjukdomsgrupper som omfattas av vårdförloppen. Det är också viktigt att det går att identi�era andra sjukdomsgrupper som kan ha påverkats av vårdförloppen, t.ex. via undanträngning. Indikatorer från dessa grupper bör även ingå i vård-förloppen för att säkerställa att uppföljningen omfattar alla reformens målsättningar.
•

Säkerställ att de indikatorer som ingår i vårdförloppen rapporteras in till aktuella datakällor av de regioner som har infört vårdförloppen.
•

KPP-databasen (kostnad per patient) bör på sikt utvecklas för att möjliggöra kostnadssammanställningar per sjukdomsgrupp. På kort sikt rekommenderar vi att SKR tar fram kostnadsunderlag för några sjukdomsgrupper som omfattas av vårdförlopp i den mån det är möjligt.

ydliggör relationen mellan vårdförlopp och annan
kunskapsstyrningFör att undvika alltför många och potentiellt motstridiga styrsignaler samt ine�ektivt dubbelarbete anser vi att regeringen bör fortsätta att verka för att tydliggöra relationen mellan olika kunskapsstöd och de aktörer som tar fram kunskapsstöden.I ljuset av de risker för undanträngning vid införande av standardiserade vårdförlopp som har observerats och �era av regionernas behov av stöd för prioriteringar, kan det �nnas ett värde i att ytterligare stärka de nationella riktlinjerna som ett stöd för horisontella prioriteringar. Hur förhållandet mellan den statliga nivån och kunskapsstyrnings-organisationen ska se ut när det gäller de kliniska kunskapsstöden behöver också klargöras. Mot bakgrund av de risker som kan �nnas när det gäller att omfördela ansvaret från statlig nivå till kunskapsstyrningsorganisationen på regional nivå är det viktigt att ett sådant tydliggörande vilar på en noggrann analys och överväganden av för- och nackdelar.
Ledas lika, ledas rätt?

Innehåll
1

Inledning

……………………………………………………………………..
25
1.1

i följer upp personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
…………..26
1.2

Avgränsningar

……………………………………………………………………………….
30
1.3

apportens disposition

……………………………………………………………………
31
2

Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp

……………
35
2.1

årdförlopp – en form av kunskapsstyrning

……………………………………..
35
2.2
�ekterna av vårdförlopp
………………………………………………………………..37
2.3

aktorer för ett framgångrikt införande

……………………………………………
49
3

Tidigare tillämpningar – internationell utblick

………………………
67
3.1

anmark har vårdföropp för cancervård och psykiatri

………………………
68
3.2

orge införde vårdförlopp efter dansk förebild

………………………………….
78
3.3

kottland har vårdförlopp för psykisk ohälsa

…………………………………….
85
4

Införandet av personcentrerade och sammanhållna

vårdförlopp

………………………………………………………………….
93
4.1

verenskommelse mellan regionerna och regeringen

………………………..
93
4.2

egionernas kunskapsstyrningsorganisation tar fram och för ut
vårdförloppen

………………………………………………………………………………..
96
4.3

eröringspunkter med andra reformer och förändringar

……………………
99
4.4

tatus för införandet

…………………………………………………………………….
103
4.5

reliminära iakttagelser av införandeprocessen

……………………………..
104
Innehåll
22

Ledas lika, ledas rätt?
5

Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och

ammanhållna vårdförlopp

……………………………………………..
119
5.1

rågeställningar för uppföljning

……………………………………………………..
119
6

Slutsatser och rekommendationer

……………………………………..
135
6.1

lutsatser från den internationella utblicken

…………………………………….
135
6.2

lutsatser från införandet i Sverige
…………………………………………………140
7

Referenser

………………………………………………………………….
149Bilagor

…………………………………………………………………………….
165Bilaga 1 – Intervjupersoner

…………………………………………………………………….
165Bilaga 2 – Intervjuguide

…………………………………………………………………………
167
Ledas lika, ledas rätt?

25
InledningSvensk hälso- och sjukvård håller i internationell jämförelse en hög kvalitet. Samtidigt �nns det en rad utmaningar. Till exempel �nns det regionala skillnader i vårdens utfall (Vård- och omsorgsanalys 2019, Socialstyrelsen 2020) och genomslaget för kunskapsstyrningen är bristfälligt (SOU 2017:48, Riksrevisionen 2017). Det �nns också behov av att utveckla de personcentrerade arbetssätten inom vården och väntetiderna är långa i internationell jämförelse. Det �nns även ett behov av att förbättra samordningen kring patienten (Vård- och omsorgsanalys 2021). Dessa utmaningar �nns också i många andra länder. På vissa håll har standardiserade vårdförlopp införts som arbetssätt för att underlätta för hälso- och sjukvården att bland annat arbeta mer kunskapsbaserat, öka samverkan kring patienten, stärka e�ektiviteten, öka jämlikheten och korta väntetiderna. Även i Sverige förekommer standardiserade vårdförlopp inom cancervården. I den här rapporten sammanställer vi internationella erfarenheter av standardiserade vårdförlopp med fokus på e�ekter av och strategier för införandet. Rapporten är resultatet av ett regeringsuppdrag att ta fram en internationell utblick kring standardiserade vårdförlopp. I uppdraget ingår också att ta fram frågeställningar för uppföljning av de personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp som sedan 2019 tas fram inom en rad sjukdomsområden inom svensk hälso- och sjukvård.
Inledning
26

Ledas lika, ledas rätt?
1.1

I FÖLJER UPP PERSONCENTRERADE OCH SAMMANHÅLLNA
VÅRDFÖRLOPPI regeringsuppdraget ingår att i dialog med SKR och i samråd med relevanta myndigheter genomföra en internationell utblick, där strategier och handlingsplaner för vårdförlopp kartläggs och analyseras. Utifrån den internationella genomgången ska sedan relevanta frågeställningar för fortsatt uppföljning av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp presenteras. Vår rapport syftar till att:
•

beskriva tidigare erfarenheter av att införa vårdförlopp, internationellt och i Sverige
•

identi�era vilka faktorer som kan främja ett framgångsrikt införande och vilka hinder som kan behöva hanteras
•

beskriva införandet av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen i dess inledningsskede
•

ta fram frågor som ska kunna användas för att följa upp personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp i den svenska hälso- och sjukvården utifrån tidigare kunskap om standardiserade vårdförlopp och våra tidiga observationer av det svenska fallet.
1.1.1

Metod
I vårt arbete har vi tillämpat en rad kompletterande metoder. En översikt av de metoder och material som använts framgår av �gur 1.För de delar av rapporten som berör tidigare erfarenheter av vårdförlopp, såsom e�ekter och strategier för införande, har vi i första hand vänt oss till beskrivningar av vårdförloppen och forskning om dem. För att beskriva de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen i Sverige och regionernas kunskapsstyrningsorganisation har vi använt oss av dokument och litteratur, bland annat överenskommelsen mellan regeringen och SKR samt statliga utredningar och rapporter, men även intervjuer med representanter för kunskapsstyrningsorganisationen nationellt och sjukvårdsregionalt. För beskriva framtagande- och implementeringsprocessen har vi använt oss av dokument, till exempel vårdförloppsdokument och remissvar på dessa, samt av en intervjustudie. Intervjustudien genomfördes under hösten 2020 och har omfattat följande aktörer:
Inledning
Ledas lika, ledas rätt?

27
•

ordförande och vissa deltagare i de nationella arbetsgrupper som tagit fram respektive vårdförlopp, patientrepresentanter, primärvårdsrepresentanter och representanter från professionsföreningar.
•

sjukvårdsregionala samordnare för vårdförloppen i 4 sjukvårdsregioner.
•

processledare eller regionala samordnare för vårdförlopp i åtta regioner.
•

representanter för Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och regioner (SKR), Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Regionala cancercentrum i samverkan (RCC).
•

representanter för Primärvårdskvalitet samt Medrave som skapat en programvara för automatisk upphämtning av data från patientjournaler.Intervjupersonerna och intervjuguiden redovisas i bilaga 1 och 2.
Effekter av standardiserade vårdförlopp
Framgångsfaktorer vid Vi beskriver vilka faktorer som kan främja och
Internationella exempelVi redogör för tidigare exempel på införande av
1.1.2

egrepp
VårdförloppVi använder i den här rapporten begreppet vårdförlopp och syftar då på standardiserade vårdförlopp. Bakgrunden till rapporten är de vårdförlopp som började införas i Sverige 2019. Inledningsvis kallades de standardiserade vårdförlopp (Socialdepartementet och SKL 2019), men i
Inledning
28

2020 års överenskommelse mellan regeringen och SKR (2020) infördes det nya namnet personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. I rapporten kallar vi även dessa för vårdförlopp eftersom de väsentligen liknar det som kallas standardiserade vårdförlopp. Det saknas en fastslagen de�nition av vad ett standardiserat vårdförlopp är. Konkret är ett vårdförlopp en standardiserad multidisciplinär vårdplan för en viss patientgrupp där åtgärder ställs upp i tidsföljd (Rotter m.�. 2012). Vårdförloppet anger vem som ska göra vad, hur och när det ska göras samt vilket utfall det förväntas få. På det sättet formaliseras det multidisciplinära samarbetet runt en viss patientgrupp och medicinsk kunskap förs ut i det dagliga arbetet (Allen m.�. 2009, Vanhaecht m.�. 2010). Förutom att beskriva vilka åtgärder som ska ske för patientgruppen brukar vårdförloppet även innehålla målsättningar kopplade till evidensbaserad vård och patienters upplevelser, samt dokumentation och utvärdering av utfall och variation (European Pathway Association 2020). Vårdförloppet blir då ett verktyg för kvalitetsarbete.Internationellt används ett stort antal olika begrepp för vårdförlopp, bland annat clinical pathway och integrated care pathway (Rotter m.�. 2012).KunskapsstyrningVårdförlopp är ett verktyg inom kunskapsstyrning. Kunskapsstyrning syftar till att vården ska bli mer kunskapsbaserad, det vill säga vård ska ges utifrån bästa möjliga kunskap eller evidens. Detta ska i sin tur leda till att man når sjukvårdens mål. Kunskapsstyrning är en process som kan liknas vid en kedja eller ett kretslopp: kunskap tas fram och sprids, och användandet av kunskapen följs sedan upp och genererar ytterligare ny kunskap (SOU 2020:36, Vård- och omsorgsanalys 2016:7). Mer konkret innefattar kunskapsstyrningen i Sverige till exempel framtagande och implementering av föreskrifter, rekommendationer och kunskapsstöd (till exempel riktlinjer och vårdprogram), uppföljning och stöd till kvalitetsarbete (Riksrevisionen 2017:3, Vård- och omsorgsanalys 2016:7).Strukturen för kunskapsstyrning omfattar aktörer på nationell, regional och lokal nivå och rymmer �era samordningsorgan som ska koppla samman olika aktörer och nivåer (SOU 2020:36). En del av detta är regionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation, som tar fram och sprider de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen.
Inledning
Ledas lika, ledas rätt?

JämlikhetMed jämlikhet avses i den här rapporten att det inte ska �nnas omotiverade skillnader mellan sjukdoms- och befolkningsgrupper eller mellan regioner. Alla individer med lika sjukvårdsbehov, oavsett individuella bakgrundsfaktorer och bostadsort, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Vården ska också ges efter behov, där personer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra (3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL).Effektivitet E�ektivitet kan ha �era olika betydelser.
•

Resurse�ektivitet innebär att få ut det mesta möjliga av de tillgängliga resurserna, till exempel antalet operationer eller den högsta möjliga kvaliteten (Socialstyrelsen 2016). Måttet fångar alltså hur mycket kvalitet som kan produceras för en viss mängd resurser. Det kan till exempel handla om att mäta utfallet för cancerpatienter i förhållande till antalet anställda i cancervården eller kostnaderna för vården.
•

Kostnadse�ektivitet innebär att organisera produktionen på ett sådant sätt att produktionskostnaden minimeras. Det innefattar att välja de metoder eller produktionsfaktorer som kostar minst utifrån en viss kvalitetsnivå, förutom att de resurser som valts används så e�ektivt som möjligt.
•

Samhällsekonomisk e�ektivitet innebär att fördela resurserna för att uppnå största möjliga nytta i samhället (Socialstyrelsen 2016). I överenskommelserna om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp anges e�ektivitet som ett av målen för reformen, men vilken typ av e�ektivitet som avses speci�ceras inte. I litteraturen om standardiserade vårdförlopp framstår kostnadse�ektivitet som ett viktigt mål och vi har därför fokuserat på den dimensionen i den internationella utblicken. KvalitetDe kvalitetsdimensioner som rapporten huvudsakligen behandlar är hälso-utfall, personcentrering och tillgänglighet. Ett gott hälsoutfall av vården inkluderar god medicinsk kvalitet, men kan innefatta mer än kliniskt mätbara aspekter. Ur patientens perspektiv är det av
Inledning
30

stor vikt att också se till det patientupplevda hälsoutfallet och att ha en större helhetssyn på den samlade hälsan (Vård- och omsorgsanalys 2019).Personcentrering innebär att vården är utformad så att patienten och de närstående blir sedda, respekterade och inkluderade i vården utifrån varje individs behov, preferenser och resurser. Det handlar till exempel om att vårdpersonal och patienter tar gemensamma beslut om vård och behandling, att vården stödjer patientens egenvård, samt att man i vårdmötet tar tillvara patienters och närståendes erfarenheter och kunskaper. Det innebär också att hälso- och sjukvården informerar patienten på ett sätt som patienten kan tillgodogöra sig. Om det är aktuellt med �era parallella insatser eller kontakter med hälso- och sjukvården (och omsorgen) ska de vara samordnade, det vill säga organiserade som en väl fungerande helhet ur personens perspektiv. I god samordning ingår också att hälso- och sjukvården har en helhetssyn på patienterna och ser till deras samlade behov, inte enbart till en enskild åkomma i taget. Även kontinuitet ingår som en del i vårdens förmåga att vara samordnad (Vård- och omsorgsanalys 2019).Tillgänglighet är ett brett begrepp som omfattar �era aspekter. Den mest centrala aspekten i den här rapporten är väntetider till olika insatser i vårdkedjan. Långa väntetider till besök och behandling kan leda till att en sjukdom eller ett medicinskt tillstånd förvärras. Men även om det medicinska resultatet inte påverkas kan väntetiden påverka den som väntar i form av oro, stress och obehag eller genom att vardagen påverkas negativt av den skada, sjukdom eller åkomma som man lider av. Tillgänglighet kan också handla om vilka barriärer, till exempel kostnader, information och språk, som �nns för att söka sig till och få kontakt med hälso- och sjukvården (Vård- och omsorgsanalys 2019). Flera aspekter av personcentrering och tillgänglighet är föremål för särskilda lagkrav. Till exempel omfattas både god kvalitet, respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgänglighet av bestämmelserna om god vård (se 5 kap. 1 § HSL). Även information till patienten omfattas av särskilda bestämmelser, bland annat med krav på individuellt anpassad information (se 3 kap. 6 § patientlagen (2014:821), PL).
1.2

AVGRÄNSNINGAR
Vår internationella utblick i kapitel 3 omfattar främst europeiska länder som tillämpat standardiserade vårdförlopp på nationell nivå. Det �nns även länder där det förekommer lokala initiativ, där till exempel enstaka sjukhus eller kliniker har tagit fram egna standardiserade vårdförlopp. Dessa ingår inte
Inledning
Ledas lika, ledas rätt?

i vår kartläggning av enskilda länder, men forskningen om standardiserade vårdförlopp, som redovisas i kapitel 2, bygger i vissa fall på sådana exempel. För att kunna sätta oss in i arbetet med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp i Sverige har vi gjort intervjuer med samordnare av vårdförloppen i vissa regioner. Vi har inte haft möjlighet att intervjua alla 21 regionerna utan har avgränsat oss till 8 regioner, minst en i varje sjukvårdsregion. Urvalet omfattar både mindre och större regioner för så hög representativitet som möjligt. Förutom regionerna har vi intervjuat sjukvårdsregionala samordnare som haft en viss överblick över implementeringsprocessen inom regionerna som ingår i respektive sjukvårdsregion.
1.3

APPORTENS DISPOSITION
Vi inleder rapporten med att i kapitel 2 beskriva vad standardiserade vårdförlopp är, deras förväntade e�ekter samt vilka faktorer som kan bidra till, men också hindra, ett framgångsrikt införande. I kapitel 3 redovisar vi tre exempel på internationella tillämpningar av standardiserade vårdförlopp. I kapitel 4 beskriver vi den svenska satsningen på personcentrerade och sammanhållna vårdlopp för nya sjukdomsområden samt våra iakttagelser av införandeprocessen hittills. Kapitel 5 innehåller våra frågor för fortsatt uppföljning. Kapitel 6 innehåller våra slutsatser och rekommendationer.
Ledas lika, ledas rätt?

Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförloppI det här kapitlet redogör vi för tidigare erfarenheter av att införa kunskaps-styrning generellt och vårdförlopp i synnerhet. Sammantaget är kunskapsunderlaget när det gäller vårdförlopps påverkan på vårdens kvalitet svagt. En orsak är att det är svårt att göra jämförelser och generaliseringar kring resultat av olika vårdförlopp. Det �nns stor variation i hur vårdförlopp ser ut och vad de syftar till. De vetenskapliga studierna handlar i första hand om införanden i mindre skala, som skiljer sig mycket från det nationella införandet i Sverige. Studier av e�ekterna av vårdförlopp håller dessutom ofta låg kvalitet. Kapitlet börjar med en beskrivning av tankarna bakom standardiserade vårdförlopp och hur vårdförloppen förväntas bidra till ökad vårdkvalitet. Vi redovisar sedan vilka e�ekter forskningen har funnit och vad implementeringsforskningen visat är viktiga faktorer under införandet.
2.1

ÅRDFÖRLOPP – EN FORM AV KUNSKAPSSTYRNING
Standardiserade vårdförlopp är tänkta att vara verktyg som förmedlar kunskapsbaserade metoder till hälso- och sjukvården på ett kortfattat sätt och anpassat till lokala förhållanden (Rotter m.�. 2012). Den ursprungliga förlagan kommer från industrins verktyg för processorientering och kostnadse�ektivitet, och syftet är att de ska leda till kvalitetsförbättringar, ökad personcentrering och e�ektivare användning av resurser (Zander 2002, Vanhaecht m.�. 2010, Vanhaecht m.�. 2012).
36

Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp Syftet med standardiserade vårdförlopp är att de ska stödja hälso- och sjukvården i att uppnå mål som kvalitet, jämlikhet och e�ektivt resursutnyttjande. Vårdförlopp kan ses som ett verktyg för att översätta kunskap från kliniska riktlinjer till lokala förutsättningar och se till att den kunskapen används (Campbell m.�. 1998). Genom ökad, och mindre varierad, tillämpning av kunskap ska kvaliteten på vården bli bättre. Tanken är att standardiseringen minskar variationen och att uppföljningen som kopplas till vårdförloppen förbättrar möjligheterna att följa upp vårdens resultat (Campbell m.�. 1998). Därmed kan vårdförlopp bli ett verktyg i förbättringsarbetet (Vanhaecht m.�. 2010).Genom att de standardiserade vårdförloppen sprider aktuell kunskap om rekommenderade åtgärder och arbetssätt förväntas de bidra till en vård av hög kvalitet, minskad risk för komplikationer och felbehandling samt mindre variation i klinisk praxis. Vårdförloppen förväntas också kunna stärka e�ektiviteten i hälso- och sjukvården. De förväntas dels bidra till att förmedla e�ektiva arbetssätt, dels spara tid för verksamheterna genom att de ger stöd för verksamhetsutveckling så att inte varje vårdenhet behöver ”upp�nna hjulet på nytt”. Tanken är ofta att de ska bidra till en mer personcentrerad vård genom att de organiserar vården runt patienten och underlättar samordning genom att ge en struktur för samarbetet kring patienten (Vanhaecht m.�. 2010, Prætorius 2014). Samtidigt lyfts det fram att det är viktigt att vara medveten om risken för negativa bie�ekter, exempelvis ökad administrativ börda och undanträngning av andra patientgrupper (Vinge m.�. 2012, Vinge 2017, Socialstyrelsen 2019b). Nyttan av vårdförlopp kan också skilja sig mellan sjukdomsgrupper. Allen m.�. (2009) �nner till exempel i sin systematiska forskningsöversikt att vårdförlopp är bättre lämpade för att förbättra vården vid mer förutsägbara vårdprocesser.Standardiserade vårdförlopp skiljer sig från kliniska riktlinjer. Medan kliniska riktlinjer kan ange och motivera rekommenderade metoder för olika tillstånd, ska vårdförloppen bidra med att omsätta riktlinjerna till handling genom att ange vad som ska ske i respektive steg, vilken nivå som ska göra vad och när olika åtgärder ska ske. De ska bidra till att ge vägledning till hur riktlinjer ska tillämpas i klinisk verksamhet och förväntas därmed öka följsamheten mot kliniska riktlinjer. I regel beskriver ett standardiserat vårdförlopp hur vård ska ges genom att i tidsföljd ställa upp aktiviteter i ett multidisciplinärt team. Det beskriver också vilken dokumentation som ska göras och hur utfallet ska följas upp. Det kliniska innehållet hämtas ofta ur kliniska riktlinjer, och vårdförloppet blir då ett sätt att föra in kunskapen från kliniska riktlinjer i det praktiska arbetet (Prætorius 2014, European Pathway
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

Association 2020). I till exempel Danmark lyfter man fram att vårdförloppen ska bidra till att stärka det tvärgående samarbetet mellan olika enheter och professioner (Task Force for Kræftområdet 2008, Vinge m.�. 2012). Figur 2 ger ett exempel på �ödesschema för ett standardiserat vårdförlopp, det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet för KOL. Vårdförloppet inleds med att speci�cera vilken patientgrupp det riktar sig till. Längre ned i �ödesschemat redovisas de åtgärder som ingår i vårdförloppet.
2.2

FFEKTERNA AV VÅRDFÖRLOPP
Standardiserade vårdförlopp kan utformas på många olika sätt och rikta in sig på olika mål. De införs i många olika sammanhang – o�entligt �nansierade vårdsystem och privat�nansierade, på nationell och lokal nivå. Det gör att det är svårt att generalisera om e�ekterna (Allen m.�. 2009). Ofta sker införandet dessutom samtidigt som andra förändringar genomförs inom vården och det är därför svårt att urskilja e�ekten av vårdförloppet från övriga förändringar vid utvärderingstillfället (Vanhaecht m.�. 2012).I det här avsnittet redovisar vi resultaten från �era internationella forskningsöversikter om standardiserade vårdförlopp. Dessa studier baserar sig på forskning som syftat till att identi�era kausala e�ekter. De handlar i första hand om införanden i mindre skala, till exempel på enskilda kliniker eller sjukhus, där vårdförlopp införs på personalens eller ledningens eget initiativ. Det kan �nnas skillnader i genomslag för vårdförlopp som tagits fram på personalens initiativ och nationella införanden. När personalen tar initiativ kan det vara resultatet av att man försökt lösa ett speci�kt problem och valt en lösning utifrån vad som passar bra i det lokala sammanhanget. Genomslaget för vårdförlopp som införs top-down på nationell eller regional nivå kan mycket väl skilja sig från genomslaget när det gäller lokala initiativ. Det kan även �nnas andra skillnader som gör det svårt att generalisera slutsatserna från dessa studier till andra sammanhang. I framställningen nedan beskriver vi även studier som behandlar vårdförlopp som har införts som nationella initiativ. Vi fokuserar särskilt på erfarenheter från Danmark, Norge och den svenska cancervården, eftersom dessa är de enda exempel vi hittat där standardiserade vårdförlopp har införts i nationell skala på ett sätt som liknar de nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Från nationella införanden som Danmark, Norge och Sverige saknas det dock i princip helt studier som undersöker de kausala e�ekterna av vårdförloppen.
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
38

Ledas lika, ledas rätt?Figur 2. Exempel på ödesschema. Vårdförlopp för KOL.
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

39
Källa: Sveriges regioner i samverkan (2020).
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
40

Figur 3 sammanfattar våra iakttagelser. De utfall vi har studerat är kvalitet i tre dimensioner: hälsoutfall, personcentrering och väntetider, samt kostnadse�ektivitet och jämlikhet (se avsnitt 1.1.2 för en diskussion om begreppen). Vi har också inkluderat ett antal processmått som kan antas vara kopplade till utfallsmåtten: koordinering av vården kring patienten, samverkan mellan personalen, följsamhet till kunskapsstöd, dokumentation av vården samt arbetsbörda inklusive administrativ börda. Vi har främst sökt efter studier som kan fastställa en kausal e�ektDärmed ställer vi krav på att studierna baseras på en metod som gör det möjligt att jämföra utfallen för de patienter som har deltagit i ett vårdförlopp med utfallen för en grupp patienter som inte har deltagit i något vårdförlopp, där de sistnämnda har fått vård på ett traditionellt sätt. Studierna ska också kunna identi�era e�ekten av själva vårdförloppen. Därför redovisar vi inte e�ekterna av reformer som exempelvis innebär både införande av vårdförlopp och ökade resurser. Om det �nns studier som uppfyller dessa krav redovisar vi det i tabellen som förbättring respektive försämring. Det �nns också en rad beskrivande studier om standardiserade vårdförlopp, bland annat studier som baseras på personalens upplevelser, intervjuer med patienter eller beskrivande statistik. Resultaten från de studierna redovisar vi som upplevda försämringar eller förbättringar eftersom de baseras på vårdpersonalens eller andra aktörers upplevelser. Dessa resultat ska inte tolkas som verkliga förändringar eftersom det kan �nnas andra förklaringar till de rapporterade förändringarna än införande av vårdförlopp. Studierna har inte heller undersökt om upplevelserna motsvarar en verklig förändring i utfallet av vården.
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

41Figur 3. Effekter av standardiserade vårdförlopp.
Effekter enligt internationella Effekter av nationella Kostnadseffektivitet
2.2.1

ättre processer men inte självklart förbättrad medicinsk kvalitet
Kunskapsunderlaget när det gäller e�ekter av vårdförlopp på utfallsmått för kvalitet är svagt och de studier som �nns visar sammantaget inte på några e�ekter. Det �nns studier som tyder på bland annat ökad följsamhet gentemot kliniska riktlinjer, förbättrad dokumentation och att personalen upplever ett förbättrat samarbete. Dessa faktorer skulle kunna bidra till en ökad vårdkvalitet, men eftersom resultaten inte understöds av påvisade förbättringar i utfall är det svårt att veta om de faktiskt bidrar till förbättrade resultat. Det är också tänkbart att förbättringar i vissa dimensioner vägs upp av negativa bie�ekter, till exempel ökad arbetsbelastning för personalen.
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
42

Svårt att uttala sig om effekter på kvalitetenTrots ett stort antal studier är det få som är av tillräckligt hög kvalitet för att kunna visa på kausala e�ekter (Rotter m.�. 2012). Enligt �era litteraturgenomgångar (se t.ex. Ahlzén m.�. 2020, Chen m.�. 2015) saknas stöd för positiva e�ekter på hälsoutfall. Det �nns dock internationella litteraturgenomgångar som har funnit stöd för förbättringar när det gäller antalet komplikationer och återinläggningar (Rotter m.�. 2012, Plishka m.�. 2019, Barbieri m.�. 2009). Dessa resultat sammantaget, det vill säga inga påvisbara e�ekter på hälsoutfall men färre komplikationer, kan tolkas som att det snarast är e�ektiviteten som har förbättras. Samtidigt saknas studier som undersöker kostnadse�ektivitet mer speci�kt (se avsnitt 2.2.5). När det gäller nationella införanden av standardiserade vårdförlopp saknas det överlag studier som kan visa på kausala samband mellan vårdförlopp och kvalitet. Exempelvis visar �era studier att överlevnaden i cancer i Danmark har ökat under perioden sedan de nationella vårdförloppen infördes. Däremot är det inte klarlagt hur stor del av den minskade dödligheten som kan knytas till standardiserade vårdförlopp, eftersom det redan fanns en nedåtgående trend och �era andra förändringar (till exempel centralisering och ökade resurser) genomfördes samtidigt som vårdförloppen infördes (Bilsted Probst m.�. 2012, Bach Larsen m.�. 2013, Jensen och Maina 2015, Jensen och Vedsted 2017).
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

uppfattas också ha också underlättat förbättringsarbetet, synliggjort brister och gett ökad medvetenhet om etiska avvägningar (Socialstyrelsen 2019b). I dansk cancervård beskriver personalen att organisationen blivit mer �exibel och förloppsorienterad, vilket har möjliggjort att patienter färdas genom de olika stegen i vårdprocessen snabbare och smidigare (Vinge 2017, Vinge m.�. 2012). Det gällde däremot inte vårdförloppen för hjärtsjukvård, där framförallt remitteringen inte förbättrades (Vinge och Lærke Witzke 2012). I Sverige uppfattas processen när cancerpatienter fångas upp av primärvård och remitteras till specialistvård ha blivit smidigare med de nationella vårdförloppen, bland annat för att remisser hanteras bättre (Socialstyrelsen 2019b). Personalens arbetssituation kan antas påverka förutsättningarna att ge god vård. Standardiserade vårdförlopp har kopplats till mindre känslomässig utmattning och bättre kon�ikthantering bland vårdpersonal, men också till ökad arbetsbörda i samband med implementering (Deneckere m.�. 2013, Deneckere m.�. 2012). Dessutom rapporterar �era studier att arbetsbördan ökat till följd av ett ökat in�öde av patienter. En del personal menar att de nationella införandena av vårdförlopp i Danmark, Norge och Sverige har ökat arbetsbördan överlag, eftersom �er patienter ska hanteras snabbare, och fört med sig ökad registrering (Vinge m.�. 2012, Håland och Melby 2021). Personal i svensk cancervård har rapporterat ökad arbetsbelastning till följd av ökat in�öde, �er arbetsuppgifter och ökad administration (Socialstyrelsen 2019b).
2.2.2

ersoncentrering – personalen upplever bättre samverkan men
osäkra effekter på delaktighetPersoncentrering är ett begrepp med �era dimensioner. Det innebär att vården ges med utgångspunkt i patientens individuella behov, preferenser och resurser, att patienten inkluderas som medskapare och att vårdinsatserna är samordnade runt patienten (Vård- och omsorgsanalys 2018). Standardiserade vårdförlopp har beskrivits som ett sätt att genomföra konceptet patientcentrerad vård i praktiken. Tanken är att vården organiseras och planeras runt patientgrupper och deras behov snarare än kring olika sjukhusavdelningar eller professioner (Vanhaecht m.� 2010). Det ska förbättra samverkan runt patienten och ge ett bättre helhetsperspektiv. I en utvärdering av vårdförlopp för hjärtsjukvård i Danmark beskriver till exempel vårdpersonal att patienterna kommit mer i fokus genom att de olika specialiteterna har fått bättre förståelse för hur patientens vårdprocess ser ut
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
44

(Vinge och Lærke Witzke 2012). Utvärderingar visar att personalen anser att samarbete och samverkan inom vården har förbättrats av standardiserade vårdförlopp (Socialstyrelsen 2019b, Vinge 2017, Deneckere m.�. 2013). Däremot saknas tillräckligt underlag för att kunna dra slutsatser om e�ekterna på patienters upplevelser och delaktighet.Sammanhållen vård förutsätter samarbete bland personalenEn sammanhållen vård innebär bland annat att patienten upplever kontinuitet, får hjälp att ta nästa steg i processen och slipper onödiga upprepningar. Det förutsätter att vårdgivaren tar ett helhetsansvar för vårdprocessen och att övergångarna mellan olika enheter inom vården fungerar (Vård- och omsorgsanalys 2016). En nyckel till en mer sammanhållen vård är samarbete mellan olika professioner och enheter. Det är vanligt att vårdförlopp inkluderar speci�ka funktioner som ska bidra till att hålla ihop vården för patienten. Enligt vårdförloppen i exempelvis Norge och den svenska cancervården ska en koordinator utses för varje patient och i Danmark ska patienter inom vårdförloppen för cancer ha en kontaktperson på sjukhuset. I de danska vårdförloppen organiseras också övergångarna inom vårdförloppet så att varje vårdgivare har ansvar för patienten till dess att en annan vårdgivare har tagit över (se kapitel 3) (Task Force for Kræftområdet 2008). Både vetenskapliga studier om lokala införanden samt utvärderingar i Danmark och Sverige har funnit att personalen upplever att standardiserade vårdförlopp har lett till förbättrat samarbete och bättre samordning (Socialstyrelsen 2019b, Allen m.�. 2009, Vinge 2017, Deneckere m.�. 2013). Samtidigt saknas studier som bekräftar iakttagelserna ur ett patient-perspektiv. De nationella vårdförloppen i svensk cancervård uppfattas till exempel ha ökat förståelsen mellan de olika utredande verksamheterna samt mellan primär- och specialistvård genom ett gemensamt språk och större samsyn (Socialstyrelsen 2019b). Dansk vårdpersonal beskriver att vårdförloppen har underlättat genom att ge systematik till samarbetet (Vinge 2017). Frågan om samarbete är dock inte löst i och med att vårdförlopp införts. Personal i både svensk och dansk cancervård framhåller att samarbete inom vårdförloppen fortsätter att vara en utmaning (Delilovic m.�. 2019, Vinge 2017). I Norge uppfattar många i personalen att samarbetet inom sjukhusen har påverkats positivt, men samtidigt kvarstår samverkansproblemen mellan sjukhusvården och kommunerna, där även primärvården ingår (Ådnanes m.�. 2021).
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

Delaktighet utifrån patientens egna förutsättningarPersoncentrering innebär också att patienten har möjlighet att vara delaktig utifrån sina individuella förutsättningar. Men e�ektstudier av patientdelaktighet saknas både internationellt och i Norden. Vårdpersonal i Danmark och Sverige uppfattar att vårdförloppen för cancer ger patienter en bättre överblick över vårdprocessen än de tidigare haft och de uppfattar också patienterna som nöjdare (Socialstyrelsen 2019b, Vinge 2017). Det saknas däremot studier som bekräftar dessa iakttagelser ur ett patientperspektiv och där det går att jämföra utfallen före och efter införandet. I Sverige konstaterade Socialstyrelsen (2019a) att majoriteten av patienterna inom de nationella vårdförloppen för cancer tycker att vården har samordnats tillräckligt, att de fått tillräckligt med information och att de har varit delaktiga. Eftersom patientenkäten har tagits fram som en del av satsningen på nationella vårdförlopp, går det dock inte att jämföra resultatet med tiden före vårdförloppen för att avgöra om detta innebär en förändring sedan vårdförloppen infördes.
2.2.3

llgänglighet genom kortare väntetider
Standardiserade vårdförlopp förväntas kunna leda till kortare väntetider genom två huvudsakliga mekanismer: bättre organisering och tydligare krav. Vårdförloppen ska göra att vården i högre grad organiseras efter patient�öden. De ska göra det lättare att följa upp hela vårdprocessen istället för att man ser till avdelningarna var för sig. På det sättet ska vårdförloppen synliggöra �askhalsar så att resurser kan omfördelas för att öka genomströmningen (Prætorius 2014). Målsättningar kring väntetider ska bli tydligare genom att önskvärda väntetider skrivs in i vårdförloppen, och uppföljningen av ledtiderna ska öka incitamenten att korta väntetiderna (Vinge m.�. 2012).Det �nns vad vi känner till inte några studier som har identi�erat kausala e�ekter när det gäller väntetider. I utvärderingar av de danska vårdförloppen och de svenska vårdförloppen i cancervården har man funnit att väntetiderna minskade i samband med införandet av vårdförlopp, men det är inte säkerställt att de minskade till följd av vårdförloppen. Väntetiderna i svenska cancervården har blivit kortare för �era cancerformer sedan de nationella vårdförloppen infördes, även om man fortfarande är långt ifrån att nå ledtiderna inom vissa områden. Det går dock inte att säga hur mycket av minskningen i väntetid som beror på vårdförloppen och hur mycket som beror på till exempel det arbete för kortare
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
46

väntetider som pågick redan tidigare. Men enligt en enkät till vårdpersonal har vårdförloppen synliggjort �askhalsar och bidragit till smidigare processer (Socialstyrelsen 2019a).Den positiva erfarenheten av nationella vårdförlopp i Danmark handlar i hög grad om att väntetiderna minskade i samband med införandet (Bilsted Probst m.�. 2012, Buvarp Dyrop m.�. 2013). Det är dock inte klarlagt hur stor del av de kortare väntetiderna som beror på införandet av vårdförlopp och hur mycket faktorer som exempelvis medial uppmärksamhet, utökade resurser och utbyggd kapacitet har spelat in (Jensen och Vedsted 2017, Bach Larsen m.�. 2013, Vinge 2017).
2.2.4

ämlikhet – minskad variation men risk för undanträngning
Ett syfte med de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen är att minska omotiverade skillnader i den vård som ges och hur väl kunskapsstöd följs. Det saknas studier som har undersökt kausala e�ekter av standardiserade vårdförlopp på jämlikhet. Däremot �nns det studier som tagit fasta på personalens upplevelser samt före- och efterjämförelser av geogra�ska skillnader. Dessa studier tyder på att vårdförlopp både kan öka jämlikheten och skapa undanträngningse�ekter.Det saknas helt studier som undersökt e�ekterna av vårdförlopp på socioekonomisk ojämlikhet. Geogra�sk jämlikhet har däremot undersökts i utvärderingar i de nordiska länderna. Dessa utvärderingar tyder på att vårdförloppen kan ha minskat de geogra�ska skillnaderna, men kan inte visa på kausala e�ekter. Socialstyrelsen (2019a) �nner att skillnaderna i väntetid mellan svenska regioner har minskat något efter att vårdförloppen infördes. Arbetet beskrivs också som mer likvärdigt (Socialstyrelsen 2019b). Även i Danmark har vårdpersonal upplevt att vårdförlopp medfört mindre geogra�ska olikheter i vårdprocesser (Vinge och Lærke Witzke 2012, Danske Regioner 2016). Det �nns en diskussion om hur väl vårdförlopp fungerar för patienter med komplexa behov. En iakttagelse i den internationella forskningen är att vårdförlopp och kunskapsstöd överlag tillämpas i lägre grad för multisjuka patienter (Seckler m.�. 2020, Francke m.�. 2008). Socialstyrelsen (2019a) uppskattar också att patienter med samsjuklighet i lägre grad remitterats till de nationella vårdförloppen för cancer. Det skulle kunna tyda på att dessa grupper missgynnas (Smeds och Poksinska 2018). Samtidigt uppfattar regionföreträdare att andra sårbara grupper som patienter med återfall,
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

di�usa symptom, funktionsnedsättningar och missbruksproblem fångas upp bättre med vårdförloppen (Socialstyrelsen 2019a). De patienterna har ofta haft svårare att komma in i vården på rätt nivå. Förbättringen kopplas till en större trygghet bland primärvårdsläkare att remittera även vid oklara symptom (Socialstyrelsen 2019b). Smeds (2019) �nner att komplexa patientgrupper har behov av att standardiserade vårdförlopp kombineras med skräddarsydda vårdförlopp utifrån individuella behov, och att de horisontella koordinatorerna har en särskilt viktig roll i att individanpassa och samordna vården för dem.Undanträngning innebär i Socialstyrelsens (2019b) de�nition ”situationer när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter med högre prioritet”. Undanträngning kan ske om särskilda garantier, uppmärksamhet och uppföljning gör att patienter inom vårdförloppet prioriteras framför andra patientgrupper. Det kan handla om andra sjukdomsgrupper, men också patienter inom samma sjukdomsgrupp som inte omfattas av vårdförloppet. I de studier vi beskriver här görs dock ingen åtskillnad mellan olika typer av undanträngning. Undanträngningse�ekter har bland annat rapporterats från Danmark och Storbritannien där patienter utanför vårdförloppen rapporteras ha fått längre väntetider (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012, Vinge 2017, Smeds och Poksinska 2018, Cant och Yu 2000). Farhågor om undanträngning har även lyfts fram av vårdpersonal i Sverige när det gäller vårdförloppen för cancer. Det saknas dock än så länge analyser av hur omfattande de eventuella negativa konsekvenserna varit för patienter utanför vårdförloppen i Sverige och Danmark. Det saknas också analyser som jämför behoven hos vårdförloppspatienter och de patientgrupper som fått längre väntetider. Därmed går det inte att avgöra om det rör sig om undanträngning i bemärkelsen att patienter med lika stora eller större behov har blivit nedprioriterade. Risken för undanträngning kopplas särskilt till vårdförloppens trä�säkerhet. Om alltför många friska eller mindre sjuka patienter fångas upp i vårdförlopp, med strikta krav på vilka åtgärder som ska vidtas, ökar risken att patienter med större behov trängs undan (Vinge 2017, Vinge och Lærke Witzke 2012, Smeds och Poksinska 2018).
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
48

Ledas lika, ledas rätt?
2.2.5

klara effekter på kostnadseffektivitet
Det ursprungliga syftet med standardiserade vårdförlopp var ökad kostnadse�ektivitet (Zander 2002, Vanhaecht m.�. 2012, Bower 2009). Kostnadse�ektivitet innebär förenklat att vårdförloppen skulle medföra minskade kostnader med given kvalitet, eller högre kvalitet med oförändrad kostnad. Tanken är att den standardisering och struktur för samarbete som vårdförloppen innebär ska bidra till att göra arbetet mer tidse�ektivt och därmed kostnadsbesparande. Dessutom ska fokus på vårdprocessen och patient�öden snarare än på separata avdelningar göra att resurser styrs över till de punkter där de behövs mest och på så sätt optimera resursanvändningen (Prætorius 2014, Rechel m.�. 2010). De ekonomiska e�ekterna av standardiserade vårdförlopp är enligt �era litteraturgenomgångar inte klarlagda (Allen m.�. 2009, Ahlzén m.�. 2020). Det beror i första hand på att det saknas studier som kan mäta kostnaderna för införandet och kostnadse�ekter i andra verksamheter än det sjukhus som införde vårdförlopp, t.ex. primärvård eller socialtjänst. De studier som har undersökt hur kostnaderna för vården påverkas på den vårdenhet som infört standardiserade vårdförlopp tyder på oförändrade eller minskade kostnader (Huang m.�. 2015, Rotter m.�. 2012, Berbieri m.�. 2009). Enligt Barbieri m.�. (2009), som gjort en metastudie som inkluderar ett antal studier med sådana resultat, är det dock svårt att avgöra om de minskade kostnaderna berodde på e�ektivare arbetssätt eller på att patienterna skrevs ut snabbare. I Danmark har det å andra sidan framkommit att nationella vårdförlopp kan öka resursförbrukningen på grund av ökade in�öden av patienter och förändrade arbetssätt. Flexibiliteten försvårar snarare än underlättar resursoptimering. Att vara beredd på varierade in�öden av patienter och hålla tider öppna kräver viss överkapacitet och gör det svårare att planera arbetet. Ledtiderna innebär att man inte alltid har tid att vänta på de�nitiva provsvar, vilket leder till överdiagnostik, och kortare kallelsetider gör att �er patienter inte dyker upp. Kostnadse�ektiviteten har dock påverkats på olika sätt på olika avdelningar och beror i hög grad på hur väl man lyckats anpassa arbetssätten lokalt (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012, Vinge 2017). Kostnadskontroll var inte heller syftet med de danska vårdförloppen (Bilsted Probst m.�. 2012).Till skillnad från de nationella vårdförloppen i Danmark omfattar de svenska vårdförloppen för cancer inte de senare, mer resurskrävande delarna av vårdkedjan utan enbart perioden från välgrundad misstanke till behandlingsstart. Därför uppskattar Socialstyrelsen att kostnadse�ekten av de nationella vårdförloppen i cancervården är liten, samtidigt som vinsterna
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

i kvalitet uppskattas vara väsentliga (Socialstyrelsen 2019b). Detta är dock en uppskattning, och det saknas studier av vårdförloppens inverkan på kostnader och kostnadse�ektivitet.
2.3

AKTORER FÖR ETT FRAMGÅNGRIKT INFÖRANDE
Att införa vårdförlopp är ett exempel på en så kallad komplex intervention i en komplex miljö. Komplexa förändringar är systemövergripande förändringar som omfattar många aktörer och som syftar till att förändra vårdens organisation och arbetssätt, till exempel förändrade arbetsformer inom ett vårdteam eller samverkan inom ett vårdsystem (Anell 2020). Komplexiteten innebär att det är omöjligt att ta fram en modell för införande som fungerar i alla sammanhang. Forskningen lyfter därför fram att införandet bör inkludera en inventering av de lokala förutsättningarna och vara en interaktiv process, där man inhämtar erfarenheter och justerar processen allteftersom. En annan följd av komplexiteten är att forskningen lyfter fram framgångsfaktorer av mer generell karaktär. Det handlar mer om vilka principer som bör prägla införandeprocessen än om vilka speci�ka insatser som bör ingå. Att identi�era vilka konkreta insatser som är mest lämpliga i respektive sammanhang är i stället en del av införandeprocessen. En analys av potentiella hinder för implementering behöver �nnas med redan under framtagandet av en intervention (Richter-Sundberg m.�. 2015). Rotter och medförfattare (2019) menar att det kan vara särskilt viktigt vid införande av vårdförlopp, eftersom �era studier pekat ut att det ofta �nns ett motstånd från professionen, som kan uppleva en risk för minskat utrymme för egna bedömningar. Vi inleder avsnittet med en beskrivning av vad forskningen säger om hur kunskapsstyrning bör införas generellt. Därefter övergår vi till forskningen om standardiserade vårdförlopp mer speci�kt. Ofta är lärdomarna i stor utsträckning överlappande.
2.3.1

enomslag för kunskapsstyrning är en komplex process
Sannolikt är alla inom hälso- och sjukvården överens om att beslutsfattandet i hälso- och sjukvården ska baseras på den bästa och mest aktuella medicinska kunskapen. Tillgången till kunskap genom forskningsartiklar, kunskapsstöd och så vidare är också god. Utmaningen för den svenska hälso- och sjukvården ligger snarare i implementeringen av den kliniska forskningen (Brommels 2006, SOU 2017:48).
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
50

Utredningen Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48) pekar i sitt betänkande på att en anledning till att genomslaget för kunskapsstyrning brister i Sverige kan vara att den inte tar tillräcklig hänsyn till kunskapen om hur kunskapsstyrning bör vara utformad. Samtidigt menar utredningen att forskningen inte ger något entydigt svar om hur kunskapsstyrning bör utformas för att få genomslag. Emellertid har ett antal kännetecken för en välfungerande kunskapsstyrning lyfts fram. Flera av dessa faktorer riktar in sig på att kunskapsstyrningen ska anpassas efter personalens förutsättningar att tillämpa dem. Vårdpersonal beskrivs av vissa forskare ha en avgörande roll i implementeringen av reformer inom vården eftersom det är de som ytterst agerar, eller inte agerar, i enlighet med den tänkta förändringen. Vårdpersonalens roll kan undersökas med utgångspunkten att om en reform ska genomföras måste personalen både kunna agera enligt reformen, förstå reformen och vilja genomföra den. Kunna-faktorn handlar om strukturella förutsättningar och styrning, till exempel personalresurser och regional styrning. Förstå-faktorn handlar om ifall reformen kommuniceras och implementeras på ett sådant sätt att personal förstår dess syfte och hur den ska tillämpas. Vilja-faktorn handlar till exempel om hur väl reformen förankras, hur den förhåller sig till rådande värden inom vården och hur den förväntas påverka vårdpersonalens arbetsförhållanden och professionella autonomi (Winblad och Andersson 2010).Till att börja med bör framtagandeprocessen involvera mottagarna av produkten och spegla de olika områden av hälso- och sjukvården som påverkas av kunskapsstödet, olika professioner och olika lokala förhållanden. Detta för att kunskapsstöden ska bli användbara. Att involvera användare i framtagandeprocessen kan bidra till legitimitet, relevans och användarvänlighet genom att göra stöden mer anpassade efter mottagaren (Kardakis m.�. 2011). Kunskapsstöden behöver också vara trovärdiga – de ska bygga på legitim kunskap och vara transparenta avseende källor och vem som är avsändare (SOU 2017:48). Att kunskapsstödet omfattats av ett remissförfarande för kommentarer från personer kunniga inom området (Peer-reviews), liksom en regelbunden uppföljning av innehållet rekommenderas också (Kardakis m.�. 2011). Kunskapsstöd behöver också vara relevanta, det vill säga motsvara ett behov hos personalen som de riktar sig till och innehålla sådan information som personalen har nytta av. Det är också viktigt att personalen ser en tydlig fördel med att använda kunskapsstödet jämfört med det nuvarande arbetssättet. Om de inte kan se
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

fördelarna för patienterna, är sannolikheten låg att de kommer att försöka följa kunskapsstödet (Greenhalgh m.�. 2004, Damschroder m.�. 2009). Det kan också handla om att kunskapsstöden riktar in sig på områden där det �nns ett behov av mer kunskap. Utredningen ”Kunskapsbaserad och jämlik vård” (SOU 2017:48) pekar på att det i Sverige �nns en brist på stöd i de kanske mest krävande frågorna, där behovet av kunskapsstöd är som störst och där de därför skulle kunna göra störst nytta. I stället �nns det en tendens att myndigheternas kunskapsstyrning oftare omfattar frågor där evidensen är relativt god än områden med svag evidens. Kunskapsstöden behöver också vara enkla att förstå och användarvänliga. Vid högre komplexitet bör de kunna brytas ned i mindre, enklare, komponenter (Greenhalgh m.�. 2004). Att kunna arbeta enligt kunskaps-stödet kräver också att användarna känner till det, och att de har tillräckliga resurser och möjligheter att tillämpa det (Francke m.�. 2008). Det är svårt att säga att en typ av implementeringsstrategi alltid borde användas. I stället behöver implementeringsstrategin vara anpassad efter mottagarna, förutsättningarna och innehållet (Grol och Grimshaw 2003, Grimshaw m.�. 2012). En skräddarsydd implementering som anpassas efter de hinder som �nns kan leda till ett mer e�ektivt införande (Baker m.�. 2015, Grol och Grimshaw 2003, Grimshaw m.�. 2012). Före införandet bör en analys av de huvudsakliga hindren för implementering göras. Det kan handla om faktorer som berör vårdpersonalens kunskap och attityder (att förstå och vilja genomföra förändringen), eller externa ”kunna”-faktorer som har att göra med den miljö där kunskapsstödet ska införas (Fischer m.�. 2016). Insatserna bör därefter anpassas efter dessa hinder. Ett sätt att identi�era hindren är att genomföra ett pilottest innan kunskapsstödet genomförs på bred front (Kardakis m.�. 2011, Greenhalgh m.�. 2004). I en metastudie ger Fisher och medförfattare (2016) exempel på insatser som forskningen har identi�erat som lämpliga vid olika typer av hinder. Om det saknas kännedom eller kunskap om kunskapsstödet, kan en utbildningsinsats vara lämplig. Om hindret består i att det saknas kunskap, motivation eller förmåga att tillämpa kunskapen, rekommenderas i första hand interaktiva utbildningsmetoder, till exempel workshoppar och praktiska sessioner tillsammans med utvärderingar, individuellt eller i mindre grupper (Fisher m.�. 2016, Prior m.�. 2008). Passiva insatser som att skicka ut skriftliga produkter har i sådana sammanhang visat sig ine�ektivt (SOU 2017:48). En metod som lyfts fram som särskilt e�ektiv är educational outreachsom innebär att någon kommer ut till arbetsplatsen och utbildar i ett
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
52

ämne. Detta kan kompletteras med att material delas ut och återbesök eller påminnelser (Prior m.�. 2008). Om de främsta hindren snarare är att användarna av kunskapsstödet inte ser fördelarna med det, kan även andra insatser krävas. Det kan till exempel handla om att använda sig av lokala ambassadörer, söka stöd hos professionsorganisationer eller att erbjuda �nansiella incitament (Fisher m.�. 2016). Strategier vid externa hinder kan handla om att se till att erbjuda tid och ekonomisk kompensation eller att bedriva utvecklingsarbete för att förbättra samverkan och stärka organisationskulturen parallellt med implementeringen av kunskapsstödet (Fisher m.�. 2016). Området som kunskapsstödet berör har visat sig kunna spela roll för genomslaget. Exempelvis visar Glasgow m.�. (2004) och Orlandi (1987) att genomslaget för kunskapsstöd om hälsofrämjande och förebyggande insatser är lägre. Kunskapsstöd som omfattar kontakter med multisjuka patienter saknas i hög utsträckning och studier har funnit att multisjukdom bland patienter varit ett skäl till att vårdpersonal inte tillämpat kunskapsstöd (Francke m.�. 2008, Lugtenberg m.�. 2021). Det kan bero på att sådana vårdprocesser är svårare att standardisera. Däremot pekar �era forskare på att kunskapsstöd som är inriktade på speci�ka sjukdomstillstånd bör innehålla information om hur multisjukdom kan hanteras (Francke m.�. 2008, Kardakis m.�. 2011).
2.3.2

ramtagandet av vårdförlopp bör inkludera många perspektiv
Även när det gäller standardiserade vårdförlopp är framtagningsprocessen en viktig del av införandet. Här läggs grunden för att slutprodukten ska bli ändamålsenlig och förankrad bland vårdens personal. Tidigare studier och utvärderingar pekar på betydelsen av en process med bred inkludering, liksom vi har beskrivit när det gäller kunskapsstöd generellt ovan. Framtagningsprocessen kan i sig bidra till lärande och ökad samsyn när olika professioner, administratörer och patienter deltar tillsammans (Socialstyrelsen 2019b). Studier av enskilda framtagningsprocesser har samtidigt visat att skillnader i de olika intressenternas perspektiv och agendor kan behöva hanteras (Allen 2009, Røsstad m.�. 2013). Involvera professioner och skapa förutsättningar för lokal förankringGemensamt för studier av implementering av standardiserade vårdförlopp, liksom kunskapsstyrning generellt, är att de understryker vikten av att
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

involvera professionerna redan från start och i införandets alla steg, för att vårdförloppen ska upplevas som legitima och för att de ska bli praktiskt användbara (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012, Socialstyrelsen 2019b, Evans-Lacko m.�. 2010). Det innebär att professionerna bör vara representerade redan under framtagandeprocessen. Genom att professionerna får insyn och ägandeskap stärks legitimiteten. Inom ramen för framtagandeprocessen är det också viktigt att ha en bredd bland dem som medverkar –alla professioner och nivåer som påverkas av vårdförloppet bör få tillfälle att lämna synpunkter utifrån sina perspektiv. Genomslaget för nationella vårdförlopp i Danmark har av forskare till exempel förklarats med att man inkluderade intressenter från både lokal och nationell nivå i processen och drog nytta av kompetensen hos olika typer av aktörer (vårdprofessioner, politiker, tjänstemän) för att göra vårdförloppen genomförbara och uppföljningsbara (Bilsted Probst m.�. 2012).Skilda synsätt och förutsättningar mellan specialist- och primärvård eller medicinska och paramedicinska yrkesgrupper kan behöva hanteras. Røsstad m.�. (2013) menar till exempel att framtagande av standardiserade vårdförlopp överlag har dominerats av specialistvården och att detta har bidragit till att de i regel är diagnosbundna och har svårt att hantera samsjuklighet. Även vid anpassnings- och implementeringsprocessen (som kan ses som en del av framtagningsprocessen) är det centralt att personalen involveras så att vårdförloppen anpassas efter deras behov och de som ska arbeta enligt vårdförloppet eller kunskapsstödet uppfattar att de har ett ägarskap (Greenhalgh m.�. 2004, Vinge m.�. 2012). Patientrepresentation underlättar personcentreringAtt bidra till att stärka personcentreringen i hälso- och sjukvården är ett vanligt mål för vårdförlopp (se till exempel Vanhaecht m� 2010, Campbell m.�. 1998). Tanken är att vårdförloppen kan bidra till att omsätta konceptet personcentrering i praktiken, både genom att organisera vården runt patienten, föra in speci�ka arbetssätt och genom att involvera patienter som partner i utvecklingsprocessen. För att vårdförloppen ska kunna bidra till personcentrering på ett bra sätt är det viktigt att patienter �nns representerade i framtagningsprocessen (Vanhaecht m.�. 2010). Wensing och Elwyn (2003) lyfter fram fokusgrupper som en möjlig metod vid framtagande av kliniska riktlinjer. Vissa inslag i vårdförloppssatsningar har pekats ut som särskilt viktiga för personcentrering. En del i de standardiserade vårdförloppen i cancervården
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
54

i Sverige, Norge och Danmark har varit att utse en särskild koordinator för respektive patient. Koordinatorerna har lyfts fram som ett sätt att hålla samman vårdprocesser och stärka patienten (Socialstyrelsen 2019a, Vinge och Lærke Witzke 2012, Helsedirektoratet 2016). De har särskilt lyfts fram som viktiga för att patienter med komplexa behov ska få individanpassade vårdförlopp (Smeds 2019). Ett annat vanligt inslag är att formalisera dialogen med patienten genom att skriva in i vårdförloppet när i processen som avstämning med patienten ska ske. Så sker exempelvis i de danska vårdförloppen för cancer och de norska vårdförloppen för missbruk och psykisk ohälsa (Pakkeförlop, Ådnanes m.�. 2021, Task Force for Kræftområdet 2008).
FramtagandeInnehållImplementeringUppföljning
Involvera de
professioner som berörs
Involvera intressenter
från lokal nivå
Involvera
patientrepresentanter
Säkerställ att
Bör lämna utrymme
för anpassning till
Bör motsvara ett
behov och vara
Bör lämna utrymme
för professionella
Bör vara
användarvänligt
Tillämpa ett aktivt
ledarskap
Ta fram processer för
anpassning till lokala
Investera tid och
resurser i införandet
Tillgodose behov av
nationellt stöd för
Bör vara en
integrerad del av
Bör fokusera på
utfallsmått
Bör inte medföra
ökad administrativ
2.3.3

nnehållet bör vara samstämmigt med annan styrning och tillåta
exibilitetNär det gäller innehållet i vårdförlopp så pekar tidigare erfarenheter på att det är viktigt att vårdförloppen är samstämmiga med övrig styrning och att de är �exibelt utformade. Vårdförloppen är ett av �era styrmedel på vårdområdet, och för en e�ektiv styrning behöver de olika styrmedlen styra mot samma mål. Vårdförlopp ska bidra till vårdens kvalitet genom standardisering. Samtidigt behöver de också vara tillräckligt �exibla för att lämna utrymme
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

för lokal anpassning, professionella bedömningar och anpassning till den enskilda patienten. Liksom kunskapsstöd generellt behöver de även vara relevanta och användbara för vårdpersonalen. Sammanhållen med övrig styrning En förutsättning för ett långsiktigt framgångsrikt införande är att vårdförloppen är samstämmiga med såväl andra styrsignaler som med vårdens processer. Bower (2009) framhåller att om vårdförloppen ska bli långsiktigt hållbara bör de vara väl integrerade med vårdens kvalitetsförbättringsarbete, dokumentation, uppföljning och kommunikationssystem. Socialstyrelsen lyfter fram att en fördel för vårdförloppen i cancervården var att de anknöt till ett utvecklingsarbete som redan pågick. Socialstyrelsen menar också att det krävs stöd under längre tid för att den typen av utvecklingssatsningar ska bli långsiktigt hållbara (Socialstyrelsen 2019b). Det är också viktigt att vårdförloppen siktar in sig på samma mål som gäller för hälso- och sjukvården i stort (Bower 2009). Styrning blir som mest e�ektiv när styrmedlen som används siktar på ett gemensamt mål och förstärker varandra. Om styrmedel styr mot olika mål, blir styrningen mindre e�ektiv och ett styrmedel kan i värsta fall motverka de mål som andra styrmedel styr mot (se t.ex. Cejudo och Michel 2017). Ett sådant exempel är om standardiserade vårdförlopp medför negativa bie�ekter i form av undanträngning. I Sverige, liksom många andra länder, �nns lagstiftning som anger att vården ska vara jämlik och styras efter behov (3 kap. 1 § HSL). Om standardiserade vårdförlopp bidrar till undanträngning där patienter med mindre behov prioriteras framför patienter med större behov, innebär det att det �nns en kon�ikt mellan lagstiftningen och styrningen genom standardiserade vårdförlopp. För att sådana kon�ikter inte ska uppstå är det viktigt att utforma styrmedel som vårdförlopp på ett sätt som förstärker eller i alla fall inte står i kon�ikt med lagstiftning och annan styrning. Vård- och omsorgsanalys (2020) har tidigare föreslagit att reformer på hälso- och sjukvårdsområdet ska genomlysas utifrån vilken inverkan de har på efterlevnaden av principen om vård efter behov, något som naturligtvis är särskilt angeläget när det gäller styrmedel som enligt tidigare erfarenheter kan leda till undanträngning.Lämnar utrymme för lokal anpassningDet är svårt att utforma ett detaljerat vårdförlopp som fungerar i alla sammanhang. Flera studier, bland annat von Thiele Schwarz och medförfattare (2019), lyfter fram vikten av anpassning utifrån sammanhanget
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
56

där vårdförloppet ska användas. Med andra ord bör inte vårdförloppen vara för detaljerat formulerade för att göra det möjligt att anpassa vårdförloppen till existerande lokala lösningar och den lokala organisationen. Det �nns stöd för att interventioner (till exempel vårdförlopp) som anpassats efter lokala förhållanden är e�ektivare än interventioner som tagits fram externt och implementeras i originalform när det gäller att uppnå målen för interventionen. Det är dock viktigt att behålla komponenter som är särskilt viktiga för dess e�ekter (Sundell m. �. 2016, von Thiele Schwarz m. �. 2019). Lokala anpassningar av kunskapsstöd kan gälla deras innehåll eller hur man utför åtgärderna i kunskapsstödet. Man kan anpassa innehållet genom att ändra, ta bort eller lägga till bland de aktiviteter som kunskapsstödet föreskriver. Sättet som åtgärderna utförs på kan anpassas genom till exempel ändrade tidsramar eller att man väljer att genomföra åtgärder som patientmöten digitalt (von Thiele Schwarz m. �. 2019, Hasson och von Thiele Schwarz 2017). Motsvarar ett behov och är grundat i klinisk kunskapForskningen om kunskapsstyrning betonar att det är viktigt att alla kunskapsstöd utformas på ett sätt som är till nytta för personalen. För att vårdförloppen ska bli användbara, i stället för att uppfattas som en administrativ pålaga, måste de utgå från vad personalen faktiskt behöver stöd för. Att professionerna deltar i framtagandeprocessen bidrar till detta. För att kunskapsstöden ska upplevas som legitima är det också viktigt att de är grundade i den kliniska kunskapen (SOU 2017:48). Detta är en generell slutsats om kunskapsstöd som gäller även för vårdförlopp. Det är också viktigt att vårdförloppen uppdateras i takt med ny kunskap (Praætorius 2014).Utrymme för professionella bedömningar och individanpassningEtt syfte med vårdförlopp är att minska variationen i följsamhet till klinisk kunskap. Samtidigt behöver det målet balanseras i förhållande till att lämna utrymme för professionella bedömningar. Den standardisering i form av kunskapsstöd, riktlinjer med mera som främjats av evidensbaserad medicin har varit kontroversiell bland främst läkare (Ansmann och Pfa� 2018). Många är oroliga för att standardiseringen ska leda till att läkaryrket avprofessionaliseras och individuella professionella bedömningar ersätts med ”kokboksmedicin” (Timmermans och Kolker 2004). Vid införandet av de danska vårdförloppen upplevde till exempel vårdpersonalen att läkarrollen förändrades, med minskad professionell
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

frihet, minskat utrymme att välja behandling och mindre utrymme för läkare att besluta om prioriteringar mellan patienter. Informanterna är dock inte överens om ifall förändringen är negativ för patienterna eller bara för läkarna. Vissa menar att läkarnas ”kejsarroll” har avska�ats och att detta är positivt för patienterna (Vinge m.�. 2021).Att professionerna har ett handlingsutrymme är viktigt av tre anledningar. För det första kan standardisering påverka den inre motivationen hos professionerna. Vårdförlopp som används som kontrollmekanismer av ledningen har visat sig löpa risk att kollidera med professionell identitet och autonomi. Vårdförloppen kan därmed bli ett störningsmoment för personalens interna motivation att göra ett gott arbete (Campbell m.�. 1998, Prætorius 2014, Evans-Lacko m.�. 2010).För det andra kan det ibland vara mer e�ektivt att ha möjlighet att välja en metod som personalen har en komparativ fördel av att använda, jämfört med en ny metod som forskningen visar är bäst. Staiger och Chandra (2020) studerar skillnader i utfall inom amerikansk hjärtsjukvård, och visar att det i vissa fall kan vara så att utfallet för patienterna blir bättre då enskilda kliniker tillämpar de metoder som de har störst vana av eller som av andra skäl fungerar bäst i det lokala sammanhanget. Det talar för att det är viktigt att få kännedom om de lokala resultaten för olika behandlingsmetoder och att utifrån den kännedomen anpassa vården utifrån de lokala förutsättningarna. För det tredje är en viss variation en förutsättning för god kvalitet, eftersom patienter är olika. Det som visats vara den bästa åtgärden för patienter i allmänhet behöver inte alltid vara det bästa för en speci�k patient. Det krävs därför att vårdprofessionerna tillämpar den vetenskapliga evidensen som förmedlas i kunskapsstöden utifrån sin kunskap om den enskilda patienten och sin bedömning av patientens helhetssituation (Salloch 2017). Vårdförloppen behöver därför utformas på ett sätt som gör det möjligt att anpassa vården utifrån unika patienter, samtidigt som det �nns element som är gemensamma. Utvärderingar i Danmark har visat att det kan �nnas utmaningar i att utforma standardiserade vårdförlopp så att de lämnar utrymme för individuell anpassning (Vinge 2017, Danske Regioner 2016). Individanpassningen kan bland annat handla om att hantera samsjuklighet (Socialstyrelsen 2019a, Smeds och Poksinska 2018, Danske Regioner 2016). En lärdom av standardiserade vårdförlopp internationellt är att de inte kan ersätta kompetensen hos personal, utan bör fungera som stöd för personalen (Bower 2009). Det handlar alltså om att skapa balans mellan standardisering och professionellt handlingsutrymme. Forskare har benämnt det som en ”individualiserad standardisering”, som innebär att en standard
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
58

baserad på evidens fungerar som utgångspunkt, och att läkare sedan använder sin professionella kunskap till att utforma individualiserad vård utifrån den standarden (Ansmann och Pfa� 2018). En viktig utgångspunkt är att eftersom ett standardiserat vårdförlopp aldrig kan skrivas så att det är lämpat för alla patienter bör standardförloppet inte heller tillämpas för samtliga patienter (Zander 2002).När det gäller de nordiska ländernas nationellt införda vårdförlopp har mycket av diskussionen om �exibilitet handlat om ledtiderna i vårdförloppen. Personalen i Danmark och Norge upplevde att de ibland �ck kompromissa mellan följsamhet mot tidsgränserna och centrala kvalitetsaspekter som klinisk noggrannhet, personcentrering, e�ektivitet och kontinuitet (Vinge 2017, Melby och Håland 2021 och Ådnandes m.�. 2021). Detta blev särskilt problematiskt när det fanns regionala mål på 100-procentig uppfyllelse av tidsgränserna (Vinge 2017).
Mjukvarubaserade stöd
vara pappersbaserade eller mjukvarubaserade. Fördelarna med mjukvarubaserade stöd med patientjournalerna (Inera 2017). Återstående utmaningar inkluderar höga
2.3.4

edarskap och stöd för omställning under implementeringen
I många fall har vårdförloppen tagits fram genom interprofessionellt samarbete på lokal nivå. Flera studier (se till exempel Kinsman m.�. 2004 och Rotter m.�. 2019) lyfter fram dessa som mer välfungerande än vårdförlopp som införts genom passiva top-down-metoder. Fokus för vår studie är vårdförlopp som tagits fram på nationell nivå, men där implementeringsarbetet sker på regional nivå och i verksamheterna. Även om den typen av införande är ett slags top-down-metod, tycks forskningen vara överens om att det är möjligt att skapa förutsättningar för lokal förankring. Forskningen betonar att implementeringen av vårdförlopp behöver vara en aktiv process som siktar in sig på de hinder som �nns för att vårdförloppen ska komma till användning och efterlevas. Det behöver �nnas engagemang på
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

alla nivåer i organisationen och ett aktivt ledarskap som för ut vårdförloppen och skapar förutsättningar för ändrade arbetssätt. Det behöver också �nnas tillräckliga resurser och tillräckligt med tid för omställning.Utöver dessa faktorer är det också viktigt att innehållet och framtagande-processen har skett i linje med det som har beskrivits ovan. En god implementering är inte tillräckligt för att kompensera exempelvis ett innehåll som inte motsvarar ett behov.Involvera personalen och möjliggör lokal anpassningInförande av vårdförlopp kan sägas vara en komplex förändring. Inom implementeringsforskningen betonas att implementeringsstrategier vid komplexa förändringar bör utformas på ett annorlunda sätt än vid mindre förändringar, som att rekommendera en viss typ av läkemedel. Kunskaps-styrning genom enkelriktad kommunikation, som har varit vanlig tidigare, är mindre lämplig vid komplexa interventioner (Anell 2020). Vid komplexa förändringar krävs istället att personalen involveras och att det �nns utrymme för att ta tillvara på professionella och lokala erfarenheter (Best m.�. 2012).Ett sätt kan som nämnts ovan vara att involvera olika professioners perspektiv när till exempel vårdförlopp tas fram. Forskningen betonar dock att detta inte är tillräckligt, utan att professionsmedverkan även behöver vara en aktiv del i implementeringsprocessen. En generell lärdom av utvecklingsarbete som bedrivs på verksamhetsnivå inom vården är att det kräver både introduktion av nya perspektiv, tid för re�ektion och diskussion samt ett lokalt ledarskap som har utrymme att hitta egna lösningar (Anell 2020).En faktor som framhålls av �era forskare är att implementeringsprocessen bör utgå från lokala förutsättningar och hinder, vilket kräver att dessa inventeras och att en lämplig strategi tas fram. Det kan till exempel handla om analyser av hur lokal praxis skiljer sig från vad som anges i vårdförloppet, gapanalyser (Rotter 2019), och analyser av hinder på organisatorisk nivå (Evans-Lacko m.�. 2010). Implementeringsforskningen framhåller även att uppföljning är ett viktigt verktyg för att genomdriva komplexa förändringar. Det är svårt att från början �nna en ”optimal” strategi, istället krävs det ständig uppföljning och anpassning av strategin (Best m.�. 2012). Detta är också ett sätt att ta tillvara kunskapen på lokal nivå. Implementeringen bör därför ske som en längre process, som handlar om att informera, lämna utrymme för medarbetarna att re�ektera och sedan ta tillvara deras synpunkter och erfarenheter (Evans-Lacko m.�. 2010, Best m.�. 2012).
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
60

Implementeringen är resurskrävande och kräver aktivt ledarskapSjälva införandet av standardiserade vårdförlopp är förknippat med ökad arbetsbörda för personalen. Implementeringsprocessen kan också föra med sig kon�ikter när gamla organisationsstrukturer ska förändras och professioner med olika perspektiv och svag gemensam identitet ska samarbeta (Deneckere m.�. 2012). Begränsningar i resurser och i tid för genomförande kan vara hinder för genomförande (Anell, 2020). För att vårdförloppen ska få önskat genomslag krävs till att börja med att det �nns resursmässiga och organisatoriska förutsättningar att genomföra dem (Francke m.�. 2008, Cabana m.�. 1999). Det �nns exempel från cancervården på att �askhalsar inte har åtgärdats av resursskäl, till exempel brist på vissa yrkeskategorier, lokaler och utrustning (Delilovic m.�. 2019, Avila m.�. 2016, Socialstyrelsen 2019a, Vinge och Lærke Witzke 2012, Melby m.�. 2021). Själva implementeringsprocessen kräver också tid och resurser. När vårdpersonal och nyckelpersoner inom svensk cancervård intervjuas om införandet av vårdförlopp efterfrågar de till exempel mer tid för förberedelse och utvärdering under implementeringsprocesserna (Delilovic m.�. 2019, Socialstyrelsen 2019b). I synnerhet inom primärvården har det varit brist på tid för personal att sätta sig in i vårdförloppen (Socialstyrelsen 2019b). Aktivt ledarskap behöver �nnas på alla nivåer (Evans-Lacko m.�. 2010, Vinge m.�. 2012, Rees m.�. 2004). Inom forskningen om implementering nämns ofta att det måste vara tydligt vem som har ledarskapet för att genomdriva förändringen. Samtidigt lyfter forskningen också att förändringsarbete främjas av att det �nns ett brett fördelat ledarskap, där en stor mängd personer, positioner och organisationer alla delar ansvaret för att genomföra förändringar. Det behöver alltså �nnas både ett tydligt ansvar för den speci�ka förändring man vill genomdriva (implementeringen av vårdförlopp) och en organisation där ledarskapet på olika nivåer har ansvar för och befogenhet att driva förändringsarbete (Best m.�. 2012).Utvärderingar från Danmark bekräftar att omställningen när vårdförloppen infördes i cancervården kunde innebära stora påfrestningar lokalt och krävde både starkt ledarskap och god vilja från personal. Man betonar att det var viktigt att mobilisera stöd för vårdförloppen på alla nivåer, så att chefer på alla nivåer drev på i samma riktning (Vinge m.�. 2012). Danska utvärderingar lyfter fram att det fanns ett samlat nationellt ledarskap och att frågor om den mer övergripande organisationen hanterades på en nivå som kunde påverka dessa faktorer (Vinge m.�. 2012). Nationellt stöd och nationell samling kring vårdförloppen har också uppfattats som viktigt i
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

svenska cancervården (Socialstyrelsen 2019b) och personal ser positivt på att vårdförloppen var just ett nationellt initiativ (Delilovic m.�. 2019).E�ekterna av vårdförloppen i den svenska och danska cancervården har samtidigt berott mycket på hur aktivt det lokala ledarskapet varit och hur väl man lyckats skapat förutsättningar för personalen att ändra arbetssätt (Vinge m.�. 2012, Socialstyrelsen 2019b). När det lokala ledarskapet varit bristande och omställningen lämnats till personalen att lösa praktiskt har det väckt frustration (Vinge m.�. 2012). En utvärdering av nationella vårdförlopp i den svenska cancervården lyfter också fram betydelsen av de aktörer som länkar samman nationell, regional och lokal nivå, till exempel regionala koordinatorer och kunskapscentrum (Socialstyrelsen 2019b).
2.3.5

ölja upp rätt saker utan att öka administrationen
Uppföljningen är en viktig del av hur vårdförloppen ska bidra till kvalitet. Genom att föra in bästa kunskap till det dagliga arbetet och koppla uppföljningsindikatorer till detta ska vårdförlopp länka samman de olika elementen i kunskapsstyrningen till en kedja. Uppföljning är styrande, och uppföljningen bör därför vara koncentrerad till de mål man vill uppnå med vårdförloppen. För att vårdförloppen ska bidra till exempelvis personcentrering bör mått som avspeglar den dimensionen ingå i uppföljningen. Att uppföljningen är kliniskt välgrundad är viktigt både för att den ska bidra till det kliniska förbättringsarbetet och för dess legitimitet. En viktig faktor för vårdförloppens användbarhet och legitimitet är att de inte ökar den administrativa bördan utan att bidra med motsvarande nytta för personalen. Erfarenheterna från cancervården och grannländerna visar att den administrativa bördan påverkas både av om vårdförloppen kräver registrering av nya variabler som inte redan ingår i uppföljningen och av hur välfungerade och kompatibla datasystemen är.Integrerad med det löpande förbättringsarbetetEn tanke bakom standardiserade vårdförlopp är att de ska fungera som ett verktyg för kontinuerligt förbättringsarbete och öka möjligheterna att följa upp resultaten i vården. De ska hålla ihop ”kedjan” av kunskapsstyrning (från produktion av kunskapsstöd till utvärdering) genom att göra evidens tillgänglig, koppla indikatorer till de evidensbaserade åtgärderna och möjliggöra uppföljning av variation. Vårdförloppen ska bidra till lärande genom att göra det lättare att koppla samman genomförande av åtgärderna
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
62

i vårdförloppet respektive avvikelser från vårdförloppet med resultat (Campbell m.�. 1998, Vanhaecht m.�. 2010). I den svenska cancervården har vårdförloppen också fört med sig att patientens vårdprocess i sin helhet blivit mer synlig i lärandet, till exempel genom att väntetider följdes upp tvärs över de organisatoriska gränserna mellan primär- och slutenvård (Socialstyrelsen 2019b).Det betonas i forskningen att förbättringsarbete är en långsiktig process. Standardiserade vårdförlopp behöver därför bearbetas och utvärderas kontinuerligt och vara en integrerad del av utvecklingsarbetet i stort (Bower 2009, Socialstyrelsen 2019b). Fokuserar på utfallsmåttUppföljningen bör vara inriktad på de mål som man vill uppnå med vårdförloppen. Bower (2009) menar att det är viktigt att uppföljningen innehåller utfallsmått snarare än enbart processmått. Skälet är att man vill kunna följa upp hur vårdförloppen bidrar till vårdens övergripande mål, men också för att vårdförloppen annars kan upplevas som en lista med åtgärder. För att vårdförloppen ska bli en del av det kliniska förbättringsarbetet bör uppföljningen vara inriktad på kliniskt relevanta indikatorer (Zander 2002, Bower 2009, Vanhaecht m.�. 2010). Att uppföljningen upplevs som kliniskt relevant är också viktigt för vårdförloppens legitimitet (Vinge och Lærke Witzke 2012). Uppföljning av patientupplevelser är ett sätt att se till att vårdförloppen bidrar till personcentrering (Vanhaecht m.�. 2010, Wensing och Elwyn 2003). Att patientupplevelser ingår i uppföljningen av nationella vårdförlopp i svensk cancervård har till exempel bidragit till att patienters upplevelser i högre grad efterfrågas och analyseras på regional nivå (Socialstyrelsen 2019a). Det är också viktigt att indikatorerna inte är alltför starkt fokuserade på enskilda dimensioner. I de danska och norska vårdförloppen har uppföljningen varit fokuserad på väntetider. Melby och Håland (2021) samt Vinge m.�. (2012) menar att det kan ha bidragit till att väntetiderna kommit i fokus i arbetet. Bör inte medföra ökad administrationDet rekommenderas i litteraturen att uppföljningen av vårdförlopp begränsas till ett fåtal indikatorer och att den görs användbar för personal ute i verksamheterna, där en viktig del av förbättringsarbetet sker. Det kan �nnas anledning att även följa upp indikatorer som främst är till nytta för andra syften än för personalen, t.ex. för forskning. I de fallen är det särskilt viktigt att uppföljningen inte ökar den administrativa bördan. Forskningen
Tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

visar att uppföljning som skapar ökad administrativ börda utan att uppfattas som användbar av professionerna undergräver stödet för vårdförlopp (Bower 2009, Zander 2002, Evans-Lacko m.�. 2010, Socialstyrelsen 2019b). Dansk vårdpersonal har uttryckt frustration över att rapportering av avvikelser från tidsgränserna kommit att ta upp mycket tid och att tidsgränserna i vissa fall inte uppfattas som kliniskt välgrundade (Vinge 2017, Vinge och Lærke Witzke 2012). Detta har framförallt lyfts fram i hjärtsjukvården, där man senare övergått till uppföljning baserad på be�ntliga register i samband med att de nationella vårdförloppen avska�ades (Vinge och Lærke Witzke 2012, Sundhedsstyrelsen 2017b).Att hålla nere den administrativa bördan är viktigt generellt, eftersom uppföljning tar tid från patientmötet. Att insamlingen av data sker automatiserat i så stor utsträckning som möjligt är en förutsättning för att undvika administrativt merarbete och bortfall till följd av att inte alla verksamheter har tid att samla in informationen. Bristfällig insamling av data innebär också sämre datakvalitet. Om informationen inte är pålitlig blir den också svår eller omöjlig att använda och därför onödig att alls samla in (SOU 2018:47). Illa fungerande eller icke enhetliga datasystem har pekats ut som ett hinder vid införandet av standardiserade vårdförlopp i svensk cancervård och norsk psykiatri och missbruksvård (Delilovic m.�. 2019, Ådnanes m.�. 2020). De norska vårdförloppen för missbruk och psykisk sjukdom har fört med sig att man utöver journalföringen även registrerar vårdförloppskoder i ett separat system och upprättar särskilda vårdförloppsdokument som skickas till samarbetande enheter. Detta rapporteras ta mycket tid och skapa frustration eftersom det görs i olika datasystem som inte är kompatibla, vilket innebär att man registrerar samma information �era gånger. Dessutom är systemen långsamma och krånglar ofta (Ådnanes m.�. 2020). Registreringen av ledtider i de svenska vårdförloppen för cancer görs i första hand i be�ntliga datasystem. Här har det ändå uppstått problem till följd av att de olika verksamheterna inom ett vårdförlopp använt olika, icke kompatibla datasystem. Personal kan också i efterhand behöva göra registreringar som aktörer tidigare i vårdkedjan borde ha gjort (Delilovic m.�. 2019).

Ledas lika, ledas rätt?

Tidigare tillämpningar – internationell utblickStandardiserade vårdförlopp används i ett stort antal länder för många olika typer av sjukdomar och med många olika syften. Kostnadse�ektivitet, kvalitetsförbättring, ökad tillämpning av evidensbaserade riktlinjer och personcentrering är de vanligast förekommande målen (Zander 2002). Konceptet uppstod i USA på 1980-talet och har sedan fått allt större spridning. I regel har vårdförlopp införts lokalt på till exempel ett visst sjukhus eller i en viss region. Initiativ med standardiserade vårdförlopp har ofta drivits av professionerna och införandet har ofta varit frivilligt (Zander 2002). I USA har däremot �nansiärerna – försäkringsbolag och o�entliga sjukförsäkringsprogram – ofta varit drivande (Chawla m.�. 2016).Danmark sticker ut med ett samlat nationellt genomförande av standardiserade vårdförlopp 2007 och Norge började 2014 införa nationella vårdförlopp enligt dansk förlaga. I båda fallen har vårdförlopp först införts i cancervården och därefter inom �er områden. Skottland började 2008 införa obligatoriska lokalt framtagna vårdförlopp utformade efter en gemensam nationell standard i psykiatrin.I det här kapitlet beskriver vi några av dessa exempel lite närmare. Vi beskriver syftet med att införa vårdförlopp i de olika länderna, strategierna för införande som tillämpats och erfarenheter av vårdförloppen. Vi jämför också hur införandet har förhållit sig till de lärdomar från implementerings-forskningen som vi beskrivit i kapitel 2 och vad införandet har inneburit i de olika länderna.
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
68

Ledas lika, ledas rätt?
3.1

ANMARK HAR VÅRDFÖROPP FÖR CANCERVÅRD OCH PSYKIATRI
I Danmark �nns idag standardiserade vårdförlopp inom cancervården och psykiatrin. Under perioden 2010–2017 fanns även standardiserade vårdförlopp för hjärtsjukdom, men de har ersatts med nationella riktlinjer. De danska vårdförloppen har alla tagits fram nationellt. Vårdförloppen i cancervården och för hjärtsjukdomar var statliga initiativ medan vårdförloppen i psykiatrin är regionernas gemensamma projekt som inte involverar några statliga aktörer.Det saknas en heltäckande bild av införandet av vårdförloppen i Danmark. Vår beskrivning baseras framför allt på utvärderingarna av vårdförloppen för hjärtsjukdom och cancer. Utvärderingarna undersöker införandeprocessen och upplevda e�ekter av vårdförloppen baserat på enkäter till och intervjuer med personal. På cancerområdet har det också publicerats �era vetenskapliga studier som undersökt hur vårdförloppen har påverkat väntetider och överlevnad. När det gäller vårdförloppen i psykiatrin saknas det både e�ektutvärderingar och övergripande sammanställningar av erfarenheterna, utöver rapportering från en konferens där man fångade upp synpunkter inför revideringen av vårdförloppen (Danske Regioner 2020, Danske Regioner, möte 210413).
Sjukvården i Danmark
I Danmark ansvarar de 98 kommunerna för delar av primärvården, till exempel hemsjukvård
3.1.1

ål och bakgrund
Målen för vårdförloppen skiljer sig åt mellan de olika sjukdomsområdena. På cancerområdet kom initiativet från regeringen. Vårdförloppen för cancer
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

infördes 2008 med syfte att öka överlevnaden genom kortare väntetider och att öka patientnöjdheten genom mer kontinuitet i vårdprocesserna. Bakgrunden var att Danmark i början av 2000-talet hade hög dödlighet i cancer jämfört med andra länder. Vårdförlopp hade tidigare tagits fram och använts lokalt men hade svårt att få genomslag och det saknades en nationell de�nition av skälig väntetid (Bilsted Probst m.�. 2012, Vinge m.�. 2012). Bakgrunden till införandet av standardiserade vårdförlopp i psykiatrin 2012 var stora omotiverade skillnader mellan regioner i både organisation, diagnostik och resursanvändning. Initiativet kom från regionerna i samband med ett samregionalt toppmöte där olika aktörer inom psykiatriområdet medverkade. De standardiserade vårdförloppen motiverades med behov av högre kvalitet och mer enhetlighet i behandlingen av de stora psykiska sjukdomarna (Danske Regioner 2011).
3.1.2

trategi för införande
De nationella vårdförloppen i danska cancervården och för hjärtsjukdom var nationella initiativ, medan vårdförloppen i psykiatrin är regionernas gemensamma projekt. Både när det gäller de nationella vårdförloppen och vårdförloppen i psykiatrin var det upp till varje region att besluta om formerna för implementeringen, men på cancer- och hjärtområdet tillsattes en grupp av beslutsfattare från regional och nationell nivå med samlat ansvar för införandet.Införandet av vårdförlopp var en del i bredare satsningar inom respektive område. Samtidigt som man införde vårdförlopp för cancer centraliserade man även cancervården och tillförde resurser (Vinge m.�. 2012). Vårdförloppen i psykiatrin kombinerades med bland annat insatser för stärkt utbildning och mer gemensamma verktyg och kunskapsstöd mellan regioner (Danske Regioner 2011). Förankrades inom professionerna under framtagandetEftersom de danska vårdförloppen tagits fram nationellt och krävt omfattande omställning av arbetet, är det särskilt intressant att undersöka hur de har förankrats. Både när det gäller cancervården och psykiatrin har professionerna involverats i framtagningsprocessen och patientrepresentanter har funnits med. Ansvaret för vårdförloppen i cancervården är uppdelat i två delar. Professionen har stått för det kliniska innehållet medan Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet (Task Force) ansvarar för
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
70

administrativa frågor, implementering, resursmässiga förutsättningar och uppföljning. Sundhedsstyrelsen har som ordförande i Task Force en samlande roll i styrningen och förvaltningen av vårdförloppen. Innehållet i vårdförloppen för cancer och hjärtsjukdomar togs fram av arbetsgrupper bestående av bland annat kliniker från olika regioner och olika delar av vårdkedjan samt professionsorganisationer, under ledning av sektorsmyndigheten Sundhedsstyrelsen. Det kliniska innehållet i de färdiga vårdförloppen för cancer godkändes av Cancerrådet, där professioner och andra målgrupper �nns representerade. Professionernas in�ytande var koncentrerat till det kliniska innehållet medan de administrativa aspekterna av vårdförloppen godkändes av Task Force, där Sundhedsstyrelsen, representanter för regionerna, Danske Regioner och Kommunernas Landsförening samt Hälso- och äldreministeriet ingår.Vårdförloppen i psykiatrin togs fram av sakkunniga från regionerna. Framtagandet skedde i arbetsgrupper med kliniker från regionerna under ledning av den samregionala Styregruppen for pakkeforløb i psykiatrienEn samrådsgrupp �ck också lämna synpunkter på vårdförloppen. Här ingick bland annat patientförbund och professionsorganisationer (Danske Regioner, möte 210413). Jämfört med cancervården kom alltså patientrepresentanter och professionsförbund inom psykiatrin in i ett något senare skede i framtagningsprocessen och de hade inte heller samma vetorätt som Cancerrådet hade i relation till cancerförloppen, men de hade även här möjlighet att lämna synpunkter. Samrådsgruppen beskrivs som särskilt viktig för att förankra vårdförloppen bland personal. Personer som arbetade med vårdförloppen centralt var även ute i verksamheterna och informerade om arbetet för att skapa förståelse och göra processen mer transparent. Inför revideringen av vårdförloppen i psykiatrin anordnades en uppföljningskonferens där kliniker, inklusive allmänläkare, och patientorganisationer deltog (Danske Regioner möte 210413, Danske Regioner 2016).Vårdförloppens innehållDe danska vårdförloppen för cancer omfattar hela vårdprocessen. De inleds med remittering från primärvården vid misstanke om cancer och omfattar ett standardiserat undersökningsprogram följt av individuellt utformad behandling och uppföljning. Ett av de främsta målen för vårdförloppen är att korta väntetiderna. Vårdförloppen anger tidsgränser, så kallade ledtider, för de olika delarna i vårdprocessen. För att snabba på processen bokas alla patientens
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

undersökningar samtidigt och tider hålls förbokade utifrån hur många remitteringar som förväntas komma in, istället för att de bokas åt en speci�k patient först när remissen kommer (Vinge m.�. 2012, Task force 2008).Det �nns också element i vårdförloppen som ska stärka person-centreringen. Vårdförloppen anger vilken information patienter och anhöriga ska få, och när. Som en del i vårdförloppsinitiativet ingår också att patienten ska ha en kontaktperson på sjukhuset. För att göra vården mer sammanhållen i övergångar mellan olika enheter tydliggörs att varje enhet har ansvar för patienten tills nästa enhet tar över ansvaret. Vårdförloppen anger också tidpunkter när det ska ske informationsutbyte mellan sjukhuset och patientens allmänläkare (Task Force for Kræftområdet 2008). Vårdförloppen i psykiatrin består av ett grundförlopp som kompletteras med tilläggsförlopp utifrån svårighetsgrad och komplicerande faktorer (Sundhedsstyrelsen 2018b). Varje vårdförlopp ger exempel på kliniska åtgärder och anger en övre gräns för hur många timmar åtgärderna i förloppet väntas ta att genomföra (Danske Regioner 2017). Samordning med andra kunskapsstöd har blivit alltmer angelägetBåde på cancer- och psykiatriområdet utgick man i möjligaste mån från be�ntliga kunskapsstöd när man tog fram vårdförloppen. Behovet av samordning med andra kunskapsstöd och styrmedel har dock aktualiserats över tid, när andra kunskapsstöd tillkommit eller uppdaterats. På cancerområdet i Danmark �nns kliniska riktlinjer framtagna av de professionsdrivna multidisciplinära cancergrupperna. När vårdförloppen togs fram utgick man från existerande kliniska riktlinjer, men dessa har i vissa fall uppdaterats utan att vårdförloppen reviderats. I en utvärdering av vårdförloppen menade personal att relationen mellan riktlinjerna och vårdförloppen var oklar och att de olika kunskapsstöden behövde kopplas samman i högre grad. Det framkom att man i praktiken hämtade ledtider ur vårdförloppen men övrig klinisk information ur riktlinjerna, eftersom de hade högre klinisk legitimitet. När riktlinjer och vårdförlopp inte stämde överens kunde det uppstå dilemman mellan att hålla ledtiderna i vårdförloppen och att följa riktlinjerna för att ge bästa vård. Intervjuad personal har beskrivit hur avdelningen kunde få dåliga resultat i uppföljningen av vårdförloppens ledtider, eftersom man prioriterat att följa riktlinjerna (Vinge 2017).Psykiatriförloppen är mindre detaljerade i det kliniska innehållet än cancerförloppen. Tanken är att regionerna ska ha utrymme att anpassa innehållet efter lokala förhållanden och koppla ihop vårdförloppen med till exempel regionala riktlinjer. Vårdförloppen ställer upp ramar för hur
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
72

vårdprocessen ska se ut men de ”länkar” i regel till andra kunskapsstöd för fördjupad information om det kliniska innehållet. Vårdförloppet blir då ett sätt att samla kunskap och göra den mer tillgänglig (Danske Regioner, möte 210413). När vårdförloppen infördes i psykiatrin motiverades det bland annat av att det saknades nationella riktlinjer på området. Sedan dess har dock både nationella riktlinjer och �er styrmedel på nationell nivå tillkommit. Utöver vårdförloppen och de nationella riktlinjerna �nns nu även nationella kvalitetsmål som berör psykiatrin samt den lagstadgade utredningsrätten, som innebär att patienter inom psykiatrin ska vara utredda inom 30 dagar efter mottagen remiss (Sundhedsdatastyrelsen, utan datum). Det pågår också ett arbete med en nationell 10-årsplan för psykiatrin (Sundhedsministeriet 2020). Arbetsgruppen på Danske Regioner, med representation från regionerna, ansvarar för förvaltning och uppföljning av vårdförloppen. När det gäller övrig styrning av psykiatriområdet på nationell nivå – riktlinjearbete, genomförandet av den nationella kvalitetsplanen osv. – är det huvudsakligen Sundhedsstyrelsen som har ansvaret. Det �nns ingen formell struktur för att länka samman vårdförloppen med de nationella styrmedlen, men vårdförloppen ska uppdateras i enlighet med nationella riktlinjer (Danske regioner möte 210413, Danske Regioner 2016).Regionerna bestämde hur vårdförloppen implementeradesTask Force för vårdförlopp på cancer- och hjärtområdet skapades för att säkra att vårdförloppen för cancer implementerades (Vinge m.�. 2012). Gruppen består av regiondirektörerna samt representanter för regionernas och kommunernas organisationer och ansvarigt departement. Task Force beslutade om generella ramar för implementeringen av vårdförloppen, men det var de enskilda regionerna som beslutade om hur implementeringen skulle ske. De generella ramarna omfattade till exempel krav på att planeringen av enskilda vårdförlopp skulle omfatta alla berörda avdelningar, sjukhus och sektorer och att det skulle �nnas reserverade tider för de vårdförloppspatienter som förväntades komma in, även innan de hade remitterats. Däremot var det upp till regionerna att besluta om hur vårdförloppen och ledtiderna mellan delmoment skulle organiseras (Task Force for Kræftområdet 2008). Regionerna hade tre månader på sig att implementera de färdiga vårdförloppen. De danska regionerna tog tillsammans fram den så kallade sjupunktsplanen, där de bland annat åtog sig att införa förloppskoordinatorer för varje vårdförlopp, publicera data om status för vårdförloppen varannan
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

månad och anordna ett gemensamt möte med fackförbunden för att diskutera hur vårdförloppen kunde införas utan att märkbart försämra arbetsmiljön för de anställda. Dessutom åtog sig regionerna att undersöka vilka förutsättningar som behövdes åtgärdas för att kunna hålla ledtiderna, till exempel när det gällde personalresurser, organisatoriska förutsättningar och ekonomi (Danske Regioner 2007).När det gäller vårdförloppen i psykiatrin fanns ingen gemensam implementeringsplan, utan regionerna bestämde själva hur vårdförloppen skulle implementeras. Efter att vårdförloppen tagits fram hade regionerna enligt en gemensam överenskommelse tre månader på sig att implementera dem. Vi har inte funnit någon sammanställning eller samlad utvärdering av implementeringen, varken för cancerförloppen, hjärtförloppen eller psykiatri-förloppen, och kan därför inte ge en generell bild av implementeringen i regionerna. Däremot framkommer avgränsade exempel som kan visa på hur implementeringen gått till. I implementeringen av vårdförloppen för psykiatrin utnämnde man till exempel i Region Syd vårdförloppsansvariga på varje avdelning och avdelningarna tog fram egna handlingsplaner (Danske regioner, möte 210413). I anslutning till införandet av vårdförlopp i cancervården experimenterade man lokalt med olika former av tvärgående roller som koordinatorer och förloppsledare (Vinge m.�. 2012)Vinge och Lærke Witzkes (2012) utvärdering av vårdförloppen för hjärtsjukdom fann utifrån intervjuer med personal att det varken tycktes ha funnits några nationella eller regionala initiativ riktade mot primärvården när vårdförloppen infördes. Insatser för att sprida vårdförloppen inom primärvården hade istället initierats av sjukhusens kardiologska avdelningar eller av enskilda överläkare och praksiskonsultenter, som är avdelningarnas länk till primärvården. Konkret hade avdelningarna spridit information genom till exempel nyhetsbrev och genom frivilliga informationsmöten för allmänläkare. Det hade också förekommit olika former av lokalt initierad uppföljning av implementeringen i primärvården, till exempel årliga genomgångar genomförda av de kardiologiska avdelningarna. Utvärderingen fann dock att det saknats struktur för systematisk kommunikation och feedback kring vårdförloppen i primärvården.Uppföljningen av vårdförloppen för cancer är inriktad på väntetiderInom cancervården följs vårdförloppens ledtider upp löpande av Sundhedsstyrelsen. Uppföljningen av vårdförloppen för hjärtsjukdomar var likartad den inom cancerområdet, men den speci�ka uppföljningen togs bort
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
74

Ledas lika, ledas rätt?
när förloppen avska�ades. Utöver den nationella uppföljningen sker också
regional och lokal uppföljning. Fokus i den löpande uppföljningen av vårdförloppen för cancer ligger på väntetider, som registreras som en del i vårdförloppen (Vinge 2017). Andra kvalitetsfaktorer följs upp genom Det nationale indikatorprojekt. I en utvärdering framkommer att personalen jämför hur väl den egna avdelningen håller ledtiderna jämfört med andra avdelningar och att det i vissa fall �nns ekonomiska sanktioner kopplade till följsamhet mot ledtiderna (Vinge 2017).I arbetet med vårdförlopp i psykiatrin har det ända sedan start varit ett mål att knyta vårdförloppen till förbättrad uppföljning. Utgångspunkten är att uppföljningen ska vara kliniskt motiverad. Fram tills nyligen har det dock saknats publiceringsbara data, inklusive information om hur många patienter som ingår i vårdförloppen (Sundheds- og ældreministeriet 2019). Den registrering som sker kopplat till vårdförloppen är en startkod som anger att ett vårdförlopp har inletts och en slutkod som anger att vårdförloppet har genomförts eller avbrutits. För behandlingsförlopp är registrering obligatoriskt, medan det är frivilligt att registrera utredningsförloppen (Danske Regioner 2018). Idag �nns därför data om vilka patienter som genomför vårdförlopp och vilka som avbryter innan de genomgått vårdförloppet, samt den information som �nns i be�ntliga kliniska databaser (Danske regioner, möte 210413).Det är den regiongemensamma styrgruppen på Danske Regioner som driver uppföljningsarbetet. Arbetet med uppföljning av vårdförloppen i psykiatrin kom dock på efterkälken eftersom det tillkom nya nationella krav på uppföljning som regionerna prioriterade. I dessa nationella indikatorer ingår till exempel väntetider och patientnöjdhet i psykiatrin, men de går inte att koppla till vårdförloppen. En annan utmaning har varit att regionerna har olika journalsystem och att majoriteten av dem inte är kompatibla med registreringssystemet som används för vårdförloppen (Danske regioner, möte 210413).
3.1.3

rfarenheter från de danska vårdförloppen
Kunskapen om e�ekterna av vårdförloppen i Danmark är överlag begränsad. Vårdförloppen i cancervården är de mest undersökta, men även på cancerområdet saknas det överlag studier som kan visa på orsakssamband. När det gäller vårdförloppen i psykiatrin saknas det kunskap om e�ekter (Danske regioner, möte 210413, Danske Regioner 2020).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

På cancer- och hjärtområdet har det gjorts utvärderingar som undersökt personalens upplevelser av vårdförloppen. Däremot saknar vi information om patienters upplevelser. På psykiatriområdet saknas utvärderingar utöver de synpunkter som samlades in under en konferens inför revideringen av vårdförloppen. Vi fokuserar här på den generella bilden, men erfarenheterna av vård-förloppen varierar inom Danmark. De danska regionerna beslutade både om strategier för implementering och den konkreta organiseringen av vård-förloppen, även vid införandet av nationella vårdförlopp. En utvärdering konstaterar att de �esta utmaningar och möjligheter som personalen i cancervården upplever i förhållande till vårdförloppen beror på regional och lokal implementering och uppföljning, snarare än de nationella ramarna (Vinge 2017). Erfarenheterna av vårdförlopp varierar också mellan olika avdelningar, bland annat utifrån hur väl det lokala ledarskapet fungerat (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012). Förbättrade väntetider och överlevnad, men orsakssamband kan inte beläggasSom tidigare nämnts i kapitel 2 sjönk väntetiderna och dödligheten i cancer efter införandet av vårdförlopp. Även inom hjärtsjukvården sammanföll införandet av vårdförlopp med kortare väntetider (Vinge och Lærke Witzke 2012). Sambandet mellan vårdförloppen i cancervården samt väntetider och dödlighet har undersökts i �era vetenskapliga studier, men den övergripande bilden är att det inte har gått att belägga några orsakssamband (Bilsted Probst m.�. 2012, Jensen och Maina 2015, Jensen m.�. 2017, Larsen m.�. 2013). Larsen m.�. (2013) fann till exempel att även om väntetiderna föll i samband med införandet av vårdförlopp, så föll väntetiderna samtidigt även på det sjukhus som redan hade vårdförlopp sedan tidigare, vilket tyder på att andra faktorer än själva vårdförloppen kan ha spelat in.Personalen upplever att vårdprocesserna blivit bättreUtvärderingar av vårdförloppen i cancer- och hjärtsjukvården har funnit att vårdpersonalen uppfattar att processerna blivit bättre organiserade genom vårdförloppen och att samarbetet har förbättrats (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012, Vinge 2017). Personalen menar att vårdförloppen har förbättrat samarbetet mellan professioner och avdelningar. Det beror dels på att man infört �er multidisciplinära konferenser, dels på att vårdförloppen gett systematik till samarbetet och att det kontinuerliga samarbetet inom
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
76

vårdförloppen ökat olika avdelningars kunskap om varandras verksamhet (Vinge 2017). Uppföljningen har medfört ökad administrativ bördaBilden som personalen ger är att uppföljningen av vårdförloppen i cancer-vården är ett starkt incitament för verksamheterna att hålla väntetiderna, och de uppfattar också att uppföljningen är ett sätt att garantera resurser till cancerområdet (Vinge m.�. 2012, Vinge 2017). Samtidigt upplever personal att uppföljningen av väntetider har genererat en ökad administrativ börda. Utöver den registrering som den nationella uppföljningen kräver har vissa regioner satt upp egna mål om väntetider som följs upp lokalt, och detta ökar mängden registrering ytterligare. Det är framförallt registrering av överträdelser av de regionalt beslutade delledtiderna som personalen ifrågasätter. De regionala målen kan vara mer ambitiösa än de nationella och lämnar enligt personalen inte alltid utrymme för �exibilitet utifrån den enskilda patientens behov (Vinge 2017). Uppföljningen tillskrivs ändå ett värde av många som arbetar inom cancervården (Vinge 2017). Inom hjärtsjukvården konstaterade däremot en utvärdering tidigt att uppföljningen led av legitimitetsproblem. I båda fallen �nner utvärderingarna att stödet från personalen är kopplat till om de uppfattar uppföljningen som kliniskt värdefull (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012, Vinge 2017).Personalen upplever att vårdförloppen skapat undanträngningPersonal inom cancer- och hjärtsjukvården beskriver i utvärderingar att vårdförloppen lett till undanträngning av andra patienter (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012). I synnerhet inom hjärtsjukvården uppfattade personal undanträngning som ett av de stora problemen med vårdförloppen (Vinge och Lærke Witzke 2012). Undanträngningen kopplas till att patienter inom vårdförloppen prioriteras högre och att in�ödet av patienter ökade när vårdförloppen för cancer och hjärtsjukdom infördes (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012). Även i regionernas rapportering under införandeprocessen beskrivs undanträngningse�ekter (Danske Regioner 2009a och 2009b).Vi har inte hittat någon analys av hur omfattande en eventuell undan-trängning varit. Vi har inte heller någon information om att man hanterat risken för undanträngning på nationell nivå, men kan till exempel se i rapportering från en enskild region att man på vissa avdelningar gjort avvägningar inför införandet av vårdförlopp för att motverka risken för
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

undanträngning (Region Sjælland 2008). Frågan om undanträngning har inte lyfts fram när det gäller vårdförloppen för psykiatrin (Danske regioner, möte 210413).Både inom cancer- och hjärtsjukvården upplevde personalen att införandet av vårdförlopp ledde till ett ökat in�öde av patienter (Vinge m.�. 2012, Vinge och Lærke Witzke 2012). En studie har dock funnit att andelen av patienterna inom de organspeci�ka vårdförloppen för cancer är relativt hög, vilket tyder på god trä�säkerhet i vilka patienter som fångas upp (Vedsted och Olesen 2015). Trä�säkerheten uppfattades däremot som särskilt problematisk inom vårdförloppen för hjärtsjukdom (Vinge och Lærke Witzke 2012, Vrå Andersen 2017). Två år efter införandet konstaterade Vinge och Lærke Witzke (2012) att man ännu inte hade fått ett bra in�öde av patienter. Personal inom hjärtsjukvården upplevde att remisserna höll dålig kvalitet och att vårdförloppen fångade upp alltför många friska eller lindrigt sjuka patienter. Utvärderingen kunde inte bedöma om problemen berodde på inkluderingskriterierna i själva vårdförloppsdokumenten eller på brister i implementeringen i primärvården. Däremot kunde man konstatera att implementeringen av hjärtförloppen i primärvården varit bristfällig. Författarna fann som nämnts ovan att det inte tycktes ha funnits någon regional eller nationell styrning av implementeringen i primärvården, och att detta var en tänkbar förklaring till problemen med remittering (Vinge och Lærke Witzke 2012).Omställningen var krävande och förutsatte engagemang från personalenEn av de huvudsakliga lärdomarna i de danska utvärderingarna är att det var avgörande att ha personalens stöd, eftersom införandet av vårdförloppen krävde en omfattande omställning och ansträngning från personalens sida. Vårdförloppen i den danska cancervården beskrivs som ett sätt att göra upp med svagheterna i vårdens etablerade strukturer med ”stuprör” av starkt specialiserade avdelningar och svag tvärgående ledning (Vinge m.�. 2012). Införandet beskrivs som en stor omställning i arbetssätt. Man behövde till exempel anpassa arbetet på avdelningarna efter varierande patient�öden, vilket innebar att personalen inte kunde påverka planeringen i samma utsträckning som tidigare. Även om sjuksköterskor beskrivs som den mest centrala yrkesgruppen för vårdförloppen var det läkarnas yrkesroll som påverkades mest, med minskat utrymme för egna bedömningar och större krav på samarbete. Detta väckte motstånd, men bland intervjuade läkare �nns både negativ och positiv syn på förändringarna (Vinge m.�. 2012).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
78

Även vårdförloppen i psykiatrin beskrivs som ett nytt sätt att tänka och en omställning som krävde mycket arbete (Danske regioner, möte 210413, Danske Regioner 2016).Vårdförloppen i cancervården beskrivs samtidigt som väl förankrade inom vården vid införandet (Vinge m.�. 2012). Den goda förankringen kopplas till inkludering av professionerna i processen och att konceptet vårdförlopp anknöt till etablerade tankegångar om ledtidernas betydelse. Initiativet svarade mot en utbredd frustration bland personalen och det fanns redan en uppslutning kring att något drastiskt behövde göras (Vinge m.�. 2012). Även inom hjärtsjukvården fanns en uppslutning bland personalen, men här brast också vårdförloppens legitimitet på �era punkter. Det handlade bland annat om att vårdpersonalen ifrågasatte ledtidernas och registreringens kliniska relevans (Vinge och Lærke Witzke 2012). Ledtiderna och registreringen togs också bort när vårdförloppen för hjärtsjukdom senare ersattes med nationella riktlinjer (Sundhedsstyrelsen 2018a).Omställningen krävde ett aktivt ledarskap En lärdom som lyfts fram i Danmark är betydelsen av ett väl fungerande ledarskap, både på nationell nivå och lokalt. Intervjuade tjänstemän menar att det var en fördel att ansvaret för implementering fanns samlat i Task Force vid införandet av vårdförlopp i cancervården. De menar också att det var en fördel att Task Force var liten och bestod av personer med hög beslutskompetens, eftersom det gjorde att gruppen lättare kunde enas internt och stå för ett tydligt ledarskap. Att ansvaret för implementering och kliniskt innehåll skildes åt gjorde också Task Forces uppdrag tydligare (Vinge m.�. 2012).Implementeringen av vårdförlopp i cancervården krävde även ett aktivt ledarskap inom vårdens organisation. Det var viktigt, menar personal som intervjuats, att chefer på alla nivåer drev på i samma riktning. Personalen lyfter fram vikten av ett tvärgående ledarskap som etablerade samarbete mellan enheter. De menar också att det var viktigt att övergripande frågor hanterades på en övergripande nivå, så att personalen på golvet �ck förutsättningar att ställa om (Vinge m.�. 2012).
3.2

ORGE INFÖRDE VÅRDFÖRLOPP EFTER DANSK FÖREBILD
Nationella vårdförlopp började införas i den norska cancervården 2014 enligt dansk förebild. Från 2018 har vårdförlopp införts även för stroke, psykisk ohälsa och missbruksvård. Totalt 28 vårdförlopp för olika cancerformer och 10 vårdförlopp för övriga diagnoser har införts (Helsedirektoratet utan datum).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

Vårdförloppen är framtagna på nationell nivå och omfattar hela vård-processen, utom för cancer eftersom de avslutas vid behandlingsstart. Endast vårdförloppen för cancer, psykisk ohälsa och missbruksvård har utvärderats och den följande beskrivningen baseras i huvudsak på dessa.
Sjukvården i Norge
I Norge har den statliga nivån ansvar för den specialiserade vården, som utförs genom fyra sjukvårdsregioner (regionale helseforetak). Här ingår bland annat sjukhusen, missbruksvård
3.2.1

ål och bakgrund
Målen för de norska vårdförloppen är framförallt att skapa snabbare och mer e�ektiva patientförlopp, men också att öka patientin�ytandet och samordningen av insatserna. Det �nns dock vissa skillnader i fokus för de olika förloppen. Inom cancervården var målet främst kortare och minskade regionala skillnader i väntetid samt ökad koordinering kring patienten (Melby m.�. 2021, Helsedirektoreratet 2016b). Vårdförloppen för psykiatri och missbruksvård syftade till mer patientin�ytande och mer sammanhållen och jämlik vård (Helsedirektoratet 2018, Ådnanes m.�. 2021). Motiven till att införa vårdförlopp skiljer sig något mellan sjukdoms-områdena, men gemensamt är att man ville åstadkomma minskad regional variation i väntetider och ökad vårdkvalitet. Införandet av cancerförloppen ägde rum mot bakgrund av en uppfattning om att cancervården inte var tillräckligt e�ektiv, att det fanns brister i koordineringen av vården runt patienterna och oönskad variation i utredningen av cancer, framför allt när det gäller väntetiderna (Melby m.�. 2021). Motiven till vårdförloppen för psykisk ohälsa och missbruksvård var att regeringen uppfattade det som angeläget att rikta uppmärksamhet mot dessa
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
80

patientgrupper. Man menade att patientgrupperna hade stora vårdbehov och att deras vård av olika anledningar brast i kvalitet. Exempelvis fanns stora skillnader i väntetider, utredning, behandling och uppföljning i olika delar av landet och mellan patienter. En annan faktor var att patienter och brukare upplevde bristfälliga möjligheter till in�ytande och bristande samverkan mellan olika aktörer (Ådnanes m.�. 2021). Målen för vårdförloppet inom stroke var att minimera onödiga förseningar i utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering samt förbättra brukarmedverkan, brukarnöjdheten och regional jämlikhet (Helsedirektoratet 2020b).
3.2.2

trategi för införande
Initiativet till vårdförloppen kommer från regeringen. Helsedirektoratet, den nationella myndigheten för hälso- och sjukvården, är ansvarigt för framtagandet av vårdförloppen medan de fyra sjukvårdsregionerna och verksamheterna är ansvariga för implementeringen. Helsedirektoratet har dock bidragit med stöd för implementering och uppföljning. Framtagningsprocessen inkluderar många perspektiv Framtagandet har skett i tvärprofessionella nationella arbetsgrupper där olika specialistläkare, sjuksköterskor samt minst en patientrepresentant och minst en allmänläkare ingår (Helsedirektoratet 2015, Helsedirektoratet 2018). När det gäller vårdförloppen för psykisk ohälsa och missbruk har representanter för Helsedirektoratet varit ledare för arbetsgrupperna. För att inhämta synpunkter från berörda parter har ett remissförfarande tillämpats, där berörda aktörer har fått ge synpunkter utifrån sina perspektiv (Helsedirektoratet 2016a, Helse- og omsorgsdepartementet 2014, Helsedirektoratet 2018).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

I samtliga vårdförlopp anges också att det ska �nnas förloppskoordinatorer som ska säkerställa att vårdförloppet sker sammanhållet och utan onödiga väntetider, men också för att skapa kontinuitet i förloppet för patienten (Melby m.�. 2021 och Ådnanes m.�. 2021). Vårdförloppen innehåller också koder som ska registreras för de aktiviteter som ingår. Registreringsarbetet syftar till att kunna följa om målsättningarna med vårdförloppen nås och för verksamheterna att kunna följa hur utvecklingen i den egna verksamheten sker i förhållande till indikatorerna (Melby m.�. 2021). Alla vårdförloppen är baserade på nationella riktlinjer, som liksom vårdförloppen ges ut av Helsedirektoratet (2016b, 2020b, 2020c, 2020d). Skillnaden mellan de olika styrmedlen är att vårdförloppen anger vad som ska göras och inom vilka tidsramar, medan riktlinjerna innehåller mer detaljerade rekommendationer för diagnostik och behandling (Næss och Håland 2021).Hur vårdförloppen förhåller sig annan styrning har inte utvärderats för de nyare vårdförloppen, men i en forskningsstudie inom cancervården �nner Næss och Håland (2021) att det ibland uppstår kon�ikter mellan innehållet i vårdförlopp som styr mot snabb diagnostik och behandling å ena sidan och kliniska riktlinjer som styr mot diagnostisk precision å andra sidan. I sin intervjustudie med läkare �nner de dock att läkare använder sitt professionella kunnande för att balansera mellan de olika styrmedlen.Implementeringen utgår från nationella planerHelsedirektoratet har ansvarat för att ta fram en plan för implementeringen och genomföra olika typer av kommunikationsinsatser till berörda parter. Implementeringsarbetet har bedrivits av implementeringsgrupper, tillsatta av Helsedirektoratet. Grupperna består av representanter för Helsedirektoratet och de fyra sjukvårdsregionerna, men gruppsammansättningen skiljer sig något mellan sjukdomsområdena. I implementeringsgrupperna för cancerförloppen ingick till exempel även fackförbund och för psykisk ohälsa och missbruksvård ingick representanter för kommuner och brukar- och anhörigorganisationer. Grupperna ska ta fram en nationell plan för implementering, som också ska utgöra en utgångpunkt för regionala implementeringsplaner. Grupperna ska även ansvara för en rad kommunikationsinsatser och bidra till att koordinera implementeringen lokalt. Kommunikationsinsatserna består bland annat i att tillhandahålla vård-förloppen digitalt, upprätta en informationstelefon för anställda på sjukhus
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
82

och läkare inom primärvården samt informationsbrev till fackförbund och professions- och patientorganisationer. Utöver detta har man gjort en större informationsinsats riktad till fastläkare och kommunala institutioner.Uppföljningen är inriktad på processmått Uppföljningen syftar både till att göra det möjligt för vårdgivare att följa i vilken utsträckning de arbetar utifrån vårdförloppens arbetssätt och till att möjliggöra nationell uppföljning. Vad vi känner till har uppföljningens bidrag till lärande ännu inte utvärderats.Uppföljningen är huvudsakligen inriktad på processmått inom den specialiserade vården. De indikatorer som ingår är bland annat väntetid, utredningstid, involvering av patienten i behandlingsplan och om patienten informerats om olika behandlingsformer. Indikatorerna samlas in bland både privata och o�entliga aktörer i den specialiserade vården, men omfattar inte kommunernas och primärvårdens insatser.Insamlingen av data sker i vårdgivarnas informationssystem. Med vårdförloppen följer nya åtgärdskoder. Vårdgivarna använder åtgärdskoderna för att registrera vilka av vårdförloppens insatser som har getts till en patient och inom vilken tid (Helsedirektoratet 2018, 2016b, 2020b, 2020c, 2020d). Dessa bildar grund för indikatorerna och gör det tydligt i vilken utsträckning vårdgivarna uppfyller det arbetssätt som anges vårdförloppen.
3.2.3

rfarenheter av de norska vårdförloppen
Det har ännu inte skett några renodlade e�ektutvärderingar av de norska vårdförloppen. De uppföljningar som �nns fokuserar på personalens och brukarnas erfarenheter. Melby med medförfattare (2021) menar dessutom att vårdförloppen inom cancervården kan ses som en formalisering av en redan pågående utveckling mot högre e�ektivitet, målstyrning och standardisering. Sammantaget är det därför svårt att i dagsläget avgöra vilka e�ekter vårdförloppen har fått. Sammantaget visar studierna att vårdförloppen har bidragit till en ökad medvetenhet om snabba vårdprocesser, vilket har bidragit till kortare väntetider. Samtidigt kan betoningen på snabba processer ibland komma i kon�ikt med kvaliteten i andra dimensioner – bland annat kontinuitet, klinisk noggrannhet och stress för patienterna. Trots ett starkt fokus i vårdförloppen på ökad personcentrering, med stärkt patientin�ytande och en vård som är koordinerad runt patienten, har dessa dimensioner fått bristande genomslag. Personalen upplever att vårdförloppen har bidragit till ökad administration,
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

men också förbättrad samverkan mellan personalen på sjukhusen. Däremot tycks inte samverkan mellan specialiserad vård, primärvård och kommuner ha påverkats än så länge.Förbättrat samarbete inom sjukhusen, men inte med kommunernaVårdförloppen inom cancervården upplevs av personalen som att de bidragit till att formalisera samverkan och samarbete mellan klinik- och avdelningsgränser inom sjukhusen, vilket stärkt relationerna där (Melby m.�. 2021). En utvärdering baserad på intervjuer med personal på Oslo universitetssjukhus �nner att personalen uppfattar att vårdförloppen för cancer har lett till snabbare processer, synliggjort �askhalsar och stärkt tvärprofessionellt samarbete (Avila m.�. 2016). Däremot verkar det inte ha skett några förändringar av interaktionen mellan primärvården och den specialiserade vården. Kontaktytan mellan dem är huvudsakligen knuten till remitteringsprocessen där primärvården är startpunkten (Melby m.�. 2021). Inom vårdförloppen för psykisk ohälsa och missbruksvård �nns ett starkare fokus på samverkan mellan specialiserad vård, primärvård och socialtjänst. Uppföljningen av vårdförloppen för psykisk ohälsa och missbruksvård visar dock att det har varit svårt att få genomslag i kommunerna och primärvården. Ofta har dessa väntat på att initiativ ska tas från specialistvården, vilket inte skett. Personalen bedömer att vårdförloppen inte har påverkat samverkansproblemen mellan specialistvården och kommunerna, där även primärvården ingår (Ådnanes m.�. 2021). Trots att det ska �nnas förloppskoordinatorer i båda sektorerna utnyttjas inte de för att koordinera och samverka om vården (Ådnanes m.�. 2021).Det är vanligare att personalen är negativa än positiva till vårdförloppen. De som är positiva menar att vårdförloppen har skapat förutsättningar för bättre rutiner och tydligare ansvarsfördelning (Ådnanes m.�. 2021). Generellt håller personalen med om målen för vårdförloppen, men menar att de redan arbetade på det sättet, och att vårdförloppen enbart tillfört ökad administrativ börda till följd av mer registrering.Svagt genomslag för patientmedverkan och samordning Ur patienternas perspektiv har vårdförloppen bidragit till en förutsägbarhet och ökad trygghet genom att undvika att onödig väntan (Melby m.�. 2021 och Ådnanes m.�. 2021). Samtidigt tycks vårdförloppen inte ha inneburit ökad patientmedverkan, trots att det är ett uttryckligt mål. Exempelvis tycks inte den brukarmedverkan, som enligt vårdförloppen för psykisk ohälsa och missbruksvård ska ske vid utarbetande av behandlingsplan och
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
84

uppföljningstillfällen, ha fungerat som den ska (Ådnanes m.�. 2020). Inom cancervården är inte patientmedverkan lika formaliserad och tycks inte ha påverkats, vilket kan det bero på att vårdförloppen är så välplanerade att det inte �nns så mycket för patienterna att tillägga (Melby m.�. 2021, Melby m.�. 2021).I vårdförloppen för både cancer och psykisk ohälsa och missbruksvård anges att det ska �nnas en koordinator som ska ansvara för att samordna vården för patienterna. Rollen har dock inte kommit att utvecklas enligt intentionerna. I stället för att vara riktad till patienten har rollen i många fall snarare kommit att innebära administrativt arbete, bland annat registrering av koder, vilket samtidigt är uppskattat bland sjukhusanställda. Patienterna har även fortsättningsvis kontakt med många olika aktörer, men det kan ändå �nnas en trygghet i att ha kontaktuppgifter till en viss person (Melby m.�. 2021 och Ådnanes m.�. 2021).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

Melby och medförfattare (2021) �nner att i valet mellan att hålla tidsgränser och hålla en hög kvalitet samt prioritera de svårast sjuka patienterna inom vårdförloppen, så går det senare före för läkarna som intervjuats. Undanträngningse�ekter har inte studerats kvantitativt, men i intervjuer uppger personal att det förekommer att vårdförloppen används strategiskt för att komma först i kön till undersökningar där det är långa väntetider (Melby m.�. 2021). Om det handlar om patienter med större eller mindre behov än cancerpatienterna framgår dock inte.Kodning medför ökad administrativ bördaMed vårdförloppen medföljer åtgärdskoder som ska rapporteras in i vårdinformationssystemen. Kodningen i cancervården beskrivs överlag som besvärlig. Illa fungerande och ej enhetliga system har upplevts som hinder (Melby m.�. 2021). Personal uppfattar också att resultatdata utifrån kodningen inte nödvändigtvis speglar hur väl olika verksamheter uppfyllt målen. Vissa menar att verksamheternas resultatdata snarare speglar skillnader i hur anvisningarna för kodning tolkas och i vilken utsträckning man hunnit med eller prioriterat kodningen (Håland och Melby 2021).Uppföljningen av vårdförloppen för psykisk ohälsa och missbruksvård visar att två år efter införandet har systemet för administrativa rutiner, kodning och registrering börjat ”sätta sig”. Även om det �nns en frustration kring dessa arbetsuppgifter har andelen av personalen som upplever frustration minskat över tid. Det beror delvis på att kodningen blivit en del av det dagliga arbetet, men också en tydligare rollfördelning där administrativ personal kommit att ta ett större ansvar för det administrativa (Ådnanes m.�. 2021).
3.3

OTTLAND HAR VÅRDFÖRLOPP FÖR PSYKISK OHÄLSA
I Skottland �nns sedan 2008 ”Integrated Care Pathways for Mental Health”, som är standardiserade vårdförlopp för fem stora sjukdomsgrupper inom psykisk ohälsa. Senare har även vårdförlopp för psykisk ohälsa bland barn och ungdomar införts efter samma modell. Det nationella arbetet med att utveckla vårdförlopp för psykisk ohälsa avslutades 2014 (Healthcare Improvement NHS Scotland, kommunikation 210622). Vårdförlopp förekommer även inom andra områden i Skottland, och de kan vara såväl lokala som regionala initiativ. Vi fokuserar här på vårdförloppen för psykisk ohälsa för vuxna, eftersom de var ett nationellt initiativ på samma sätt som de svenska vårdförloppen.
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
86

Ledas lika, ledas rätt?
Vi utgår från nyckeldokument som beskriver de nationella ramarna för
vårdförloppsinitiativet. Däremot har vi inte lyckats få information om hur de lokala processerna sett ut. Det tycks inte ha genomförts någon utvärdering av implementeringen eller e�ekterna av vårdförloppen (Healthcare Improvement NHS Scotland, kommunikation 210622).
Sjukvården i Skottland
Skottland är indelat i 14 områden med egna sjukvårdsstyrelser, så kallade . Sjukvårdsstyrelserna (NHS boards) ansvarar för att planera och utföra primär- och sjukhusvård i sitt område. Medlemmarna i sjukvårdsstyrelserna utses på era olika sätt. Vissa medlemmar är utsedda av den skotska regeringen efter en öppen ansökningsprocess tillsatta. Man har också börjat tillsätta medlemmar genom direkta val. Primärvården styrs av sjukvårdsstyrelserna i samarbete med 32 kommuner. Sjukvårdsstyrelserna samarbetar också ofta med den idéburna sektorn (Steel
3.3.1

ål och bakgrund
Startskottet för de skotska vårdförloppen för psykisk ohälsa var en nationell översyn över schizofrenivården som fann brister inom bland annat samordning, evidensbaserad vård, dokumentation och behovsuppfyllelse. Vårdförloppen var en del av en större omorientering av den skotska vården för psykisk ohälsa som skett under 2000-talet, där en rad initiativ ingick. Förutom införandet av vårdförlopp var området psykisk hälsa även föremål för ökad uppmärksamhet, politisk mobilisering och ökade resurser (Hunter, McCulloch och Barry 2008).Målen för vårdförloppen var framförallt förbättrad samordning och förbättrade kliniska utfall. Vårdförloppen beskrivs som ett verktyg för att koordinera vård (Healthcare Improvement Scotland utan datum). I ett nyckeldokument beskrivs även vårdförlopp som ett verktyg för kvalitets-förbättring och man lyfter fram dokumentation och analys av variation som den viktigaste aspekten av vårdförlopp. Man beskriver också vårdförloppen som en del i att föra in ett återhämtningsorienterat synsätt i vården av psykisk ohälsa (NHS Quality Improvement Scotland [NHS QIS] 2007).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

87
3.3.2

trategi för införande
De skotska vårdförloppen för psykisk ohälsa framstår som en kombination av top-down- och bottom-up-initiativ, där kliniskt innehåll och ramar för processen satts nationellt men beslut om hur vårdkedjor ska se ut konkret fattats lokalt.Många av de framgångsfaktorer som lyftes fram i kapitel 2 tycks �nnas även i de skotska vårdförloppen. I framtagningsprocessen fanns en bred inkludering av olika perspektiv. Det �nns en tydlig koppling mellan vårdförloppen och nationella kliniska riktlinjer. Vårdförloppen inkluderar verktyg för personcentrering, inklusive vårdplan och krav på samråd med patient. Ramarna för processen styrde mot integrering av vårdförloppen i vårdens övriga processer. Det fanns en nationell struktur för stöd till det lokala arbetet. Uppföljningen av vårdförloppen ska rymma patientupplevelser och analys av variation, och vara en del i det kontinuerliga kvalitetsarbetet. Vi saknar dock information om hur införandet fungerat i praktiken.En kombination av top-down och bottom-upDe skotska vårdförloppen för psykisk ohälsa kombinerar element av nationellt top down- och lokalt bottom up-införande. Vårdförloppen infördes i hela Skottland enligt ett nationellt initiativ och utifrån nationella standarder, men de konkreta vårdförloppen utvecklades lokalt. Nationella standarder för vårdförlopp togs fram under ledning av NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS) och de 14 sjukvårdsregionerna (NHS board areas) tog utifrån dessa standarder fram lokala vårdförlopp. De lokala vårdförloppen behövde sedan godkännas på nationell nivå av NHS QIS (NHS QIS 2007).De nationella standarderna består av tre delar: processtandard (process standards) för hur de lokala vårdförloppen ska tas fram, vårdstandard care standards) för det kliniska innehållet och servicestandard (service standards) för hur förbättringar ska påvisas (Scottish Executive 2006). Processtandarden ställer upp ramarna för de lokala framtagande-processerna. Vårdstandarden består av en generisk standard som ska vara relevant för samtliga patienter inom psykiatrin samt fem kompletterande diagnosspeci�ka standarder som speci�cerar det kliniska innehållet för varje diagnosgrupp. Dessa delar fungerar som ett slags kortfattad kravspeci�kation på det kliniska innehållet utifrån kliniska riktlinjer. Däremot speci�cerar den nationella standarden inte exakt vad som ska göras, vem som ska göra det eller i vilken ordning, utan detta lämnas öppet för det lokala vårdförloppet. Slutligen anger servicestandarden hur de lokala vårdförloppen ska följas upp och användas i förbättringsarbetet (NHS QIS 2007).
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
88

Framtagningsprocessen inkluderar många perspektivPå nationell nivå togs standarder för vårdförlopp fram av arbetsgrupper som bestod av berörda aktörer, med utgångspunkt i kliniska riktlinjer, under övergripande ledning av en multidisciplinär styrgrupp. Det tycks ha funnits en bred inkludering, både när det gäller discipliner, typer av verksamheter och nivåer samt regionala perspektiv och perspektiv från kliniker, beslutsfattare, patienter och anhöriga. Arbetsgrupperna bestod av personal från primär- och specialistvård (psykologer, allmänläkare, farmaceuter, läkare, sjuksköterskor) samt socialtjänsten. Även representanter för styrningsorganisationen, den skotska regeringen, informationsexperter samt representanter från lokal nivå liksom patienter och brukare, anhörigvårdare och frivilligorganisationer ingick (NHS QIS 2007).De nationella standarderna innehåller en beskrivning av hur processen för framtagande av lokala vårdförlopp ska se ut. Det handlar bland annat om inkludering av intressenter, inklusive patienter, brukare och frivillig-organisationer. Standarden anger att den lokala arbetsgruppen ska börja med en kartläggning av existerande vårdprocesser ur olika aktörers perspektiv (NHS 2007). Vårdförloppen baseras på kliniska riktlinjer och innehåller verktyg för personcentreringBåde de nationella standarderna och de lokala vårdförloppen ska utgå från existerande kunskapsstöd, främst kliniska riktlinjer från Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) och National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Kriterierna i de nationella standarderna utgår från existerande kunskapsstöd och hänvisar till dessa (NHS QIS 2007). Standarderna tydliggör också vad som ska dokumenteras, så att det framgår om man följt gällande kliniska riktlinjer (NHS QIS 2007).Den nationella standarden för den lokala arbetsprocessen styr mot att vårdförloppen integreras i vårdens övriga processer. Bland annat anger standarden att man i den lokala framtagandeprocessen ska identi�era utbildningsbehov, koppla in det lokala politiska styret och knyta an till byggandet av informationssystem samt utveckla system för remittering till specialistvården och för att analysera variation (NHS QIS 2007).I standarden för det generiska vårdförloppet, som ska omfatta alla patienter inom psykisk ohälsa, ingår verktyg för personcentrering. Standarden anger att det ska �nnas en samlad vårdplan som innefattar samtliga utförare och som även ska tydliggöra vad patienten själv ska göra.
Tidigare tillämpningar – internationell utblick
Ledas lika, ledas rätt?

En koordinator ska ansvara för att varje år ta fram och se över planen. Det ska framgå av dokumentation att vården planerats i samråd med patienten (NHS QIS 2007).Implementeringen fick nationellt stödStödet för det lokala arbetet med vårdförlopp bestod förutom de nationella standarderna av ett nationellt team med koordinatorer, regionala vårdförloppskoordinatorer och kliniska ledare som skulle stödja den lokala processen (NHS QIS 2011).Vi har inte funnit någon sammanställning av de lokala implementerings-strategierna, men kan visa ett exempel på hur man i ett sjukvårdsområde beskrev sitt arbete. Av en rapport några år in i satsningen framgår att man i sjukvårdsområdet Lothian började med det generiska vårdförloppet för psykisk ohälsa och att man till att börja med fokuserade på att bygga upp ett elektroniskt system för rapportering samt formerna för uppföljning av vårdförloppen. Därefter gick man vidare med de diagnosspeci�ka vårdförloppen, med en ambition om att införandet av vårdförlopp skulle kopplas ihop med andra initiativ och processer och arbeta för en kultur där vårdförloppen blev en självklar utgångspunkt för arbetet (Irvine m.�. 2011).Uppföljningen bygger på nationella kriterierSå kallade Service improvement standards i de nationella standarderna beskriver hur vårdförloppen ska användas i det lokala kvalitetsarbetet. Standarden speci�cerar inte indikatorer, utan ställer upp kriterier för vilken typ av uppföljning som ska göras och hur den ska användas. Bland annat speci�cerar standarden att det ska �nnas system för diagnosdata, att det ska genomföras årliga enkäter riktade till patienter och personal och att det ska �nnas system för att dokumentera och analysera variation i vårdförloppen. (NHS QIS 2007). Det regionala sjukvårdsstyret, NHS boardsska inkludera den datainsamling som sker genom vårdförloppen i sina planer för informationshantering och utveckling (NHS QIS 2007).
Ledas lika, ledas rätt?

Införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförloppInförandet av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen i Sverige be�nner sig ännu i sitt inledningsskede. I det här kapitlet beskriver vi införandeprocessen för de första sex vårdförloppen i ljuset av tidigare erfarenheter av införande av standardiserade vårdförlopp. Vi inleder kapitlet med en beskrivning av satsningen, inklusive regionernas kunskapsstyrningsorganisation som är ansvarig för framtagandet av vårdförloppen. Därefter redogör vi för vissa delar av införandeprocessen och hur den förhåller sig till de internationella erfarenheter vi beskrivit i de tidigare kapitlen.
4.1

VERENSKOMMELSE MELLAN REGIONERNA OCH REGERINGEN
Arbetet med att införa personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för vissa sjukdomsområden inleddes 2019 sedan en överenskommelse trä�ats mellan regeringen och SKR. Överenskommelsen har sedan dess förnyats för 2020 och 2021. I den första överenskommelsen gick satsningen under namnet standardiserade vårdförlopp. I överenskommelserna som slöts för 2020 och 2021 benämns satsningen istället personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
94

Ledas lika, ledas rätt?
4.1.1

årdförloppen utgår från standardiserade vårdförlopp i
cancervårdenDe personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen utgår från de standardiserade vårdförlopp som introducerades i cancervården 2015. För en beskrivning av dessa, se faktarutan nedan. Den nya satsningen ska vidga arbetssättet till ytterligare sjukdomsområden, till exempel kroniska sjukdomar och psykisk sjukdom. Jämfört med de nationella vårdförloppen i cancervården, som främst var inriktade på tiden fram till behandling, ska de nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kunna omfatta hela vårdkedjan, inklusive uppföljning och rehabilitering (Socialdepartementet och SKL 2019). De kan starta var som helst i vårdkedjan där patienten be�nner sig, bland annat i primärvården, och omfatta insatser från primärvård, specialistvård och vid behov även socialtjänst. Andra skillnader mellan vårdförloppen inom cancer och övriga sjukdomsområden är:
•

De nya vårdförloppen har ett bredare fokus än vårdförloppen för cancer som hade särskilt fokus på väntetider.
•

De nya vårdförloppen rymmer �er olika typer av vårdprocesser och olika moment än vårdförloppen för cancer, som enbart omfattar utredningstiden från misstanke om cancer till behandlingsstart.
•

De nya vårdförloppen berör primärvården i högre grad. Inom vårdförloppen för cancer var primärvården främst ingång till vårdförloppet, medan de nya vårdförloppen kan omfatta behandlingar som ges i primärvården.
•

De nya vårdförloppen kan inkludera även kommunal verksamhet.
•

Mottagandestrukturen för de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen (regionernas kunskapsstyrningsorganisation) är under uppbyggnad, medan RCC-strukturen var etablerad innan vårdförloppen för cancer infördes. Strukturen med �era programområden är också mer komplex jämfört med RCC, som hanterade samtliga vårdförlopp för cancer.De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen distribueras i PDF-form, och är alltså inte mjukvarubaserade (se ruta i kapitel 2).Varje vårdförlopp omfattar 20-30 sidor och innehåller målsättningar, en beskrivning av vårdförloppets omfattning, kriterier för ingång och utgång, �ödesschema, en lista över vårdens och patientens åtgärder, anvisningar kring patientdelaktighet, en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv, referenser till kompletterande kunskapsstöd samt information om hur
Ledas lika, ledas rätt?

vårdförloppet ska följas upp. Det är inte bestämt hur många vårdförlopp som sammanlagt ska tas fram.
Standardiserade vårdförlopp i den svenska cancervården
Nationella vårdförlopp började införas inom svensk cancervård 2015. Idag nns totalt 31 vårdförlopp för olika cancerdiagnoser. Ett av huvudsyftena med nationella vårdförlopp inom cancervården är att öka tillgängligheten genom att förkorta väntetiderna. Man vill också öka jämlikheten genom att minska skillnaderna i väntetid mellan regioner och olika cancerdiagnoser. Jämlikheten patienten är eller i vilken region hen söker vård. De kortare väntetiderna, men också bättre
96

Ledas lika, ledas rätt?
4.1.2

ålen för satsningen
Målen för satsningen är ökad jämlikhet, e�ektivitet och kvalitet i vården. Namnet, personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, och innehållet i överenskommelserna lyfter också fram vikten av ett personcentrerat arbetssätt, ökad tillgänglighet och en vårdprocess som är samlad runt patienten. I överenskommelsen anges att ”Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling” (Socialdepartementet och SKR 2020a, 2020b). Vårdförloppen ska utgå från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och därmed baseras på bästa tillgängliga kunskap om vård och behandling. Vidare ska arbetsgrupperna vara tvärprofessionellt sammansatta och inkludera patientrepresentanter (Socialdepartementet och SKR 2020a, 2020b).Vårdförloppen är för det mesta kopplade till enskilda sjukdomstillstånd, och vi uppfattar det därmed som att det i första hand är kvaliteten på vården och omhändertagandet av de enskilda sjukdomstillstånden som målen avser, snarare än helhetsorienterad vård när det gäller exempelvis multisjuka patienter.
4.2

GIONERNAS KUNSKAPSSTYRNINGSORGANISATION TAR FRAM
OCH FÖR UT VÅRDFÖRLOPPENRegionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation, Nationellt system för kunskapsstyrning, har ansvaret att ta fram och följa upp de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. SKR tillhandahåller en stödfunktion i arbetet, som bidrar med att stötta och samordna arbetet och uppföljningen.
4.2.1

unskapsstyrningsorganisationen är regionernas gemensamma
struktur för kunskapsstyrningNationellt system för kunskapsstyrning är regionernas gemensamma struktur för kunskapsstyrning. Huvudsyftet är att skapa förutsättningar för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurse�ektiv vård av hög kvalitet (SKR 2017). Strukturen för regionernas system för kunskapsstyrning består på nationell nivå av nationella programområden (NPO), nationella samverkans-grupper (NSG) och nationella arbetsgrupper (NAG). Ett NPO består i regel av sjukdoms- och diagnosorienterade expertgrupper som leder och samordnar
Ledas lika, ledas rätt?

kunskapsstyrningen inom ett visst område samt tar fram kunskapsstöd, bland annat vårdförlopp. Ett NSG består i stället av arbetsgrupper med tvärgående expertis inom fält som alla NPO behöver, till exempel nationella kvalitetsregister, patientsäkerhet, metoder för kunskapsstöd samt uppföljning och analys. En NAG driver speciella frågor som beslutats om i ett NPO/NSG och fungerar alltså som en slags undergrupp till dessa.Som övergripande forum �nns en nationell styrgrupp med ansvar för att på tjänstemannanivå vara ett stöd och en arena för dialog mellan huvudmännen och staten i kunskapsstyrningsfrågor, godkänna verksamhetsplaner, fördela gemensamma medel och arbeta med vissa prioriteringsfrågor (Sveriges regioner i samverkan 2021). Styrgruppens roll i vårdförloppen har varit att välja ut vilka områden som ska omfattas av reformen utifrån NPO:ernas nomineringar. De godkänner även vårdförloppen och utfärdar rekommendationer till regionerna om att besluta och påbörja införandet av vårdförloppen. Kunskapsstyrningssystemet bemannas och �nansieras i huvudsak av regionerna, som har förbundit sig att avsätta tid och resurser för experter att delta i programområdena och samverkansgrupper och genom att ta på sig värdskapet för programområden. Regionerna har även förbundit sig att samarbeta inom den gemensamma strukturen samt att anpassa och långsiktigt säkra sin regionala och lokala kunskapsstyrningsorganisation utifrån den nationella strukturen (SKR 2017). På sjukvårdsregional och lokal nivå (det vill säga regionerna) �nns regionala och lokala programområden (RPO respektive LPO) som ska återspegla de nationella programområdena, även om det �nns vissa variationer framför allt i mindre regioner. Tanken med RPO är att skapa en länk mellan den lokala och den nationella nivån och underlätta överföringen av kunskapsstöd till den operativa verksamheten i regionerna (SOU 2020:36). Det kan handla om att bidra med regionala behovsinventeringar och omvärldsbevakning till det nationella programområdet eller att skapa och stödja regionala tillämpningar av nationella kunskapsunderlag och beslutsstöd.
4.2.2

unskapsstyrningssystemet och personcentrerade och
sammanhållna vårdförloppVårdförloppen utgör en förstärkning av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Enligt överenskommelserna mellan SKR och regeringen ska satsningen på vårdförlopp ses som ett sätt att underbygga utvecklingsarbetet med kunskapsstyrning i regionerna. Det anges också
98

att satsningen ska införlivas inom ramen för arbetet med att bygga upp kunskapsstyrningssystemet (Socialdepartementet och SKR 2019, 2020a, 2020b). Arbetet med att ta fram vårdförlopp leds av Nationellt system för kunskapsstyrning och dess styrgrupp (SKS). Det nationella programområdet (NPO) för respektive sjukdom är huvudansvarigt för arbetet och utser den nationella arbetsgrupp som tar fram respektive förlopp. I arbetsgrupperna ingår specialistläkare, patientrepresentanter, representanter för primär-vården, personer med kompetens inom omvårdnad och rehabilitering, personer med kunskap om kvalitetsregistren och i vissa fall kommun-representanter. Arbetsgrupperna är ansvariga för framtagningsprocessen, medan regionerna är ansvariga för implementeringen. Enligt våra intervjuer inkluderar ansvaret för implementeringen att ta emot vårdförloppet, göra gapanalyser och att hitta en strategi för att implementera vårdförloppet i verksamheterna inom regionen samt genomföra strategin. De lokala programområdena, LPO, medverkar i implementeringen exempelvis genom att ta fram gapanalyser. Kunskapsstyrningsorganisationens sjukvårdsregionala nivå, RPO, medverkar inte aktivt i implementering utan de fungerar främst som en kanal mellan den nationella nivån och regionerna vid framtagandet av vårdförloppen. Inom SKR �nns ett nätverk för sjukvårdsregionala samordnare från RPO:erna. Inom nätverket diskuteras frågor som rör kunskapsstyrning. Det fungerar även som ett forum för att förmedla arbetet med bland annat vårdförlopp från nationell nivå och att föra vidare information om läget i regionerna till nationell nivå och till andra regioner. Till samordnarnas arbetsuppgifter hör att bistå med stöd för värdskapet för respektive NPO och att bemanna nationella arbetsgrupper. Det �nns även ett forum för regionala kontaktpersoner som berör mer praktiska frågor kring vårdförloppen. I detta forum sker erfarenhetsutbyte och kunskapsdelning mellan regionerna när det gäller införandearbetet.
4.2.3

amarbete mellan kunskapsstyrningsorganisationen och staten
Kunskapsstyrningsorganisationen ingår i det så kallade Partnerskap till stöd för kunskapsutveckling inom hälso- och sjukvård. Partnerskapet består i övrigt av myndigheterna Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket, TLV, Folkhälsomyndigheten och E-hälsomyndigheten. Partnerskapet syftar
Ledas lika, ledas rätt?

bland annat till ökad samverkan, dialog och samordning gällande kunskaps-utveckling, stöd för implementering och kunskapsstöd (SOU 2020:36).Urvalet och framtagandet av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen ska ske i samråd med myndigheter inom ramen för partnerskapet (Socialdepartementet och SKR 2020b). I de tidigare överens-kommelserna fanns inte detta samråd angivet (Socialdepartementet och SKR 2019, 2020a).I överenskommelsen för 2021 förtydligas också Socialstyrelsens roll. I överenskommelsen anges att nationella riktlinjer ska vara styrande om det �nns sådana för det aktuella området och att det behövs samarbete mellan SKR och Socialstyrelsen för att säkerställa samstämmighet mellan vårdförloppen och nationella riktlinjer, men även gentemot andra kunskapsunderlag (Socialdepartementet och SKR 2020b). Inom Socialstyrelsen pågår arbete med att ta fram nationella riktlinjer på kortare tid. I det ingår bland annat att göra riktlinjer med färre rekommendationer som i huvudsak ger stöd till lednings- och styrningsfunktioner i beslut om prioriteringar på gruppnivå. Det arbetet förväntas innebära att det kliniska stödet blir mindre omfattande, där kunskapsstyrningsorganisationen istället kan förväntas ta ett större ansvar framöver. Ett arbete har också inletts för att tillsammans med regionernas nationella system för kunskapsstyrning identi�era hur nationella riktlinjer och personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp ska förhålla sig till varandra och komplettera varandra. Syftet är att minska risken för dubbelarbete och tydliggöra rollerna för de båda aktörerna.Överenskommelserna anger också att kunskapsstyrningsorganisationen och Socialstyrelsen ska samarbeta när det gäller att utveckla metoder för att på ett mer enhetligt sätt dokumentera det som sker i vården, för att på så förbättra förutsättningarna att samla in den information som behövs för uppföljning av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Detta arbete ska till exempel beakta Socialstyrelsens verktyg Nationellt fackspråk och Nationell informationsstruktur (Socialdepartementet och SKR 2020b).
4.3

RÖRINGSPUNKTER MED ANDRA REFORMER OCH
FÖRÄNDRINGARDe personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen riktar in sig på kända utmaningar i hälso- och sjukvården, till exempel behovet att stärka personcentrerade arbetssätt och öka tillgängligheten. Reformen kopplas i överenskommelserna även ihop med andra förändringar, framför allt
100

omställningen till en god och nära vård samt förbättringar av möjligheterna till uppföljning av hälso- och sjukvården generellt.
4.3.1

årdförloppen är ett verktyg för omställningen till god och nära
vårdBland målen för satsningen på vårdförlopp lyfts i överenskommelserna fram att den ska bidra till omställningen till god och nära vård. Omställningen till god och nära vård handlar om att ge patienten en personcentrerad, tillgänglig och samordnad vård som stärker hälsan, med primärvården som bas och nav. Beståndsdelar i reformen är bland annat att stärka och utveckla primärvården och ett ökat samarbete runt patienten mellan primärvård, specialiserad vård, kommunal vård och omsorg och andra intressenter (Socialdepartementet och SKR 2020b). Andra delar i omställningen handlar om att förstärka ambulanssjukvården och att utveckla och modernisera 1177 Vårdguiden (Socialdepartementet och SKR 2020b). I våra intervjuer betraktas vårdförloppen ofta som ett verktyg för omställningen till en god och nära vård: ”Vårdförloppen är god och nära vård på riktigt” som en respondent uttrycker det. Vårdförloppen syftar bland annat till att tydliggöra och underlätta samarbetet mellan olika aktörer i vårdkedjan (Socialdepartementet och SKL 2019). Att vårdförloppen ska tas fram i samarbete mellan representanter för de aktörer som omställningsreformen tar sikte på när det gäller förbättrat samarbete kan bidra till att vårdförloppen utformas på ett sätt som underlättar samarbete mellan dessa aktörer. För vissa sjukdomsområden innebär vårdförloppen också att primärvårdens ansvar förtydligas. Vårdförloppet för höftledsartros lyfter exempelvis fram insatser som ska ske i primärvården före remittering till den specialiserade vården. Patientkontrakt �nns med i överenskommelsen om god och nära vård som ett verktyg för att främja arbetet med personcentrering, samordning och kontinuitet, som är mål för omställningen (Socialdepartementet och SKR 2021). Enligt överenskommelserna om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp bör även patientkontrakt ingå i vårdförloppen för att säkra ett personcentrerat arbetssätt (Socialdepartementet och SKR 2019, 2020a och 2020b).
Ledas lika, ledas rätt?

101
Patientkontrakt
En central del i hur de nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen ska stärka patienten och att patienten får en fast vårdkontakt som är ansvarig för samordning av vården.
4.3.2

örbättrad uppföljning är en del av satsningen
I överenskommelserna anges också att uppföljningen av vårdförloppen är en viktig del av satsningen. På kort sikt är uppföljningen tänkt att ske med stöd av vid tidpunkten för överenskommelsen tillgängliga data och de uppföljningsmått som kan baseras på dessa. Målet på längre sikt är att uppföljningen ska vara en naturlig del i den kontinuerliga dokumentationen (Socialdepartementet och SKR 2019, 2020a och 2020b). Det kräver dock �era förändringar i sättet som hälso- och sjukvården dokumenteras och följs upp i dagsläget. Utmaningar för uppföljningenInom ramen för arbetet med respektive vårdförlopp ska arbetsgrupperna ge förslag på indikatorer som kan användas för uppföljning inom respektive sjukdomsområde. Det �nns dock stor variation mellan vårdförloppen när det gäller förutsättningarna att samla in indikatordata. För de vårdförlopp där förutsättningarna för indikatorer är svagare är det huvudsakliga problemet avsaknaden av ändamålsenliga variabler i de nationella hälsodataregistren eller låg täckning och bristande kvalitet i nationella kvalitetsregister.
102

Förbättrade vårdinformationssystem viktig förutsättning En förhoppning som knyts till vårdförloppen är att de på sikt ska bidra till en mer enhetlig och strukturerad dokumentation i vårdinformationssystemen. I 2020 års överenskommelse anges att ett arbete att utveckla metoder och arbetsformer för detta ska påbörjas, med utgångpunkt i några av vårdförloppen. Det arbetet har bedrivits av kunskapsstyrnings-organisationens stödfunktion och värdregionerna för sjukdomsområdena stroke, hjärtsvikt och schizofreni under namnet informatikpiloterInformatikpiloterna syftar till att skapa förutsättningar för en enhetlig dokumentation inom de utvalda diagnosområdena, samt utveckla en gemensam metod för hur man ska jobba med hälsoinformatik och samla erfarenheter som kan användas i det fortsatta arbetet med vårdförlopp (SKR 2020). Tanken är att arbetet ska leda till att det blir enklare att fånga information ur vårdinformationssystemen. Idag innehåller journalerna i huvudsak löptext och genom att övergå till mer strukturerad information underlättas insamlingen av data. Informationen ska användas för att följa patienten, för beslutsstöd och för automatisk överföring till register. Vårddokumentationen ska dock inte utformas efter vad man önskar följa upp på central nivå utan ska i första hand generera värde för verksamheterna i arbetet med patienter (möte med SKR och Kristin Schoug Bertilsson 201023).Arbetet med informatikpiloterna bedrivs av arbetsgrupper tillsatta av olika sjukvårdsregioner, som alla använder olika vårdinformationssystem. I arbetet ska grupperna identi�era vilken information som behöver dokumenteras på ett enhetligt sätt för att det ska blir möjligt att följa upp vården och vårdförloppen. Det kan till exempel handla om basinformation om patienten, vitalparametrar, levnadsvanor och labbvärden. I arbetet ingår också att inom respektive sjukdomsområde ta fram enhetliga begrepp och koder för den informationen som behöver samlas in samt kon�gurationsunderlag som gör det möjligt att identi�era begreppen i vårdinformationssystemen. Enligt överenskommelsen för 2020 (Socialdepartementet och SKR 2020a) ska arbetet ske i samverkan med Socialstyrelsen, som sedan tidigare arbetat med att ta fram ett nationellt fackspråk och en nationell informationsstruktur. Arbetet med informatikpiloterna visade att det behövdes mer resurser för att få till ett tillräckligt brett arbete för att omfatta större delar av vårdförloppen. I dagsläget har inte kunskapsstyrningsorganisationen och regeringen avsatt medel för det (dialog med SKR 20210830).
Ledas lika, ledas rätt?

103
4.4

ATUS FÖR INFÖRANDET
Man började ta fram de första 10 vårdförloppen under 2019 och av dessa blev 6 klara under 2020. Hittills under 2021 har 11 vårdförlopp blivit klara och 17 be�nner sig i framtagandeprocessen. Utöver dessa pågår arbete med en fortsättning, del två, av några av de redan färdiga vårdförloppen (SKR 2021b). Vid tidpunkten för våra intervjuer, hösten 2020, befann sig regionerna i början av införandefasen, vilket i huvudsak gick ut på att rigga strukturerna och ta fram gapanalyser utifrån vårdförloppen.
4.4.1

Implementeringsprocessen
Beslutsstrukturen för vårdförloppen ser olika ut i de undersökta regionerna och är i �era fall under uppbyggnad. I en av intervjustudiens regioner har man behövt bygga upp en kunskapsstyrningsstruktur från grunden, i andra har man behövt komplettera med en uppföljningsorganisation eller använda sig av de strukturer man redan har. Flera sjukvårdsregionala samordnare beskriver att strukturer funnits tidigare, men att vårdförloppen drivit på utvecklingen genom att kräva fördjupat samarbete eller genom att de regionala strukturerna i högre grad anknyter till de nationella. Införandet föregås av analyser av förändringsbehovenEfter att regionen tagit emot det färdiga vårdförloppet tas oftast ett tjänstemannabeslut, i vissa fall ett politiskt beslut, om att införa det. I något fall betraktas beslutet som redan fattat i och med att man deltar i kunskapsstyrningsorganisationen. En viktig del i regionernas arbete är att identi�era vilka krav som vårdförloppen ställer på regionernas verksamheter. Det går ut på att genomlysa verksamheten utifrån vad som anges i vårdförloppet och identi�era vilka luckor som �nns mellan vårdförloppet och nuvarande praxis. Detta arbete påbörjas ofta redan under remissförfarandet. De �esta regionerna i vår studie uppfattar att de första vårdförloppen inte kräver några stora förändringar eller gör anspråk på ökade resurser. Det skiljer sig dock mellan vårdförloppen och regionerna hur stora förändringarna blir och vilken typ av frågor som aktualiseras. Med något undantag är beslutet om att införa ett vårdförlopp separerat från beslutet att tillföra de resurser som behövs för att sluta de gap som potentiellt identi�eras under gapanalyserna. Enligt vissa intervjuade processledare var det vid tidpunkten för våra intervjuer ännu oklart i vilken mån man kommer att åtgärda de gap som identi�eras och hur prioriteringsprocessen kommer
104

att se ut. I några regioner görs hälsoekonomiska bedömningar innan man beslutar om införande, i andra regioner hade frågan om hur prioriteringar ska göras ännu inte diskuterats. Sammantaget uppfattar vi det som osäkert om de förändringar som vårdförloppen innebär kommer att genomdrivas om de ställer krav på stora resurstillskott. Några intervjuer visade att de förändringsbehov som framkommit i gapanalyserna var kända sedan tidigare, men att de antingen inte varit en prioriterad fråga eller hade varit svåra att åtgärda på grund av till exempel kompetensbrist. Det �nns en farhåga bland �era processledare om att personalbrist kommer att förhindra införandet, men också att kommande vårdförlopp kommer att kräva utökade resurser som inte med säkerhet kommer att anslås. En processledare berättar att det är en utmaning att kommunicera till den politiska nivån att det på kort sikt är nödvändigt att öka kostnaderna för att kunna minska dem på längre sikt.
4.4.2

d och resurser i verksamheterna
När det gäller att förmedla och förankra vårdförloppen i verksamheterna, befann sig de regioner vi intervjuat överlag för tidigt i processen för att ha detaljerade planer för införande. I forskningen betonas att förankring bland personalen är viktigt och att det kan vara en omständlig process. Vårt intryck är att regionerna huvudsakligen tänker sprida vårdförloppen till verksamheterna genom informations- och utbildningsinsatser samt genom dialog med verksamheterna. Många av de intervjuade uppgav att det �nns särskilda utmaningar med att implementera vårdförloppen i primärvården. En orsak är att man i vissa regioner har vårdval med en mängd olika aktörer, vilket gör det mer komplext att nå ut. En annan är att primärvården är tyngre belastad, vilket kan bli försvårande särskilt om många vårdförlopp ska föras ut på kort tid. Flera av de respondenter som är verksamma i primärvården har också varit tveksamma till vårdförloppen som arbetsmetod.
4.5

RELIMINÄRA IAKTTAGELSER AV INFÖRANDEPROCESSEN
Under 2020 påbörjade vi en studie av vårdförloppsdokumenten och en intervjuundersökning som omfattade representanter för arbetsgrupperna, sjukvårdsregionala och regionala samordnare samt patient- och professionsorganisationer. I det här avsnittet redovisar vi resultaten från undersökningen. Fokus för analysen är införandeprocessen av de sex första
Ledas lika, ledas rätt?

vårdförloppen, som beslutades under 2020. I analysen har vi undersökt i vilken utsträckning införandeprocessen riggats i enlighet med lärdomarna från tidigare erfarenheter och forskning, som vi beskrivit i kapitel 2.3.
4.5.1

r framtagandeprocessen riggad på ett ändamålsenligt sätt?
Tidigare erfarenheter visar att det är viktigt att involvera berörda aktörer tidigt i framtagandeprocessen. Exempelvis bör de yrkesgrupper som berörs �nnas representerade, liksom patientrepresentanter och aktörer som kan belysa olika regionala perspektiv. Vår analys visar att kunskapsstyrningsorganisationen styr mot en bred representation. Samtidigt �nns det utrymme att förstärka patientperspektivet och förankringen i primärvården under framtagandeprocessen.Bred representationRepresentationen i arbetsgrupperna är bred. Bland annat ingår patient-representanter, primärvårdsföreträdare, personer med omvårdnads- och rehabiliteringskompetens respektive kompetens om kvalitetsregister. Det motsvarar i stort sett vad som anges i överenskommelserna mellan regeringen och regionerna. Den generella bilden bland de medlemmar i NAG som intervjuats är att grupperna upplevts som öppna och välfungerande, och att de skillnader i åsikter som funnits har hanterats genom diskussion och kompromisser. De som medverkat i framtagningsprocessen har uppfattat bredden i arbetsgruppernas sammansättning som positiv och upplevt att deras synpunkter har tagits tillvara. Flera respondenter nämner att det har varit värdefullt att inkludera omvårdnadsperspektivet och rehabiliteringsområdet. Samtidigt innebär tonvikten på specialister inom respektive sjukdomsområde att det perspektivet kan bli dominerande. Flera representanter för primärvård och patientorganisationer lyfter fram att varit svårt att föra fram sitt perspektiv eftersom dessa perspektiv representeras av en eller två personer i en grupp som annars främst består av specialistläkare. Att primärvårds- och patientrepresentanterna är så få kan också innebära att det blir svårt att representera bredden bland patienter och primärvård. Patientperspektivet kan stärkas ytterligareSamtliga patientrepresentanter i NAG som har intervjuats upplever sig ha blivit lyssnade på och uppfattar att det funnits en lyhördhet och öppenhet för patientperspektiv i arbetsgruppen. Samtidigt påpekar också
106

�era patientrepresentanter att det kan vara svårt att ensam representera patientperspektivet. Dels kan man känna att man hamnar i ett underläge eftersom man som patientrepresentant inte har samma medicinska kunskap och inte talar samma språk som representanterna från hälso- och sjukvården. Dels kan det �nnas en osäkerhet både hos patientrepresentanter och hos andra av arbetsgruppernas medlemmar kring i hur stor utsträckning en enskild patientrepresentant är representativ för hela patientgruppen. NAG-medlemmar beklagar också i vissa arbetsgrupper att personer som själva har erfarenhet av sjukdomen ibland inte funnits med eftersom arbetet i en NAG skulle vara för krävande för den som exempelvis är kognitivt påverkad. Metoder för att bredda perspektivet utöver vad som ryms i arbetsgruppen har, enligt vår undersökning, varit till hjälp i några av arbetsgrupperna. Det har till exempel handlat om att patientrepresentanterna inhämtat synpunkter från en bredare grupp patienter eller att man kommunicerat med patientgruppen genom exempelvis sociala medier. Stödfunktionen på SKR har tagit lärdom av de tidiga vårdförloppen och gett anvisningar till arbetsgrupperna om att patientperspektivet ska breddas och få en mer central plats i framtagningsprocessen (dialog med SKR 201203). Representation från primärvården Starkare representation för primärvården i framtagningsprocessen efter-frågas av �era intervjuade. Att ha en eller två representanter uppfattas inte som tillräckligt, i synnerhet som vårdförloppen i hög grad berör primärvårdens verksamhet. Större bredd i arbetsgruppen efterfrågas utifrån att förutsättningarna och resurserna skiljer sig åt mellan olika verksamheter och olika delar av landet. Samtidigt har det varit svårt att rekrytera primärvårdsrepresentanter, vilket både har kopplats till praktiska svårigheter och till att vårdförloppen inte uppfattats som relevanta inom primärvården. Flera respondenter som representerar primärvården eller som är verksamma inom den uttrycker också skepsis till vårdförlopp som arbetssätt i allmänhet. Vår bild är att denna kritik bland annat anknyter till att vårdförloppen förväntas påverka arbetssätten i primärvården negativt, särskilt vad gäller personcentrerad vård för multisjuka. Det �nns också en oro för att vårdförloppen kommer att innebära ökad arbetsbelastning utan att åtföljas av ökade resurser. Flera respondenter nämner också att vårdförloppen inte svarar mot de behov som �nns inom primärvården. Man menar att primärvården snarare är i behov av mer resurser, förenklad administration och uppföljning samt förbättrad kompetensförsörjning än �er riktlinjer.
Ledas lika, ledas rätt?

Förutom förbättrad representation lyfter vissa representanter att det �nns ett behov av mer kunskap och förbättrad kommunikation kring vad vårdförloppen kan bidra med i primärvården. Eftersom e�ekterna av vårdförloppen i stor utsträckning är okända är ytterligare uppföljning och forskning kring hur vårdförlopp kan bidra till primärvården en viktig utveckling.
4.5.2

nnehållet i de personcentrerade och sammanhållna
vårdförloppenImplementeringsforskningen har lyft fram �era faktorer som är avgörande för att kunskapsstyrning ska få genomslag. Kunskapsstöden bör till att börja med motsvara ett behov hos personalen och vara samstämmiga med övrig styrning. De bör även lämna utrymme för lokal anpassning och professionella bedömningar. Även användarvänlighet lyfts fram. Det är ännu för tidigt att uttala sig om hur professionerna och regionerna upplever vårdförloppen utifrån att ha provat dem i verksamheten. I det här avsnittet redovisar vi några av de synpunkter som framkommit i våra intervjuer när det gäller om de motsvarar ett behov och hur samstämmiga de är med annan styrning. Tanken är att öka kunskapsstyrningens genomslagNär det gäller hur vårdförloppen kan bidra till ökad följsamhet till kunskapsstöd, och därmed förbättringar i vårdens kvalitet, lyfter många inom arbetsgrupperna fram att eftersom vårdförloppen förmedlar kunskapen på ett enklare och tydligare sätt kan följsamheten till bästa kunskap förväntas öka, och vården därmed bli mer jämlik. Bland framförallt de regionala och sjukvårdsregionala processledarna uppfattas vårdförloppen också kunna underlätta förbättringsarbetet, främst genom att synliggöra skillnader och brister.Andra intervjupersoner är mer tveksamma till vårdförloppens möjligheter att öka genomslaget för kunskapsstyrning. Vissa respondenter menar att det blir svårt att nå ut och förankra vårdförloppet i alla verksamheter. Andra menar att kunskapen om vad man bör göra redan �nns men att prioriteringar under begränsade resurser hindrar, och att vårdförloppen därför inte kommer att innebära någon större förändring.Flera intervjupersoner från primärvården nämner att vårdförloppen inte tillför något utöver be�ntliga kunskapsstöd, till exempel nationella vårdprogram, och att de inte svarar mot primärvårdens behov. Man menar
108

att vårdförloppen inte riktigt passar in i en verksamhet som utgår från ett helhetsperspektiv på patienten och att det blir svårt att förhålla sig till ett vårdförlopp för en speci�k sjukdom när det gäller multisjuka patienter. De övergripande målsättningarna för vårdförloppen är i linje med hälso- och sjukvårdslagen, men alla delmål avspeglar inte dessaDe övergripande målsättningarna för införandet av sammanhållna och personcentrerade vårdförlopp är att förbättra vårdens kvalitet, öka jämlikheten, förbättra personcentrering och öka e�ektiviteten. Dessa mål överensstämmer generellt med hälso- och sjukvårdslagens mål för hälso- och sjukvården. I hälso- och sjukvårdslagen framhålls jämlikhet (vård på lika villkor och efter behov) (3:1 HSL) e�ektivitet (4:1 HSL), samt en vård av god kvalitet och god hygienisk standard, som tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, som främjar goda kontakter och är lätt tillgänglig (5:1 HSL och 2 kap. 1 § patientlagen). Samtidigt kan det innebära en balansgång att säkerställa samtliga mål. I Norge och Danmark har det uppstått spänningar mellan olika målsättningar i och med införandet av vårdförloppen, mellan till exempel diagnostisk noggrannhet och snabba processer. Det kan bero på att de mer konkreta delmålen såväl som uppföljningen har ett starkt fokus på ledtider. I de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen saknas i stor utsträckning konkreta målsättningar och indikatorer för andra dimensioner än medicinsk kvalitet (se även avsnitt 4.5.4), vilket kan medföra en risk för att andra mål hamnar i skymundan. En särskild risk som �era respondenter lyfter fram är att vårdförloppen ska undergräva principen om vård efter behov. Tidigare studier av standardiserade vårdförlopp har visat på risker för undanträngning, det vill säga att vården för patienter som inte ingår i vårdförloppen påverkas negativt trots att de har lika stora eller större behov. Tidigare studier har funnit att vårdförlopp kan bidra till en förändrad resursfördelning till gagn för de sjukdomsområden som omfattas av vårdförlopp (Danmark), att vissa diagnostiska undersökningar inom ett vårdförlopp får något av ”grädd�l” (Norge) och överbehandling av patienter inom vårdförloppen (Norge och Danmark). Ofta är det svårt att veta om det rör sig om att prioritera upp patientgrupper som har större behov, eller om omprioriteringar sker trots att det inte är motiverat av behoven i sjukdomsgruppen som omfattas av vårdförlopp relativt andra sjukdomsgrupper.
Ledas lika, ledas rätt?

Risken för undanträngning lyfts upp i våra intervjuer. Den oro för undanträngning som �era respondenter lyfter hänger samman med att man uppfattar att det inte �nns tillräckligt mycket av övergripande vägledning kring prioriteringar i vårdförloppen, det vill säga att vårdförloppen saknar analyser av behoven i de olika sjukdomsgrupperna och i vilken utsträckning de bör prioriteras kostnadsmässigt sett. Från professionshåll har �era respondenter också pekat på risken för att de diagnosspeci�ka vårdförloppen förstärker ”stuprören” i vården och att patienter med samsjuklighet eller som inte passar in i ”mallen” missgynnas.
110

riktlinjer står i strid med vårdförloppen En annan risk, som bland annat påtalats av Socialstyrelsen, är att vårdförloppen ökar mängden styrsignaler som vården behöver förhålla sig till samtidigt som det uppstår risk för dubbelarbete mellan olika producenter av kunskapsstöd.
4.5.3

mplementeringsprocessens utformning
Det är ännu för tidigt att avgöra hur väl implementeringen fungerar, men nedan ger vi några re�ektioner kring hur de regioner som ingått i våra intervjuer upplevt det nationella stödet. Regionerna uppfattar att nationella stödet hittills har fungerat bra, men samtidigt har pandemin inneburit särskilda utmaningar för regionerna och inneburit att man inte kommit så långt med arbetet med vårdförloppen som planerat. Några regioner efterlyser även mer utförliga hälsoekonomiska analyser och bättre förutsättningar för uppföljning.Det nationella stödet fungerar bra men kan utvecklasDet stöd från nationell nivå som nämns av intervjupersonerna utgörs av fora för erfarenhetsutbyte, ekonomiskt stöd och stödmaterial. Flera regionala processledare uppfattade vid tidpunkten för våra intervjuer stödet från nationell nivå som i stort sett tillräckligt.De nationella trä�arna för kontaktpersoner framhålls av �era intervjuade som värdefulla. En representant efterfrågar �er trä�ar medan andra betonar att det är viktigt att fokus ligger på att utbyta erfarenheter om utmaningar och hur man kan hantera dem.När det gäller vad man önskat mer stöd kring nämns hälsoekonomisk analys av vårdförloppens rekommenderade insatser. Det skulle underlätta de horisontella prioriteringar som kan krävas för att kunna uppfylla de åtgärder som anges i vårdförloppen. Både i många regioner och hos den nationella stödfunktionen �nns begränsad kapacitet för hälsoekonomisk analys. Samtidigt kan det �nnas svårigheter att göra dessa analyser nationellt när förutsättningarna skiljer sig åt i landet (dialog med SKRs stödfunktion 201120). Andra saker som efterfrågas är mer kommunikations- och stödmaterial, bland annat kortversioner av vårdförloppsdokument. Digitala stöd har lyfts som användbara och mer utveckling av nationellt gemensamma digitala stöd har föreslagits. Vissa respondenter uppger också att de hade önskat att uppföljningen var mer genomarbetad från nationell nivå innan vårdförloppen infördes.
Ledas lika, ledas rätt?

111
4.5.4

Uppföljning
Forskningen tyder på att uppföljningen bör riggas så att den inkluderar utfallsmått som motsvarar de målsättningar som �nns för vårdförloppen, men också hälso- och sjukvården i stort, samt att de inte medför ökad administration. I valet av uppföljningsvariabler tycks dessa aspekter ha beaktats i någon utsträckning – uppföljningen omfattar utfallsmått och variabler som de medicinska experterna i arbetsgrupperna uppfattar som relevanta. Samtidigt fångar inte uppföljningsvariablerna samtliga målsättningar. Det �nns farhågor om en ökad administrativ börda, vilket på längre sikt förväntas hanteras genom ett sidoprojekt om strukturerad vårdinformation, som syftar till att skapa förutsättningar för automatiskt inhämtning av data. Vårdförloppen aktualiserar många av de generella utmaningarna med uppföljning inom vården – framförallt bristen på automatisk upphämtning av data ur vårdinformationssystem och bristen på registerdata av god kvalitet som omfattar vårdens alla delar. Så länge dessa brister inte åtgärdas kommer uppföljningen i många fall inte kunna visa hur vården utvecklas för �era sjukdomsområden och den uppföljning som trots allt är möjlig riskerar att medföra ökad administrativ börda. Även om bristerna åtgärdas är den bristfälliga tillgången på data i reformens inledningsskede ett problem när det gäller att följa upp vilka e�ekter reformen får. Detta skulle vara angelägen information mot bakgrund av bristen på forskning kring e�ekterna av vårdförlopp, men även utifrån behovet av att följa upp reformens e�ektivitet. Utfallsmått för hälsoutfall ingår i uppföljningenUppföljningen av vårdförloppen är avsedd att bidra till lärande om i vilken utsträckning önskade insatser tillämpas och önskade resultat nås. De patientrepresentanter och regionrepresentanter som tycker sig kunna uttala sig om urvalet indikatorer uppfattar dem överlag som relevanta och att processen med att ta fram dem fungerat bra. Professionsföreträdare är något mindre positiva. Bland annat har de efterfrågat mer patientrapporterade mått, uppföljning som även fångar utfall för patienter som inte ingår i vårdförloppen samt strukturmått som belyser förutsättningarna av att arbeta enligt vårdförlopp, till exempel tillgången till en viss personalgrupp. Dessutom efterfrågas möjlighet till automatisk upphämtning av data och återkoppling som gör det möjligt att använda uppföljningen i sitt eget kliniska arbete.Den stora merparten av indikatorerna utgörs av processmått. De �esta av vårdförloppen som beslutades under 2020 innehåller också förslag på indikatorer som på något sätt mäter utfall (se �gur 5). Undantaget är KOL. När det gäller sepsis saknas helt indikatorer eftersom diagnoskod saknas.
112

Ledas lika, ledas rätt?Figur 5. Utfallsmått i de första nio personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen.
Höftledsartros
•

Andel patienter som efter genomgången
•

Andel patienter som når upp i tillräcklig
•

Andel patienter som når upp i tillräcklig
•

Andel patienter som upplever förbättrad
•

Ej representativt p.g.a. begränsad Sepsis
•

Andel patienter med allvarlig sepsis som
•

Antal dagar vid liv utanför sjukhus
•

•

•

Smärta efter 12 mån
•

God täckningsgradStroke och TIA
•

Död 3 månader efter stroke
•

ADL-beroende 3 månader efter stroke Saknas
•

God täckningsgrad
Ledas lika, ledas rätt?

(Forts.)
Hjärtsvikt
•

hjärtsviktsdiagnos
•

Oplanerad inläggning för hjärtsvikt inom ett år efter hjärtsviktsdiagnosRegionernas vårdinformationssystem:
•

Utvecklingsarbete krävs
•

Otillräcklig täckningsgrad
•

Låg användning i primärvården
•

Andel patienter som får ny fraktur inom
•

Förekomst av diagnos Saknas, men planerasSocialstyrelsens hälsodataregister:
•

•

Rekvisitionsläkemedel ingår ejSchizofreni
•

Andel individer som behandlas med
•

Andel patienter som har gjort ett suicidförsök alternativt fullbordat suicid
•

Andel patienter med psykosdiagnos som
•

Andel individer som vid senaste
•

Andel individer som under tidsperioden
•

Andel individer som vid senaste
•

Väntetidsdatabasen kan ev. användas på Nationell patientenkät kan ev. användas
114

I huvudsak består utfallsmåtten av medicinska utfall, exempelvis andelen patienter som avlidit. Inom vårdförloppet för höftledsartros �nns en indikator som fångar personcentrering – andelen patienter som är nöjda med den hjälp de har fått att hantera sin diagnos efter grundbehandling. I övrigt saknar vårdförloppen indikatorer över denna dimension. I några vårdförlopp anges dock att det kan bli aktuellt att använda Nationell patientenkät på längre sikt. I dagsläget är sådana undersökningar omöjliga eftersom sjukdomstillstånd saknas som variabel i Nationell patientenkät, men ett arbete med att införa det pågår inom SKR (möte med SKR 201126). För reformens övriga målsättningar – tillgänglighet, e�ektivitet och jämlikhet – är utbudet av utfallsmått mer begränsat. När det gäller e�ektivitet saknas utfallsmått i vårdförloppen. I dagsläget är det inte möjligt att följa upp väntetider per sjukdomsgrupp i väntetidsdatabasen, vilket innebär att det är svårt att följa upp den aspekten av tillgänglighet. När det gäller jämlikhet är det ofta möjligt att dela upp statistiken på olika demogra�ska grupper samt efter region, vilket gör det möjligt att följa upp variationen i utfall mellan dessa indelningar. Däremot saknas indikatorer på eventuell undanträngning av patientgrupper som inte omfattas av vårdförloppen.Förbättrade möjligheter till uppföljning behövsEnligt överenskommelserna kommer uppföljningen på kort sikt att i huvudsak utgå från existerande indikatorer. Arbetsgrupperna har huvudsakligen tagit fram indikatorer utifrån denna utgångspunkt, även om de i vissa fall även lämnat förslag på framtida indikatorer. På det sättet är uppföljningen riggad i enlighet med existerande uppföljning. I princip samtliga i vår intervjuundersökning framhåller dock att uppföljningen är otillräcklig inom �era områden. Flera av våra intervjupersoner hoppas att införandet av vårdförloppen ska fungera som en katalysator för att förbättra uppföljningen generellt. De kritiska synpunkter som framförts handlar om att arbetet med att planera uppföljningen av vårdförloppen gått väl snabbt och att det hade kunnat vara mer genomtänkt och samordnat med Socialstyrelsens uppföljning av nationella riktlinjer. Vissa, särskilt regionala processledare, hade också önskat att frågorna kring uppföljningsbarheten varit lösta i högre grad innan man förde ut vårdförloppen. Intervjupersoner ser positivt på det långsiktiga arbete som görs för att förbättra möjligheterna till uppföljning, men det �nns också en stark frustration över att arbetet med automatisk dataöverföring från
Ledas lika, ledas rätt?

journalsystemen går långsamt och att olika regioner och aktörer använder olika system. Tanken är att vårdförloppen inte ska medföra ökad administrativ bördaRisken för att uppföljningen ska leda till ökad administrativ börda drivs inte av att antalet indikatorer i hälso- och sjukvården ökar, eftersom de �esta av indikatorerna som ingår i vårdförloppen redan existerar. Istället är det �era respondenter som befarar att den administrativa bördan kommer att öka till följd av att det blir mer angeläget att följa upp vården som omfattas av vårdförloppen än tidigare. Särskilt inom regionerna är man orolig för att uppföljningen ska medföra ökad manuell registrering, vilket skulle öka den administrativa bördan. De �esta indikatorerna samlas in via kvalitetsregister. Den administrativa bördan som förknippas med insamling av data till kvalitetsregister och hälsodataregister är ett sedan tidigare välkänt problem. Framförallt handlar det om att informationen behöver matas in manuellt vid sidan om vårdinformationssystemen. Det som framförallt efterfrågas bland de intervjuade, i synnerhet professionsföreträdare, är automatisk överföring till register så att den manuella registreringen kan minska.
Ledas lika, ledas rätt?

Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförloppI det här kapitlet redovisar vi frågeställningar som vi bedömer är relevanta för den fortsatta uppföljningen av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Utgångpunkten för kapitlet är den genomgång av tidigare erfarenheter av standardiserade vårdförlopp som har presenterats i kapitel 2, samt den dokument- och intervjustudie som vi genomfört inom ramen för projektet.
5.1

RÅGESTÄLLNINGAR FÖR UPPFÖLJNING
De områden som vi ser är mest angelägna att följa upp framöver är dels hur införandeprocessen är riggad, dels vårdförloppens e�ekter på kvalitet, jämlikhet och e�ektivitet. När det gäller införandet vill vi belysa i vilken utsträckning införandeprocessen är i linje med de faktorer som tidigare forskning och erfarenheter visat är viktiga för ett e�ektivt införande av standardiserade vårdförlopp. Utöver vårdförloppen ser vi också ett behov av att följa upp den organisation för kunskapsstyrning som vårdförloppen tas fram och införs genom. När det gäller uppföljning av reformens e�ekter ser vi behov av uppföljning av utfalls- och processmått för framför allt personcentrering, medicinsk
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
120

kvalitet och jämlikhet. Vi diskuterar också viktiga förutsättningar som bör vara på plats för att det ska vara möjligt att följa upp reformens e�ekter och konstaterar att det i dagsläget �nns utmaningar i detta.
5.1.1

ppföljning av införandeprocessen
I det här avsnittet presenterar vi de aspekter av införandeprocessen som vi menar är viktiga att följa upp. Aspekterna är vårdförloppens framtagande, innehåll, implementeringsprocess och den uppföljning som är kopplad till reformen.Framtagandet av vårdförloppenSom vi har beskrivit i kapitel 2 visar tidigare erfarenheter att framtagande-processen bör karakteriseras av en bredd i perspektiv där både patienter och representanter för olika professioner och verksamheter ingår och kan komma till tals. Förankring inom hälso- och sjukvården redan under framtagningsprocessen har också särskilt lyfts fram som en framgångsfaktor vid införandet i Danmark. Mot bakgrund av tidigare erfarenheter av svårigheter att implementera vårdförlopp i primärvården är det särskilt viktigt att följa upp hur förankringen i primärvården fungerar. I vår dokument- och intervjuundersökning framkommer att arbetsgrupperna har en bred sammansättning men att det �nns en skepsis mot vårdförlopp inom primärvården och att mer representation från primärvården efterfrågas. Eftersom vårdförloppen ska bidra till övergången till en god och nära vård, är det också ur detta perspektiv särskilt viktigt hur primärvårdsperspektivet inkluderas.Såväl patientrepresentanter som andra medlemmar i arbetsgrupperna upplever att patientperspektivet tagits tillvara i arbetet med de första vårdförloppen, men �era efterfrågar också ett breddat patientperspektiv. Metoder för att hämta in erfarenheter från patienter utöver arbetsgruppernas patientrepresentant beskrivs här som värdefulla. Vi uppfattar det därför som särskilt viktigt att följa det pågående arbetet med att göra patientperspektivet mer centralt i processen och använda metoder för att bredda patientperspektivet. Utifrån detta föreslår vi följande frågeställningar för fortsatt uppföljning:
•

Har alla relevanta perspektiv tagits till vara på ett bra sätt under framtagandeprocessen?
•

Patientmedverkan
•

Professionsmedverkan från olika discipliner och nivåer
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

Vårdförloppens innehållSom vi lyft fram i kapitel 2 är det viktigt att vårdförloppen är samstämmiga med annan styrning av hälso- och sjukvården, till exempel annan kunskapsstyrning. Dessutom är det av vikt att de motsvarar professionernas behov och att det �nns utrymme för lokala anpassningar. Detta dels för att vårdförloppen överhuvudtaget ska få genomslag, dels för att vårdförloppen ska ge personalen bättre förutsättningar att göra ett gott arbete.I forskningen betonas vikten av att vårdförloppen förmedlar kunskap som är relevant för målgrupperna. Vid fortsatt uppföljning av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp ser vi därför att det är viktigt att följa upp i vilken utsträckning professioner och regioner upplever att vårdförloppen är till nytta i deras arbete och vilka eventuella hinder de medför. En del i detta är att belysa vårdförloppens användarvänlighet ur professionernas perspektiv och hur vårdförloppen kan anpassas efter lokala förutsättningar. Bland annat har utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48) och Riksrevisionen (2017) påtalat att genomslaget för kunskapsstöd i Sverige ofta är bristfälligt. En viktig förklaring är att även om kunskapsstöden är omfattande, så är de ofta inte utformade på ett särskilt användarvänligt sätt. De utgår inte heller i tillräckligt stor utsträckning från forskningsresultat om hur kunskapsstyrning får genomslag (se kapitel 2) . Även om det inte är en aspekt som lyfts fram i den internationella forskningen anser vi också att det är viktigt att vårdförloppen riktar sig till områden där det �nns ett behov av kunskapsstöd. Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48) påtalar att det saknas kunskapsstöd för vissa områden. Utredningen menar att det �nns en tendens att myndigheterna oftare uttalar sig i frågor där evidensen är relativt god och lämnar områden som är mindre beforskade utan kunskapsstöd. Detta trots att det är på dessa områden som kunskapsstöd skulle kunna göra störst nytta (SOU 2017:48). En annan utmaning enligt utredningen är att det �nns ett stort antal aktörer som producerar kunskapsstöd. Det saknas tydlighet om när olika kunskapsstöd ska användas och samordningen mellan kunskapsstöden är otillräcklig (SOU 2017:48). Både från Danmark och från Norge beskrivs hur innehållet vårdförloppen i cancervården delvis krockar med andra kunskapsstöd som ur medicinsk synpunkt uppfattas som mer legitima, vilket kan skapa frustration bland vårdpersonalen. Den typen av problematik behöver förebyggas, till exempel genom att det tydliggörs vilket kunskapsstöd som väger tyngst.I vår intervjuundersökning framkommer att många uppfattar att vårdförloppen har potential att förmedla kunskap med större tydlighet än
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
122

andra kunskapsstöd och därmed öka genomslaget. Samtidigt ifrågasätter vissa vårdförloppens relevans för primärvården och relationen till andra kunskapsstöd uppfattas delvis som oklar. Vi ser därför att det är viktigt att undersöka hur professioner och regioner uppfattar vårdförloppen i relation till annan styrning. Kopplat till detta vill vi belysa hur väl vårdförloppen svarar mot de utmaningar som �nns inom kunskapsstyrningen av svensk hälso- och sjukvård. Utifrån ovanstående föreslår vi följande frågeställningar för fortsatt uppföljning:
•

Uppfattas vårdförloppen motsvara ett behov i verksamheterna?
•

Upplever professionerna att vårdförloppen är ett stöd i deras arbete?
•

Lämnar vårdförloppen utrymme för lokal anpassning?
•

Upplever regioner och professioner att vårdförloppen står i samklang med annan styrning?
•

Är det tydligt för regioner och professioner vilken roll vårdförloppen har i förhållande till annan styrning?
•

Omfattar urvalet sjukdomsområden där det �nns behov av stöd?Processen för implementeringSom vi beskriver i vår genomgång av forskningen om vårdförlopp, så kräver ett framgångsrikt införande en genomtänkt implementeringsprocess. För att vårdförloppen ska få önskat genomslag krävs ett omfattande informations- och förankringsarbete. I synnerhet visar erfarenheterna från implementeringen inom dansk cancervård på betydelsen av mobilisering och aktivt ledarskap på alla nivåer för genomslaget för vårdförlopp. Det är också väsentligt att vårdförloppen integreras med vårdens övriga processer. Det kan exempelvis handla om att koppla vårdförloppen till resursfördelningsprocessen och kompetensförsörjningsarbetet. I tidigare studier har det framkommit att vårdförloppen kan upplevas som verktyg för att säkerställa nödvändiga resurser till vården. Om så är fallet, är det också viktigt att analysera om detta är den bästa användningen av resurserna. Därför ser vi att det är viktigt att både följa upp det pågående arbetet med att koppla in hälsoekonomisk analys i processen och undersöka hur vårdförloppen integreras i lokala processer.Ytterligare en faktor som framkommit i forskningen och i erfarenheter från Danmark, Norge och cancervården är förutsättningar på strukturnivå (Winblad och Andersson 2010, Francke m.�. 2008, Cabana m.�. 1999,
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

Delilovic m.�. 2019, Avila m.�. 2016, Socialstyrelsen 2019a, Vinge och Lærke Witzke 2012, Melby m.�. 2021). De resursmässiga förutsättningarna har också lyfts i våra intervjuer med regionala samordnare. Därför är det angeläget att undersöka om de resursmässiga och organisatoriska förutsättningarna för att kunna arbeta enligt de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen �nns på plats.Frågeställningar för uppföljning av implementeringsprocessen:
•

Har alla relevanta aktörer nåtts av information om vårdförloppen?
•

Hur har vårdförloppen förankrats i verksamheterna och anpassats utifrån deras förutsättningar?
•

Vilka förändringar har vårdförloppen inneburit för regionernas styrning och det kliniska arbetet i verksamheterna (t.ex. strukturer för samverkan och personcentrerat arbetssätt, fokus på kortare väntetider)?
•

Finns det skillnader i regionernas implementering av vårdförloppen, och vad kan de skillnaderna bero på?
•

Har vårdförloppen integrerats med andra lokala processer som kompetensförsörjningsarbete och resursfördelning?
•

Finns de resurser (till exempel kompetenstillgång) och de organisatoriska förutsättningar (till exempel samarbetsformer mellan verksamheter och huvudmän) som krävs för att kunna genomföra vårdförloppen?Uppföljningen av vårdförloppen i sigHär presenterar vi hur den löpande uppföljning som ingår i de enskilda vårdförloppen kan analyseras. Forskningen har lyft fram att om uppföljningen inom vårdförlopp ska bidra till kvalitet och e�ektivitet i hälso- och sjukvården, bör den vara relevant för professionerna och bidra till lärande. Uppföljningen bör inte heller öka på den administrativa bördan eftersom den då i stället kan påverka kvaliteten och e�ektiviteten negativt. Vi har i vår dokument- och intervjuundersökning sett att det �nns en uttalad ambition om att de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inte ska leda till ökad administration. Samtidigt visar erfarenheter från svensk cancervård och våra nordiska grannländer att det �nns risk för att dokumentationen kring vårdförloppen ökar administrationen. Därför är det viktigt att undersöka hur de nya vårdförloppen påverkar vårdpersonalens administrativa börda.För att kunna följa e�ekterna av vårdförlopp är det viktigt att individuella utfallsmått, och inte enbart processmått, ingår i uppföljningen. Detta
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
124

för att det ska bli möjligt att följa upp utfallet för patienterna, och för att kunna följa hur vårdförloppen påverkar målen för satsningen i sig samt för hälso- och sjukvården i stort. I de första vårdförloppen �nns en hög andel processmått bland indikatorerna. Indikatorerna är framförallt inriktade på medicinsk kvalitet, medan det överlag saknas utfallsmått för till exempel personcentrering. Därför ser vi ett behov av att följa hur urvalet av indikatorer ser ut i kommande vårdförlopp och hur uppföljningen av vårdförloppen används i kvalitetsarbetet.Utifrån detta föreslår vi följande frågeställningar gällande uppföljningen av vårdförloppen:
•

Ingår individbaserade utfallsmått bland indikatorerna?
•

Ingår utfallsmått för samtliga mål, särskilt för patientrapporterade erfarenhetsmått (PREMs)?
•

Vad innebär uppföljningen för arbetsbördan?
•

Möjliggör uppföljningen lärande för personal, regioner och nationella aktörer?
5.1.2

ppföljning av reformen i sin helhet
Här presenterar vi hur vi bedömer att e�ekterna av reformen sin helhet bör följas upp, till skillnad från den kontinuerliga uppföljning som ingår i de enskilda vårdförloppen. Till att börja med presenteras förslag på utfallsmått. Därefter presenterar vi processmått som kan förväntas vara korrelerade med utfallsmåtten. Slutligen redogör vi för vilka förutsättningar som i dagsläget �nns att följa upp reformens samlade e�ekter.Införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp ska bidra till att stärka hälso- och sjukvårdens kvalitet, jämlikhet och e�ektivitet (Socialdepartementet och SKR 2019, 2020a och 2020b). Målen fokuserar särskilt på en sammanhållen och personcentrerad vård av god medicinsk kvalitet och regional jämlikhet, och därför är de dimensionerna särskilt viktiga att följa upp. Eftersom standardiserade vårdförlopp har visat sig kunna medföra risker för undanträngning, är det också viktigt att följa upp jämlikheten, både mellan befolkningsgrupper och mellan olika sjukdomsgrupper. Eftersom en ökad e�ektivitet i hälso- och sjukvården är en angelägen fråga mot bakgrund av framtidens �nansieringsutmaningar (Vård- och omsorgsanalys 2021), är även det en viktig uppföljningsdimension.
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

När det gäller förutsättningarna att följa upp reformens e�ekter vill vi särskilt lyfta fram tillgången på relevant data av god kvalitet, samt möjligheten att följa utvecklingen över tid för patienter som omfattas av vårdförlopp jämfört med en kontrollgrupp. På båda dessa punkter �nns i dagsläget utmaningar.Uppföljning av utfallsmåttUppföljningen bör fokusera på kvalitetsområden som är viktiga ur patienters och befolkningens perspektiv. Vård- och omsorgsanalys har tidigare föreslagit att centrala dimensioner för uppföljning av kvalitet är vårdens hälsoutfall, personcentrering och tillgänglighet (Vård- och omsorgsanalys 2019). Dessa kvalitetsområden är samtidigt viktiga mål i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821). Även jämlikhet och e�ektivitet är centrala mål i hälso- och sjukvårdslagstiftningen, och de är dessutom uttryckliga mål för reformen. Jämlikhet innebär att det inte ska �nnas omotiverade skillnader mellan sjukdoms- och befolkningsgrupper eller mellan regioner. Alla individer med lika sjukvårdsbehov, oavsett individuella bakgrundsfaktorer och bostadsort, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Vården ska också ges efter behov, där personer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra (3 kap. 1 § HSL). Samtidigt visar tidigare erfarenheter att vårdförlopp kan medföra en risk för undanträngning. Undanträngning, både av patienter med sjukdomar som inte omfattas av vårdförlopp och av olika grupper av patienter inom sjukdomsområdet, är därför en viktig dimension att följa upp. De dimensioner som vi menar är mest angelägna att följa upp redovisas i �gur 6, tillsammans med exempel på variabler och tillhörande datakällor. För vissa variabler anges Nationell patientenkät och Väntetidsdatabasen som källa. Dessa datakällor omfattar i dagsläget inte huvuddiagnos, men ett arbete med att inkludera den informationen pågår. Det är dock inte fastställt när detta arbete kommer att vara slutfört. Utöver redan existerande datakällor har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys inkluderat frågor om diagnos i två enkätundersökningar om personcentrering i hälso- och sjukvården för att få en bild av utgångsläget för de sjukdomsgrupper som omfattas av vårdförloppen.
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
126

Uppföljningsvariabler.
VariabelInformationTillgänglighet
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

Några av de processmått som tidigare följts upp i litteraturen om standardiserade vårdförlopp och som vi ser det som viktiga att följa upp framöver är:
•

Följsamhet mot kunskapsstöd – det vill säga om de rekommenderade åtgärderna utförs.
•

Samverkan inom och mellan verksamheter.
•

Administrativ börda.
•

Kunskap om personcentrering bland personalen.
•

Kunskap om vårdprocessen bland patienterna.
•

Patienterna hanteras på rätt nivå och inom rätt verksamhet.
•

Förändrad resursfördelning.Förutsättningar för utvärdering av vårdförloppens effekterFör att följa upp de kausala e�ekterna av vårdförlopp krävs i huvudsak att två förutsättningar är uppfyllda. För det första behövs datakällor av god kvalitet som gör det möjligt att identi�era de patienter som omfattas av vårdförloppen och som innehåller relevanta uppföljningsvariabler. För det andra krävs att det �nns möjlighet att jämföra utfallet över tid för dem som omfattas av vårdförloppen med motsvarande utfall för någon typ av kontrollgrupp. Vi bedömer att det �nns utmaningar när det gäller båda dessa förutsättningar. De datakällor som vi bedömer har bäst kvalitet är patient- och dödsorsaksregistren hos Socialstyrelsen. De kan användas för vissa uppföljningsvariabler, t.ex. överlevnad för de sjukdomsområden där det är relevant och även för vissa processmått av medicinsk karaktär. En fördel är här att huvud- och bidiagnoser registreras tillsammans med åtgärder, kontakter och besök, samt att den informationen går att koppla till bland annat förskriven läkemedelskonsumtion och mortalitet. En nackdel är dock att insatser i primärvården inte ingår i patientregistret, vilket innebär att det inte går att följa utvecklingen av åtgärder som kan ske i såväl primärvård som specialiserad vård.I kvalitetsregistren �nns en rad medicinska utfallsmått och processmått för utförda åtgärder. I vissa kvalitetsregister �nns även PROM-mått som skulle kunna användas för att mäta livskvalitet och hälsoutfall. Det förekommer även olika typer av PREM-mått. En utmaning är att det ofta �nns kvalitetsbrister i datan. De kvalitetsbrister som �nns är bristande representativitet på grund
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
128

av låg täckningsgrad, att data i kvalitetsregistren inte är kvalitetssäkrade och att det även här ofta saknas information från primärvården. Även om ett utvecklingsarbete sker när det gäller att förbättra datakällorna kommer det sannolikt inte gå att återskapa ett utgångsvärde, från tiden innan vårdförloppen, för respektive variabel. Därmed kommer det ofta inte vara möjligt att följa utfallet över tid, särskilt utfall före och efter reformen.
PROMs
PROMs (Patientreported outcome measures) är uppgifter om patienters hälsa som patienterna själva har rapporterat utan tolkning från medicinsk eller annan personal (KCE 2018). Syftet med PROMs är att komplettera medicinska resultatmått med patientupplevda mått, och
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

några förändringar skett på grund av vårdförloppen. Detta känns igen från de standardiserade vårdförloppen i cancervården, där vi inte kan avgöra om patienters upplevelser påverkats av vårdförloppen eftersom det saknas jämförelsepunkter före införandet av vårdförloppen.Ett annat problem är att reformen införs på ett sådant att sätt att det blir svårt att göra kausala e�ektutvärderingar. För att kunna göra den typen av e�ektutvärderingar, behöver det �nnas möjlighet att jämföra utfallet för dem som omfattats av insatsen med en grupp patienter som inte omfattats av insatsen, en så kallad jämförelse- eller kontrollgrupp. Inom klinisk forskning är det vanligt att individer slumpmässigt väljs ut till att få en viss insats eller behandling. Det förekommer även inom samhällsvetenskap, till exempel när deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program slumpas till en viss insats. Ett annat sätt är att införa någon form av beslutsregel som avgör vilka som kan få ta del av insatsen, till exempel individer över en viss ålder. Ett ytterligare sätt är att införa insatsen på försök i vissa regioner eller att insatsen införs successivt över landet. När det gäller de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen skulle det sannolikt passa bäst att införa vårdförloppen successivt i olika regioner eller på försök i vissa regioner eller verksamheter för att underlätta uppföljning. Skälet för vår bedömning är att vårdförlopp är en insats som påverkar arbetssätten i hela organisationen och det är därför svårt att dela upp individer mellan olika arbetssätt.
5.1.3

i ser också ett behov att uppföljning av kunskapsstyrningens
organisationEn skillnad mellan vårdförloppen i Sverige jämfört med Norge och Danmark är att de svenska vårdförloppen inte tas fram på den statliga nivån utan av regionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation. Satsningen på vårdförlopp kopplas i överenskommelsen mellan regeringen och SKR (2020a) till utbyggnaden av regionernas kunskapsstyrnings-organisation, som i och med framtagandet av vårdförlopp får en utökad roll som producent av kunskapsstöd. På det sättet har satsningen på vårdförlopp implikationer för rollfördelningen inom kunskapsstyrningen. Vi uppfattar därför att en uppföljning av vårdförloppen även bör beröra förändringarna i kunskapsstyrningssystemet.Syftet med regionernas kunskapsstyrningsorganisation är enligt SKR att utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården (SKR 2021c). Uppbyggnaden av regionernas kunskaps-styrningsorganisation innebär att regionerna gemensamt tar ett utökat ansvar
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
130

för kunskapsstyrningen. Tidigare har det övergripande ansvaret främst legat på regeringen och statliga myndigheter, och hos respektive region var för sig. Regionernas kunskapsstyrningsorganisation producerar nu kunskapsstöd i form av vårdförlopp. Samtidigt tar Socialstyrelsen fram nationella riktlinjer och SBU en del av de vetenskapliga underlag som riktlinjerna bygger på. I våra intervjuer och möten framkommer att många ser fördelar med en regiongemensam kunskapsstyrningsorganisation och de är positiva till att det byggs upp ytterligare en struktur för att sprida kunskapsstöd i vården. Just spridningen och implementeringen av kunskapsstöd har tidigare beskrivits som den svaga länken i svensk kunskapsstyrning (SOU 2017:48). Samtidigt lyfter man också risker med överlappning och otydlighet kring relationen mellan olika kunskapsstöd och mellan olika aktörer. De frågeställningar som lyfts fram i intervjuer och på möten handlar till exempel om hur man undviker dubbelarbete, i vilken utsträckning SBU bör förse även kunskapsstyrningsorganisationen med underlag, vilka kunskapsstöd som ska vara styrande, vilket mandat respektive aktör har när de samverkar och vilka aktörer som är ansvariga för att följa upp om kunskapsstöden efterlevs samt vidta åtgärder om de inte följs. I 2021 års överenskommelse om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp förtydligas förhållandet mellan vårdförlopp och nationella riktlinjer. Nationella riktlinjer ska, om sådana �nns, vara styrande och parterna ska samverka vid framtagandet. Inom Socialstyrelsen pågår också ett arbete med att ta fram nationella riktlinjer på kortare tid. I det ingår bland annat att göra riktlinjer med färre rekommendationer som i huvudsak ger stöd till lednings- och styrningsfunktioner i beslut om prioriteringar på gruppnivå. Det skulle kunna ge utrymme för att ta fram nationella riktlinjer på �er sjukdomsområden. Nationella riktlinjer bör också kunna fungera som ett tydligare komplement till vårdförloppen (möte med Nationella riktlinjer på Socialstyrelsen 210526). Mot bakgrund av förändringarna i kunskapsstyrningens rollfördelning ser vi behov av att följa upp i vilken utsträckning förändringarna påverkar genomslaget för kunskapsstyrning. Bland annat anser vi att det är viktigt att belysa vilken roll som regionernas kunskapsstyrningsorganisation spelar i kunskapsstyrningen överlag och om rollfördelningen mellan stat, kunskapsstyrningsorganisation, regioner och kommuner är tydlig och ändamålsenlig. Våra uppföljningsfrågor utgår delvis ifrån de tre faktorer som utredningen Sammanhållen och kunskapsbaserad vård (SOU 2020:36) lyfte fram som viktiga för en mer e�ektiv kunskapsstyrning:
Viktiga aspekter i utvärderingen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Ledas lika, ledas rätt?

131
•

Aktörerna i systemet ser sig som delar av ett gemensamt system och har förståelse för vad målen innebär för ansvar, roller och verksamheter.
•

Det �nns strukturer för hur frågor och behov ska prioriteras gemensamt i systemet för att nå målen.
•

Resurser och kompetens används på ett klokt sätt i systemet. Våra förslag för uppföljning riktar in sig på att följa upp i vilken utsträckning förändringarna i kunskapsstyrningens organisation bidrar till dessa faktorer, men även hur genomslaget och möjligheterna till insyn och ansvarsutkrävande för kunskapsstyrningen påverkas. Följande dimensioner är utifrån vårt perspektiv angelägna att följa upp:
•

Finns en gemensam målbild och en ändamålsenlig rollfördelning mellan statliga myndigheter, kunskapsstyrningsorganisationen, regioner och kommuner?
•

Hur fungerar samarbete och dialog mellan aktörerna?
•

Har den nya rollfördelningen bidragit till att öka genomslaget för kunskapsstyrningen?
•

Har kunskapsstyrningens kvalitet, relevans och e�ektivitet förbättrats?
•

Har medborgarnas möjligheter till insyn och ansvarsutkrävande påverkats i och med etablerandet av regionernas nationella kunskaps-styrningsorganisation?
Ledas lika, ledas rätt?

Slutsatser och rekommendationerI det här kapitlet redovisar vi våra slutsatser från den internationella utblicken samt våra iakttagelser från framtagande- och införandeprocessen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp så här långt.
6.1

UTSATSER FRÅN DEN INTERNATIONELLA UTBLICKEN
I det här avsnittet redovisar vi våra slutsatser om e�ekterna av vårdförlopp och vilka faktorer som är viktiga att beakta vid införande av vårdförlopp.
6.1.1

unskapen om vårdförloppens effekter begränsad
Standardiserade vårdförlopp är inget entydigt koncept. Dels skiljer sig syftet med olika vårdförlopp, dels förutsättningarna i de sammanhang de används, vilket gör det svårt att generalisera kring e�ekterna. De �esta vetenskapliga studier på området tar exempelvis fasta på införanden i mindre skala där initiativet och framtagandet har skett på lokal nivå, medan vårdförloppen som införts i Sverige, Norge och Danmark är nationella initiativ. Eftersom det kan �nnas skillnader i genomslag mellan vårdförlopp som tagits fram på personalens initiativ och nationella införanden, är det svårt att överföra slutsatser från den internationella forskningen på det svenska införandet av vårdförlopp. I Danmark och Norge har införandet skett samtidigt med andra förändringar och på ett sätt som gör det svårt att hitta lämpliga kontrollgrupper att jämföra med. I stor utsträckning saknas det därför studier
Slutsatser och rekommendationer
136

av e�ekter på till exempel vårdkvalitet, tillgänglighet, personcentrering och e�ektivitet från dessa nationella exempel. Även när det gäller lokala införanden är kunskapen kring dessa utfall begränsad och den forskning som �nns ger inga entydiga svar.
Slutsatser och rekommendationer
Ledas lika, ledas rätt?

har undersökt frågan ur ett patientperspektiv, och som också kan identi�era kausala e�ekter. Däremot �nns det studier som har undersökt hur personalen upplever att faktorer som kan antas vara kopplade till personcentrering och samordning av vården har påverkats av standardiserade vårdförlopp. I dessa studier framkommer ofta att personalen upplever att samverkan och samarbete inom vårdenheter har förbättrats, liksom att mer välfungerande vårdprocesser utvecklas.
Slutsatser och rekommendationer
138

patienter inom vårdförlopp i kombination med begränsade resurser gör att de prioriteras framför andra patientgrupper – undanträngningse�ekter har bland annat rapporterats från Danmark och Storbritannien. Om prioriteringarna inte är motiverade utifrån behov leder detta till minskad jämlikhet utifrån vårdbehov.
6.1.2

nförandeprocessen bör inkludera berörda vårdprofessioner och
patientgrupperVi har ovan konstaterat att kunskapen om e�ekterna av standardiserade vårdförlopp är begränsad. Det saknas också kunskap om vilken typ av införande som är mest gynnsamt för att skapa e�ekter på till exempel vårdkvalitet. Det är därmed svårt att avgöra hur införandeprocessen ska utformas för att åstadkomma positiva e�ekter. De slutsatser vi drar på detta område ska därför ses som faktorer att beakta vid införandet för att införandeprocessen ska bli så smidig som möjligt och för att vårdförloppen ska uppmärksammas och få genomslag som arbetssätt.Bred representation i framtagandeprocessen främjar förankringenGemensamt för studier av införande av standardiserade vårdförlopp, liksom kunskapsstyrning generellt, är att de understryker vikten av att involvera professionerna redan från start och i införandets alla steg. Detta för att vårdförloppen ska upplevas som legitima och bli praktiskt tillämpbara för personalen. Det innebär att professionerna bör vara representerade redan under framtagandeprocessen. Inom ramen för framtagandeprocessen är det också viktigt att ha en bredd bland dem som medverkar – att alla professioner och nivåer som påverkas av vårdförloppet får tillfälle att lämna synpunkter från sina perspektiv. För att vårdförloppen ska kunna bidra till patientcentrering på ett bra sätt är det även viktigt att patienter �nns representerade i framtagandeprocessen. Innehållet bör möjliggöra anpassningarVårdförlopp behöver vara grundade i klinisk kunskap och stämma överens med andra kunskapsstöd för att fungera som länk mellan kunskapsstyrning på central nivå och lokal praxis. Det är också viktigt att vårdförloppen siktar in sig på samma mål som gäller för hälso- och sjukvården i stort och att de inte innehåller styrsignaler som är motstridiga mot exempelvis lagstiftningen. Flera studier lyfter fram vikten av möjligheten till anpassning utifrån sammanhanget där vårdförloppet ska användas. Med andra ord bör inte
Slutsatser och rekommendationer
Ledas lika, ledas rätt?

vårdförloppen vara för detaljerat formulerade, för att göra det möjligt att anpassa dem till existerande lokala lösningar och den lokala organisationen. För att vårdförloppen ska uppfattas som legitima av vårdpersonal är det viktigt att de är grundade i klinisk kunskap. Det är också viktigt att de lämnar utrymme för professionella bedömningar för att möjliggöra individuella anpassningar till patienten, men också för att inte hindra personalens inre motivation.Implementeringen kräver resurser och en tydlig strategiForskningen betonar att implementeringen av vårdförlopp behöver vara en aktiv process som siktar in sig på att motverka hinder för att användning och efterlevnad. Tidigare erfarenheter av implementering av vårdförlopp pekar på faktorer som bidrar till att förankra vårdförloppen hos personal och att omställningen möjliggörs. Det behöver �nnas engagemang på alla nivåer i organisationen med ett aktivt ledarskap som för ut vårdförloppen och skapar förutsättningar för ändrade arbetssätt. Det behöver också �nnas tillräckliga resurser och tillräckligt med tid för omställning. Liksom i framtagandeprocessen bör professionerna involveras i implementeringen och utformningen av denna.Uppföljningen bör fokusera på utfallsmått och inte skapa ökad administrativ börda För att vara e�ektiva och hållbara behöver standardiserade vårdförlopp bearbetas och utvärderas kontinuerligt och de bör också vara en integrerad del av utvecklingsarbetet i stort. Uppföljningen bör vara inriktad på de mål som man vill uppnå med vårdförloppen, och inkludera utfallsmått. För att vårdförloppen ska bli en del av det kliniska förbättringsarbetet bör uppföljningen innehålla kliniskt relevanta indikatorer. I den vetenskapliga litteraturen rekommenderas att uppföljningen av vårdförlopp begränsas till ett fåtal indikatorer och att den görs användbar för personal ute i verksamheterna, där en viktig del av förbättringsarbetet sker. Att insamlingen av data i så stor utsträckning som möjligt sker automatiserat är vidare en förutsättning för att undvika administrativt merarbete och bortfall till följd av att inte alla verksamheter har tid att samla in informationen. Om informationen inte är pålitlig blir den också svår eller omöjlig att använda och därför onödig att samla in över huvud taget.

Slutsatser och rekommendationer
140

Ledas lika, ledas rätt?
6.2

UTSATSER FRÅN INFÖRANDET I SVERIGE
Förutom en internationell utblick innehåller rapporten tidiga erfarenheter av den svenska införandeprocessen, med fokus på vårdförloppens framtagande-process och planerad uppföljning. I det här avsnittet redovisar vi våra viktigaste slutsatser. Så här långt rymmer framtagandeprocessen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp i stor utsträckning de faktorer som forskningen har identi�erat som viktiga – den kännetecknas av en bred representation och en tanke om att vårdförloppen ska vara samstämmiga med övrig styrning. Samtidigt �nns det utmaningar när det gäller att involvera primärvården och patientrepresentationen kan förbättras.Uppföljningen innehåller för det mesta utfallsmått, vilket också har framhållits som betydelsefullt i forskningen. Däremot är utfallsmåtten fokuserade på hälsoutfall, medan indikatorer som fångar andra mål än medicinsk kvalitet i stor utsträckning saknas. Det �nns också utmaningar när det gäller att samla in data på ett enkelt och systematiskt sätt, vilket innebär att många befarar att vårdförloppen ska bidra till en ökad administrativ börda.
6.2.1

red representation i framtagandeprocessen, men det nns
utvecklingspotentialFramtagandeprocessen av de personcentrerade och sammanhållna vård-förloppen karakteriseras av en bred representation. Arbetsgrupperna som tar fram vårdförloppen innehåller representation från de områden och professioner inom hälso- och sjukvården som berörs, och även patientrepresentanter är inkluderade. Arbetsgrupperna domineras dock av specialistläkare inom respektive sjukdomsområde. Det kan medföra utmaningar för patientrepresentanter att komma till tals, och det �nns en osäkerhet om ifall en representant kan tala för hela patientgruppens vägnar.Det har varit svårt att rekrytera representanter för primärvården och liksom när det gäller patientrepresentanterna �nns det viss osäkerhet kring om en representant är tillräcklig för att få ett bredare primärvårdsperspektiv. Exempelvis kan det �nnas skillnader mellan stad och glesbygd, och mellan olika verksamheter. Inom primärvården �nns det en betydande skepsis mot vårdförloppen. Framför allt eftersom man uppfattar att de inte motsvarar primärvårdens behov och riskerar att påverka arbetssätten negativt. Skepsisen inom primärvården, liksom att ett syfte med reformen är att bidra till omställningen till god och nära vård samt förbättra samarbetet
Slutsatser och rekommendationer
Ledas lika, ledas rätt?

mellan olika verksamhetsområden, talar för vikten av att tydligare involvera primärvården i framtagandeprocessen. En förbättrad förankring i primärvården, genom bredare inkludering i framtagandeprocessen och mer kunskap om vad vårdförloppen kan bidra med, efterlyses också av �era respondenter.
6.2.2

nnehållet utgår från nationella riktlinjer och vårdprogram
De övergripande målsättningarna för införandet av sammanhållna och personcentrerade vårdförlopp är att stärka vårdens kvalitet, jämlikhet och personcentrering och därmed sammantaget öka e�ektiviteten. Dessa mål stämmer överens med HSL:s övergripande mål för hälso- och sjukvården och det talar för att vårdförloppen är i linje med dessa. Målen för reformen i stort avspeglas dock inte fullständigt i de enskilda vårdförloppen. Fokus för dessa ligger på den medicinska kvaliteten och att skapa förutsättningar för regional jämlikhet i kliniska processer och utfall. Målsättningar om att stärka samordningen och personcentreringen i vården saknas i stor utsträckning på konkret nivå. Jämfört med vårdförloppen i Danmark och Norge, men även med vårdförloppen i den svenska cancervården, saknas genomgående formella funktioner för personcentrering, till exempel koordinatorer och strukturer för överlämningar av patienten till nästa del av vårdkedjan. Patientkontraktet, som ska ingå i vårdförloppen, har ännu inte förverkligats. Vårdförloppen ska utgå från be�ntliga kunskapsstöd, till exempel Socialstyrelsens nationella riktlinjer, de nationella vårdprogrammen och regionernas gemensamma kliniska kunskapsstöd. I våra intervjuer anger också deltagarna i de nationella arbetsgrupperna att man har utgått från nationella riktlinjer och vårdprogram när sådana �nns, samt strävat efter att vårdförloppen ska ligga i linje med övriga kunskapsstöd. Det som däremot i stor utsträckning saknas i överenskommelserna är resonemang om hur vårdförloppen förhåller sig till kunskapsstyrningen i övrigt, när det gäller vilka målgrupper de olika kunskapsstöden har och vilken relation de ska ha i förhållande till varandra. Utifrån våra erfarenheter under 2020 tycks vårdförloppen i vissa fall överlappa annan produktion av kunskapsstöd. Sedan början av 2021 pågår ett arbete som syftar till att klargöra hur vårdförloppen och Socialstyrelsens kunskapsstöd ska förhålla sig till varandra och hur organisationerna ska samverka konkret kring de olika kunskapsstöden. Det kan bidra till att klargöra rollerna mellan olika kunskapsstöd, men
Slutsatser och rekommendationer
142

kan också medföra nya utmaningar. Därför är det viktigt att följa upp kunskapsstyrningens organisation, till exempel i fråga om rollfördelning, samstämmighet och genomslag. En särskild risk som �era respondenter lyfter fram är vårdförloppens sammantagna konsekvenser gentemot principen om vård efter behov. Tidigare studier av standardiserade vårdförlopp har visat på riskerna för undanträngning, det vill säga att vården för patienter som inte ingår i vård-förloppen påverkas negativt även om de har lika stora eller större behov. I intervjustudien framkommer att vissa regioner upplever att det �nns en brist på mer övergripande analyser av behov och ekonomiska konsekvenser av vårdförloppen. Prioriteringsstöd i form av utvecklade nationella riktlinjer som utgör komplement till vårdförloppen kan vara en lösning på de utmaningarna.
6.2.3

ppföljningen innehåller medicinska utfallsmått
Den stora merparten av indikatorerna som ligger till grund för uppföljning av de enskilda vårdförloppen består i dag av processmått. De �esta av vårdförloppen som beslutades under 2020 har också lämnat förslag på indikatorer som på något sätt mäter utfall. De är i princip uteslutande av medicinsk karaktär. För reformens övriga mål – personcentrering, tillgänglighet och e�ektivitet – saknas i stor utsträckning indikatorer. När det gäller jämlikhet är det ofta möjligt att dela upp statistiken på olika demogra�ska grupper samt efter region, vilket gör det möjligt att följa upp variationen i utfall mellan dessa indelningar. Däremot saknas indikatorer på eventuell undanträngning av patientgrupper som inte omfattas av vårdförloppen.Det är ännu för tidigt att följa upp hur den administrativa bördan påverkas. Vår intervjuundersökning visar att det �nns en oro för en ökad administrativ börda, utifrån tidigare erfarenheter av bland annat registrering till kvalitetsregister. Automatisk datainhämtning från patientjournaler och andra vårdinformationssystem är en utveckling som efterfrågas av många. En annan utmaning är att datakvaliteten ofta är otillräcklig i kvalitetsregistren, som är den primära källan för indikatorerna. Det kan medföra att det blir svårt att följa upp vårdförloppen på ett trovärdigt sätt. Även om förbättringar i datakällorna sker, blir det svårt att observera ett utgångsvärde från tiden innan vårdförloppen började tillämpas.
Slutsatser och rekommendationer
Ledas lika, ledas rätt?

143
6.3

REKOMMENDATIONER
Utifrån den internationella utblicken och våra tidiga iakttagelser av införandet av personcentrerade vårdförlopp lämnar vi fyra rekommendationer. De riktas till parterna för överenskommelsen om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, det vill säga regeringen, kunskapsstyrningsorganisationen och SKR.

U
förankringen i primärvården i framtagandeprocessenArbetsgrupperna som tar fram vårdförloppen är utformade så att det �nns en bred representation av verksamhetsområden i vården, professioner och patientrepresentanter. Mot bakgrund av att det kan vara svårt för en enskild patient-representant att framföra synpunkter och att representera hela patientgruppen rekommenderar vi att kunskapsstyrningsorganisationen fortsätter att stödja tillämpningen av kompletterande former för att beakta patientperspektivet, exempelvis genom fokusgrupper eller andra studier bland patienter inom sjukdomsområdet. Det kan också �nnas skäl till att redan under framtagandeprocessen stärka förankringen i primärvården. Bristen på kunskap om vad vårdförloppen kan bidra med i primärvården kan vara en bidragande orsak till den skepsis vi observerat bland �era representanter för primärvården. Forskningen ger inga tydliga besked om nyttan i primärvårdssammanhang. Som ett första steg mot ökad kunskap rekommenderar vi att vårdförloppen implementeras som en pilotstudie på ett antal vårdcentraler för att öka kunskapen och samla in erfarenheter som kan vara till nytta i framtagandet av �er vårdförlopp.

nför vårdförloppen på ett sätt som möjliggör uppföljning av
effekter Kunskapen om vilka e�ekter vårdförlopp har när det gäller vårdkvalitet, personcentrering, tillgänglighet och kostnadse�ektivitet är mycket begränsad, i synnerhet när det gäller införande på nationell nivå. Även kunskapen om eventuella undanträngningse�ekter saknas.Vår rekommendation är att det fortsatta införandet av reformen sker på ett sådant sätt att det är möjligt att genomföra studier som kan identi�era e�ekter. En åtgärd för att underlätta en sådan uppföljning är att införa
Slutsatser och rekommendationer
144

vårdförloppen stegvis i olika regioner eller som försöksverksamheter i vissa regioner. På det sättet skapas jämförelseregioner, vilket möjliggör utvärderingar där utfallen i regioner som infört vårdförlopp kan jämföras med utfallet i regioner som arbetar enligt mer traditionella arbetssätt.

I
förutsättningarna för uppföljningFör att det ska vara möjligt att använda vårdförloppen för professionellt lärande och för att kunna följa upp reformens e�ekter är det viktigt att det �nns tillförlitliga datakällor som inkluderar relevanta mått och att insamlingen inte tar för stora resurser i anspråk. Möjligheterna till uppföljning av hälso- och sjukvården är dock en bredare fråga än uppföljningen av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp och vi kan därför inte lämna några mer konkreta rekommendationer på det här området. Det arbete som bedrivs för att underlätta automatisk inhämtning bör fortskrida och utformas på ett sätt som är så e�ektivt som möjligt. Det handlar också om att välja ut variabler och skapa förutsättningar för att kombinera data så att så att den statistik som samlas in kan vara till nytta för �era olika aktörer, från statlig nivå till verksamhetsnivå. Samtidigt är det viktigt att möjligheterna att följa upp och utvärdera införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp värnas redan i ett så tidigt skede som möjligt. Några förändringar som vi vill framhålla som särskilt betydelsefulla på kort sikt är:
•

Gör det möjligt att i Nationell patientenkät och Väntetidsdatabasen identi�era de sjukdomsgrupper som omfattas av vårdförloppen. Ett arbete för att inkludera huvuddiagnos i dessa datakällor pågår, och vi menar att det är en viktig information för att kunna följa upp hur personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp påverkar personcentrering, kontinuitet, samordning och väntetider. Det är också viktigt att det går att identi�era andra sjukdomsgrupper som kan påverkas av vårdförloppen, till exempel genom undanträngning. Indikatorer från dessa grupper bör även ingå i vårdförloppen för att säkerställa att uppföljningen omfattar alla reformens målsättningar.
•

Säkerställ att de indikatorer som ingår i vårdförloppen rapporteras in av de regioner som infört vårdförloppen till aktuella datakällor.
Slutsatser och rekommendationer
Ledas lika, ledas rätt?

145
•

KPP-databasen bör på sikt utvecklas för att möjliggöra kostnads-sammanställningar som omfattar hela vårdkedjan per sjukdomsgrupp. På kort sikt rekommenderar vi att SKR tar fram kostnadsunderlag för några sjukdomsgrupper som omfattas av vårdförlopp i den mån det är möjligt. Exempelvis är det i vissa regioner möjligt att få uppgifter om kostnader i primärvården och koppla ihop dem med kostnader i den specialiserade vården.
•

Eftersom det i dagsläget saknas en diagnoskod för sepsis rekommenderar vi att det snarast implementeras för att möjliggöra uppföljning av vårdförloppet för sepsis. Det är ett område som saknat nationella kunskapsstöd och det är därför särskilt intressant att belysa utvecklingen på området.

ydliggör relationen mellan vårdförlopp och annan
kunskapsstyrningFör att undvika alltför många och potentiellt motstridiga styrsignaler, liksom för att undvika ine�ektivt dubbelarbete anser vi att regeringen bör fortsätta att verka för att tydliggöra relationen mellan olika kunskapsstöd och de aktörer som tar fram kunskapsstöden.I ljuset av de risker för undanträngning vid införande av standardiserade vårdförlopp som har observerats och �era av regionernas behov av stöd för prioriteringar kan det �nnas ett värde i att ytterligare stärka rollen för nationella riktlinjer som ett stöd för horisontella prioriteringar. Hur förhållandet mellan den statliga nivån och kunskapsstyrnings-organisationen ska se ut när det gäller de kliniska kunskapsstöden behöver också klargöras. Mot bakgrund av de risker som kan �nnas när det gäller att omfördela ansvaret från statlig nivå till kunskapsstyrningsorganisationen, är det viktigt att ett sådant tydliggörande vilar på en noggrann analys och övervägande av för- och nackdelar.

Ledas lika, ledas rätt?

Referenser Ahlzén, R., Engman, K. J., Metsini, A., Olsson, L., Sjödahl, R. och E. Theodorsson (2020). Standardiserade vårdförlopp vid misstanke om cancer. HTA-rapport 2020:33. Örebro: Centre for Assessment of Medical Technology in Örebro.Allen, D. (2009). From boundary concept to boundary object: The practice and politics of care pathway development. Social Science & Medicine. Nr. 69, s. 354–361.Allen, D., Gillen, E. och Rixson, L. (2009). The E�ectiveness of Integrated Care Pathways for Adults and Children in Health Care Settings: A Systematic Review. JBI library of systematic reviews. Vol. 7, nr. 3, s. 80–129.Andersson, V. m.�. (2018) Patientkontrakt. Slutrapport januari 2018.Samarbetsprojekt i tre landsting/regioner. https://skr.se/skr/halsa sjukvard/utvecklingavverksamhet/naravard/patientkontrakt.28918.html[Hämtat 2021-09-31]Anell, A. (2020). Vården är värd en bättre styrning. Stockholm: SNS Förlag.Ansmann, L., och Pfa�, H. (2018). Providers and Patients Caught Between Standardization and Individualization: Individualized Standardization as a Solution. Comment on ”(Re) Making the Procrustean Bed? Standardization and Customization as Competing Logics in Healthcare”. International journal of health policy and management, 7(4), 349–352.Askari, M. m.�. (2020) Perceived e�ectiveness of clinical pathway software: A before-after study in the Netherlands. International Journal of Medical Informatics. Nr. 135.Avila, H., Deglum T. R., Eide, M. A. och L. U. Vaage (2016) Evaluering av pakkeforløp med vekt på arbeidsprosesser og organisering. Oslo: OiU och Oslouniversitetssjukhus.
150

Bach Larsen, M., Pilegaard Hansen, R., Gilså Hansen, D., Olesen, F. och P. Vedsted (2013). Secondary care intervals before and after the introduction of urgent referral guidelines for suspected cancer in Denmark: a comparative before-after study. BMC Health Services Research. Vol. 13, nr. 348.Baker, R., Camosso-Ste�novic, J., Gillies, C., Shaw, EJ., Cheater, F., Flottorp, S., Robertson, N., Wensing, M., Fiander, M., Eccles, MP., Godycki-Cwirko, M., van Lieshout, J., Jäger, C. (2015). Tailored interventions to address determinants of practice. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Barbieri, A., Vanhaecht, K., van Herck, P., Sermeus, W., Faggiano, F., Marchisio, S. och M. Panella (2009). E�ects of clinical pathways in the joint replacement: a meta-analysis BMC Medicine. Vol. 7, nr. 32.Best, A., Greenhalgh, T., Lewis, S., Saul, J. E., Carroll, S., & Bitz, J. (2012). Large-system transformation in health care: a realist review. The Milbank quarterly, 90(3), 421–456.Bilsted Probst, J., Butt Hussain, Z. och O. Andersen (2012). Cancer patient pathways in Denmark as a joint e�ort between bureaucrats, health professionals and politicians—A national Danish project. Health Policy. Nr. 105, s. 65–70.Bower, K. A. (2009). Clinical pathways: 12 lessons learned over 25 years of experience. International Journal of Care Pathways. Nr. 13, s.78–81.Brommels, M. (2006). Implementering är den kliniska forskningens största utmaning. Läkartidningen. Nr.30.Brooks, R. (2015). 28 Years of the EuroQol Group: An Overview. EuroQol Working paper series 15003.Buvarp Dyrop, H., Safwat, A., Vedsted, P., Maretty-Nielsen, K., Hauge Hansen, B., Holmberg Jørgensen, P., Baad-Hansen T., Bünger C. och J. Keller (2013) Cancer Patient Pathways shortens waiting times and accelerates the diagnostic process of suspected sarcoma patients in Denmark. Health Policy. Nr. 113, s. 110–117.Campbell, H. m.�. (1998) Integrated care pathways. BMJ: British Medical Journal. Vol. 316, nr. 7125, s. 133–137.Cant, P. J. och Yu, D. S. (2000). Impact of the ‘2 week wait’ directive for suspected cancer on service provision in a symptomatic breast clinic. British Journal of Surgery. Vol. 87, nr. 8, s. 1082–1086.Cejudo, G.M. och Michel, C.L. (2017). Addressing fragmented government action: coordination, coherence, and integration. Policy Sciences: Integrating Knowledge and Practice to Advance Human Dignity, p. 1.Chandra, A. och D. Staiger (2020). Identifying Sources of Ine�ciency in Healthcare. The Quarterly Journal of Economics, Vol. 135, nr. 2, s. 785–843.
Referenser
Ledas lika, ledas rätt?

Chawla, A., Westrich, K., Matter, S., Kalten, A. och R. Dubois (2016). Care Pathways in US Healthcare Settings: Current Successes and Limitations, and Future Challenges. The American Journal of Managed Care, Vol. 22,
No. 1, s. 53

62.
Chen, S., Awan, S., Rajji, T., Abdool, P., George, T. P., Collins, A. och S. A. Kidd (2015). Integrated Care Pathways for Schizophrenia: A Scoping Review. Adm Policy Ment Health. Nr. 43, s. 760–767. Damschroder, L., Aron, C., Keith, R., Kirsh, S. Alexander, J. och Lowery, J. (2009). Fostering implementation of health services research �ndings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implementation Science 2009, 4:50.Danske Regioner (2007). Danske Regioners syvpunktsplan på kræftområdet. Notat. Köpenhamn: Danske Regioner.Danske Regioner (2009a). Status for pakkeforløb på kræftområdet april 2009. Köpenhamn: Danske Regioner.Danske Regioner (2009b). Status for pakkeforløb på kræftområdet oktober 2009. Köpenhamn: Danske Regioner.Danske Regioner (2011). Kvalitet i psykiatrien – ny dagsorden for diagnostik og behandling. Köpenhamn: Danske Regioner.Danske Regioner (2016). Opsamling fra konferencen ”Kvalitet i psykiatrien og pakkeforløb”. 07-07-2016. Sag nr. 15/2456. Köpenhamn: Danske Regioner.Danske Regioner (2017). Pakkeforløb for angst. Köpenhamn: Danske Regioner https://www.regioner.dk/media/11317/pakkeforloeb-for-angst.pdf[Hämtat 2021-09-30]Danske Regioner (2018). Registrering af psykiatriske pakkeforløb. Notat. Köpenhamn: Danske Regioner.Danske Regioner (2020). Analyse af psykiatriområdet. Köpenhamn: Danske Regioner.Delilovic, S., Hasson, H., Åhström, M. och von Knorring M. (2019). Implementing standardized cancer patient pathways (CPPs) – a qualitative study exploring the perspectives of health care professionals. BMC Health Services Research Vol. 19, nr.1.Deneckere, S., Euwema, M., van Herck, P., Lodewijckx, C., Panella, M., Sermeus, W. och K. Vanhaecht (2012). Care pathways lead to better teamwork: Results of a systematic review. Social Science & Medicine. Vol. 75, nr. 2, s. 264–268.Deneckere, S., Euwema, M., van Herck, P., Lodewijckx, C., Panella, M., Sermeus, W. och K. Vanhaecht (2013). Better Interprofessional Teamwork, Higher Level of Organized Care, and Lower Risk of Burnout in Acute Health Care Teams Using Care Pathways: A Cluster Randomized. Medical Care. Vol. 51, Nr. 1, s. 99–107.
152

Duiveman, T. och A. Bonner (2012). Negotiating: Experiences of community nurses when contracting with clients, Contemporary Nurse. Vol. 41, nr. 1, s. 120–125.European Pathway Association (2020). Care Pathways.https://e-p-a.org/care-pathways/ [Hämtat 2020-09-15].Evans-Lacko, S., Jarret, M., McCrone, P. och G. Thornicroft (2010). Facilitators and barriers to implementing clinical care pathways. BMC Health Services Research. Vol 10, nr. 182.Fischer, F., Lange, K., Klose, K., Greiner, W., Kraemer, A. (2016). Barriers and Strategies in Guideline Implementation—A Scoping Review. Healthcare2016;4(3):36.Francke, A.L., Smit, M.C., de Veer, A.J., Mistiaen, P. (2008). Factors in�uencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making8:38.Glasgow, R.E., Goldstein, M.G., Ockene, J.K. och Pronk, N.P. (2004). Translating what we have learned into practice: Principles and hypotheses for interventions addressing multiple behaviors in primary care. American Journal of Preventive Medicine. vol. 27, no. 2, pp. 88–101.Greenhalgh, T., Robert, G., MacFarlane, F., Bate, P., Kyriakidou, O. (2004). Di�usion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations. The Milbank Quarterly, 82: 581-629.Grimshaw, J.M., Eccles, M.P., Lavis, J.N. m.�. (2012). Knowledge translation of research �ndings. Implementation Science 7, 50. Grol, G. och J. Grimshaw (2003). From best evidence to best practice: E�ective implementation of change patients’ care. The Lancet. Vol. 362, nr. 9391, s. 1225–30.Hasson, H och von Thiele Schwartz, U. (2017). Användbar evidens – om följsamhet och anpassningar. Stockholm. Natur och kultur.Healthcare Improvement Scotland (utan datum). Integrated care pathways for mental health. Policy context. https://www.icptoolkit.org/adult_and_older_pathways/about_icps/policy_context.aspx [Hämtat 2021-06-22].Helse- og omsorgsdepartementet (2014). Regjeringen foreslår standardiserte pakkeforløp for kreftbehandling. Pressmeddelande. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/Regjeringen-foreslar-standardiserte-pakkeforlop-for-kreftbehandling/id759730/ [Hämtat 2021-09-02].Helsedirektoratet (utan datum). Nasjonale anbefalinger, råd og pakkeforløphttps://www.helsedirektoratet.no/produkter?tema=pakkeforlop [Hämtat 2021-09-02].
Referenser
Ledas lika, ledas rätt?

Helsedirektoratet (2015). Implementering av pakkeforløp for kreft. Nasjonal plan for implementering av pakkeforløp for kreft 2014-2015. Oslo: Helsedirektoratet.Helsedirektoratet (2016a). Pakkeforløp – status og resultater. Presentation. Oslo: Helsedirektoratet.Helsedirektoratet (2016b). Generell informasjon for alle pakkeforløpene for kreft.https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/generell-informasjon-for-alle-pakkeforlopene-for-kreft [Hämtat 2021-09-02].Helsedirektoratet (2018). Nasjonal plan for implementering av pakkeforløp for psykisk helse og rus 2018–2020Helsedirektoratet (2020a). Dette gjør Helsedirektoratet https://www.helse direktoratet.no/om-oss/dette-gjor-helsedirektoratet [Hämtat 21-06-29].Helsedirektoratet (2020b). Hjerneslag.Pakkeforløp. https://www.helse direktoratet.no/pakkeforlop/hjerneslag [Hämtat 21-09-01].Helsedirektoratet (2020c). Psykiske lidelser – voksne.Pakkeforløp. https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-voksne [Hämtat 2021-09-02].Helsedirektoratet (2020d). Rusbehandling (TSB).https://www.helse direktoratet.no/pakkeforlop/rusbehandling-tsb [Hämtat 2021-09-02].Helsedirektorektoratet (2021). Nasjonale anbefalinger, råd og pakkeforløp. https://www.helsedirektoratet.no/produkter?tema=pakkeforlop [Hämtat 2021-02-01].Helsetilsynet (2021). Oppgåver og organisering – Statens helsetilsyn https://www.helsetilsynet.no/om-oss/oppgaver-organisering-statens-helsetilsyn/[Hämtat 21-06-29].Huang, D., Song, X., Tian, J., Cui, Q. och K. Yang (2015). E�ects of clinical pathways in stroke management: A meta-analysis. Neurology Asia. Vol. 20, nr.3, s.335–342.Hunter, D., McCulloch, A. W., Barry, M. M. (2008). A Review of Scotland’s National Programme for Improving Mental Health and Wellbeing 2003–2006. NHS Health Scotland.Håland, E. och L. Melby (2021). Coding for quality? Accountability work in standardised cancer patient pathways (CPPs). Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and MedicineIrvine, L., KingSheena Lowrie, R., McEwan, A. (2011). A Sense of Belonging, A joint strategy for improving the mental health and wellbeing of Lothian’s population 2011-2016. NHS Lothian.Jensen, K. H. och P. J. Maina (2015). Cancer pathways are associated with improved long-term survival. Danish medical journal. Vol. 62, nr. 2.
154

Jensen, H. och P. Vedsted (2017) Exploration of the possible e�ect on survival of lead-time associated with implementation of cancer patient pathways among symptomatic �rst-time cancer patients in Denmark. Cancer Epidemiology. Nr. 49, s. 195–201.Kardakis, T., Richter-Sundberg, L., Nyström, M. E. och R Garvare (2011). Utveckling och implementering av kliniska riktlinjer för hälso- och sjukvården – En litteraturöversikt. Public Health Report Series 2011:1. Umeå universitet, Umeå. KCE (2018). Use of Patient-reported outcome and experience measures in patient care and policy. KCE-report 303. Belgian Health Care Knowledge Centre, Bryssel.Kent, P. och Y. Chalmers (2006) A decade on: has the use of integrated care pathways made a di�erence in Lanarkshire? Journal of Nursing Management, Nr.14, s.508–520.Kinsman, L., James, E., Ham, J. (2004). An Interdisciplinary, Evidence-Based Process of Clinical Pathway Implementation Increases Pathway Usage. Lippincott’s Case Management. Vol. 9, No. 4, 184–196.Lugtenberg, M., Zegers-Van Schaick, J.M., Westert, G.P., and Burgers, J.S. (2021). Why Don’t Physicians Adhere to Guideline Recommendations in Practice? An Analysis of Barriers among Dutch General Practitioners. Implementation Science 4 (1). Melby, L. och Håland, E. (2021). When time matters: a qualitative study on hospital sta�’s strategies for meeting the target times in cancer patient pathways. BMC Health Services Research. Vol. 21, nr. 210. Melby, L., Brattheim, B., Das, A., Gilstad, H., Gjøsund, G., Håland, E., Sand, K. Solbjør, M. (2021).Pakkeforløp for kreft: erfaringer blant helsepersonell og pasienter. Sluttrapport fra den forskningsbaserte evalueringen av pakkeforløp for kreft. SINTEF 2021: 00278.The Ministry of Health (2017). Healthcare in Denmark – An Overview.Healthcare-english-V16-dec.ashx-3.pdf (healthcaredenmark.dk). [Hämtat 21-09-30].NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS) (2007). Standards for integrated care pathways for mental health. http://www.healthcareimprovementscotland.org/his/idoc.ashx?docid=072bb37c-ea1c-4578-86fe-eaa4f9b84d90&version=-1. [Hämtat 21-09-30].NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS) (2011). Integrated Care Pathways for Child and Adolescent Mental Health Services. Final Standards.http://www.healthcareimprovementscotland.org/idoc.ashx?docid=1ff79 055-a85f-456a-aea0-ee47ab963fc0&version=-1. [Hämtat 2021-06-10].
Referenser
Ledas lika, ledas rätt?

Nilsson, E. (2014). Patientrapporterade utfallsmått (PROM) i kvalitetsregister för långvariga sjukdomstillstånd. Rapport till Socialstyrelsen.Næss och Håland (2021). Between diagnostic precision and rapid decision making: Using institutional ethnography to explore diagnostic work in the context of Cancer Patient Pathways in Norway. Sociology of Health & Illness. 2021;43:476–492.Orlandi (1987). Promoting Health and Preventing Disease in Health Care Settings: An Analysis of Barriers’. Preventive Medicine. 16, 119–130.Panella, M., Marchisio, S., F, DI Stanislao (2003). Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 6: pp. 509–521.Payne, R., Anderson, E., Arnold, R., Duensing, L., Gilson, A., Green, C., Haywood, C., Passik, S, Rich, B., Robin, L., Shuler, N. och M. Christopher (2010). A Rose by Any Other Name: Pain Contracts/Agreements. The American Journal of Bioethics. Vol. 10, nr. 11, s. 5–12.Plishka, C., Rotter, T., Penz, E. D., Hansia, M. R., Fraser, S-K. A., Marciniuk, D. D. (2019). E�ects of Clinical Pathways for COPD on Patient, Professional, and Systems Outcomes: A Systematic Review. Chest journal Vol. 156, nr. 5.Prior, M., Guerin, M. and Grimmer-Somers, K. (2008). The e�ectiveness of clinical guideline implementation strategies–a synthesis of systematic review �ndings. Journal of evaluation in clinical practice, 14(5), 888–897.PROM-nätverket (2017). Översikt av PROM och PREM inom de nationella kvalitetsregistren 2017.Prætorius, T. (2014). Improving care coordination using organisational routines. Care pathways as a coordination mechanism. Journal of Health Organization and Management, Vol. 30 No. 1, 2016 pp. 85–108.Rechel, B., Wright, S., Barlow, J., McKee, M. (2010). Hospital capacity planning: from measuring stocks to modelling �ows. Bulletin of the World Health Organization 2010;88:632–636.Rees, G. m.�. (2004). Joint Working in Community Mental Health Teams: Implementation of an Integrated Care Pathway. Health & Social Care in the Community. Vol. 12, nr. 6, s. 527–36.Region Sjælland (2008). Indberetningsskema vedr. implementering af pakkeforløb på kræftområdet.Regionala cancercentrum i samverkan (2020). Styrdokument: Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvårdenVersion 2.0 2020-03-25.
156

Regionala cancercentrum i samverkan (2021). Standardiserat vårdförlopp maligna lymfom och kronisk lymfatisk leukemi. 2021-08-31 Version: 3.1. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/aggressiva-b-cellslymfom/vardforlopp/. [Hämtat 21-09-30].Richter-Sundberg, L., Kardakis, T., Weinehall, L., Garvare, R. och M. Nyström (2015). Addressing implementation challenges during guideline development – a case study of Swedish national guidelines for methods of preventing disease. BMC Health Services Research. Vol. 15, nr. 19.Riksrevisionen (2017). Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet. RiR 2017:3. Stockholm: Riksrevisionen. Rotter, T., Kinsman, L., James, E., Machotta, A., Willis, J., Snow, P. och J. Kugler (2012). The E�ects of Clinical Pathways on Professional Practice, Patient Outcomes, Length of Stay, and Hospital Costs: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. Evaluation & the Health Professions 35(1) 3–27.Rotter, T., Baatenburg de Jong, R., Evans Lacko, S., Ronellen�tsch U. och L. Kinsman (2019). Clinical pathways as quality strategy i Busse, R., Klazinga, N., Panteli, D. och W. Quentin (eds.) Improving healthcare quality in Europe. WHO, OECD och European Observatory on Health Systems and Policies. Røsstad, T., Garåsen, H., Steinsbekk, A., Sletvold, O. och A. Grimsmo (2013). Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Services Research. Vol. 13, nr. 121.Salloch, S. (2017). ‘Who’s afraid of EBM? Medical professionalism from the perspective of evidence-based medicine’, Medicine, Health Care & Philosophy, 20(1), pp. 61–66.Scottish Executive (2006). Delivering for mental health, Edinburgh: Scottish Executive. https://www.gov.scot/binaries/content/documents/govscot/publications/strategy-plan/2006/12/delivering-mental-health/documents/0042281-pdf/0042281-pdf/govscot%3Adocument/0042281.pdf. [Hämtat 2021-09-30]Seckler, E., Regauer, V., Rotter, T. (2020). Barriers to and facilitators of the implementation of multi-disciplinary care pathways in primary care: a systematic review. BMC Family Practice (2020) 21:113.Seys, D., Bruyneel, L., Deneckere, S., Kul, S., Van der Veken, L., van Welm, R. (2017). Better organized care via care pathways: A multicenter study. PLoS ONE. Vol.12, nr.7.SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Stockholm: Socialdepartementet.SKR/SKL (2017). Rekommendation till landsting och regioner om etablering av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning.
Referenser
Ledas lika, ledas rätt?

SKR (2020). Uppföljning av vårdförlopp – förslag till inriktning för fortsatt arbete.SKR (2021a). Patientkontrakt. https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingav verksamhet/naravard/patientkontrakt.28918.html [Hämtat 2021-04-20].SKR (2021b). Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Verksamhetsrapport överenskommelsen 2020. Stockholm: Sveriges kommuner och regioner. SKR (2021c). Nationellt system för kunskapsstyrning. https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/systemforkunskapsstyrning.48 276.html. [Hämtat 21-09-30].Smeds, M. och Poksinska, B. B. (2018). The e�ect of cancer care pathways on waiting times, Smeds och Poksinska, International Journal of Quality and Service Sciences, Vol. 11 No. 2, 2019, s 204–216.Smeds, M. (2019). Managing care pathways for patients with complex care needs. Licentiate Thesis No. 1839, Linköping Studies in Science and Technology.Smith-Merry, J. (2008). Improving mental health and wellbeing in Scotland. Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health (AeJAMH),Volume 7, Issue 3.Socialdepartementet och SKL (2015). Kortare väntetider i cancervården. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Socialdepartementet och SKL (2019). Standardiserade vårdförlopp – Jämlik och e�ektiv vård med god kvalitet. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019.Socialdepartementet och SKR (2020a). Patientsäkerhet, nationella kvalitetsregister m.m. 2020. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.Socialdepartementet och SKR (2020b). Överenskommelse om sammanhållen, jämlik och säker vård 2021. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.Socialdepartementet och SKR (2021). God och nära vård 2021: En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.Socialstyrelsen (2016a). Handbok för utveckling av e�ektivitetsindikatorer. För god vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen.Socialstyrelsen (2016b). Standardiserade vårdförlopp i cancervården. Lägesrapport 2016. Stockholm: Socialstyrelsen.Socialstyrelsen (2017). Standardiserade vårdförlopp i cancervården. Lägesrapport 2017. Stockholm: Socialstyrelsen.
158

Socialstyrelsen (2019a). Väntetider, patientperspektiv och strävan mot en jämlik cancervård. E�ekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården, Slutrapport del 1. Stockholm: Socialstyrelsen.Socialstyrelsen (2019b). Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter. E�ekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården, Slutrapport del 2. Stockholm: Socialstyrelsen.Socialstyrelsen (2020). Öppna jämförelser 2020. Sex frågor om vården. Övergripande indikatorbaserad uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 2017:48 Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (2017). Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialdepartementet.SOU 2020:36 Utredningen Sammanhållen kunskapsstyrning (2020). Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter. Stockholm: Socialdepartementet.Sperre Saunes, I., Karanikolos, M., Sagan, A. (2020). Norway: Health system review. Health systems in Transition, 22(1): i–163.Steel, D., Cylus, J. (2012). United Kingdom (Scotland): Health system review. Health Systems in Transition, 14(9): 1–150.Store norske leksikon (2021). Statsforvalter og fylkeskommune.https://snl.no/fylke. [Hämtat 21-09-30] Styrelsen for Patientsikkerhed. Om os. https://stps.dk/da/om-os/ [Hämtat 21-06-29].Sundell, K., Beelmann, A., Hasson, H., von Thiele Schwarz, U. (2016). Novel Programs, International Adoptions, or Contextual Adaptations? Meta-Analytical Results From German and Swedish Intervention Research. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(6), 784–796.Sundhedsdatastyrelsen (utan datum.). Monitorering af udredningsretten i psykiatrien. https://www.esundhed.dk/Emner/Patienter-og-sygehuse/udredningsret_i_psykiatrien [Hämtat 2021-06-22].Sundhedsdatastyrelsen (2021). Om Sundhedsdatastyrelsen. https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/om-os [Hämtat 21-06-29].Sundheds- og ældreministeriet (2019). SUU alm. Del – svar på spm. 17 om antal personer, der har modtaget et pakkeforløb i psykiatrien for hhv. diagnosen skizofreni, depression og angst, fordelt på år 2013–2018, fra sundheds- og ældreministere.
Referenser
Ledas lika, ledas rätt?

Sundhedsministeriet (2020). Arbejdet med en 10-års plan for psykiatrien skudt i gang. https://sum.dk/nyheder/2020/juni/arbejdet-med-en-10-aars-plan-for-psykiatrien-skudt-i-gang [Hämtat 2021-06-22].Sundhedsstyrelsen (2017). Sammenhæng og samarbejde i fokus på hjerteområdet. 10 FEB 2017 Sundhedsstyrelsen [Hämtat 2021-05-10].Sundhedsstyrelsen (2018a). Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom.Sundhedsstyrelsen (2018b). Styrket indsats for mennesker med psykiske lidelser – Fagligt oplæg til en samlet plan for psykiatriens udvikling. Köpenhamn: Sundhedsstyrelsen.Sveriges regioner i samverkan (2020a). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).Sveriges regioner i samverkan (2020b). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp. Höftledsartros – primärvård.Sveriges regioner i samverkan (2020c). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp. Schizofreni – förstagångsinsjuknande.Sveriges regioner i samverkan (2021). Programområden och samverkansgrupper.https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrninghalsoochsjukvard/programomradenochsamverkansgrupper.44275.html [Hämtat 2021-02-16].Task Force for Kræftområdet (2008). Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter. Köpenhamn: Sundhedsstyrelsen.Timmermans, S. och Kolker, E. S. (2004). Evidence-Based Medicine and the Recon�guration of Medical Knowledge. Journal of Health and Social Behavior, Vol. 45, Extra Issue: Health and Health Care in the United States: Origins and Dynamics (2004), 177-193. American Sociological Association.Vanhaecht, K., Panella, M., van Zelm, R. och W. Sermeus (2010). An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions. International Journal of Care Pathways 2010; 14: 117–123.Vanhaecht, K., Ovretveit, J., Elliott, M. J., Sermeus, W., Ellershaw, J. och M. Panella (2012). Have We Drawn the Wrong Conclusions About the Value of Care Pathways? Is a Cochrane Review Appropriate? Evaluation & the Health Professions 35(1) 28–42.Wannheden, C. (2014). Evidence-Based Decision Support in HIV/TB Care: Designing Treatment, Monitoring, and Assessment Support for Care Providers. Stockholm: Karolinska institutet. Vedsted, P. och F. Olesen (2015). A di�erentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis – the Danish three-legged strategy. British Journal of Cancer. Nr. 112, s.65–69.
160

Wensing, M. och Elwyn, G. (2003). Improving The Quality Of Health Care: Methods For Incorporating Patients’ Views In Health Care. BMJ: British Medical Journal, vol. 326, no. 7394, pp. 877–879.Vinge, S., Elkjær Rahbæk, A., Albæk, J. och Martedal, A. (2012). Erfaringer med kraeftpakker. Fra intentioner til implementering i praksis. Köpenhamn: Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (VIVE).Vinge, S. och Lærke Witzke, C. (2012). Pakkeforlöb på hjerteområdet. En analyse af de organisatoriske konsekvenser for kardiologiske afdelinger og almen praksis. Köpenhamn: Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning VIVE).Vinge, S. (2017). Pakkeforløb for kræft. En organisatorisk analyse af behovet for revision. Köpenhamn: Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA).Volk, M. m.�. (2012). Contracts with patients in clinical practice. The LancetVol 379, 2012.von Thiele Schwarz, U., Aarons, G. A., Hasson, H. (2019). The Value Equation: Three complementary propositions for reconciling �delity and adaptation in evidence-based practice implementation.BMC Health Services Research.19:868.Vrå Andersen, K. (2017). Regeringen skrotter hjertepakker: For mange er blevet undersøgt uden grund, TV2, 26 feb. 2017. https://nyheder.tv2.dk/samfund/2017-02-06-regeringen-skrotter-hjertepakker-for-mange-er-blevet-undersoegt-uden-grund [Hämtat 20-06-30].Vård- och omsorgsanalys (2018). Från mottagare till medskapare. Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård, Rapport 2018:8. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.Vård- och omsorgsanalys (2019). Med örat mot marken. Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. Rapport 2019:2. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.Vård- och omsorgsanalys (2020). Styra mot horisonten. Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar. Rapport 2020:7. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.Vård- och omsorgsanalys (2021). Analysplan 2021. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.Zander, K. (2002). Integrated care pathways: eleven international trends. Journal of Integrated Care Pathways, (2002) 6, 101–107.Zangari, M E. och Du�y, P. (1980). Contracting with Patients in Day-to-Day Practice. The American Journal of Nursing. Vol. 80, nr. 3, s. 451–455.
Referenser
Ledas lika, ledas rätt?

Ådnanes, M., Kaspersen, S.L., Melby, L., Lassemo, E. (2020) Pakkeforløp for psykisk helse og rus – fagfolks erfaringer første året. SINTEF.Ådnanes, M., Raak Høiseth, J., Magnussen, M., Thaulow, K., Kaspersen och S.L. (2021). Pakkeforløp for psykisk helse og rus – brukere, pårørende og fagfolks erfaringer. Rapport 2. SINTEF.
Ledas lika, ledas rätt?

165
Bilagor BILAGA 1 – INTERVJUPERSONEROrdförande i Nationell arbetsgrupp (NAG)Cecilia Carlens, NAG Reumatoid artritGunilla Limbäck Svensson, NAG HöftledsartrosLars Rosengren, NAG Stroke och TIALouise Kimby, NAG SchizofreniMona Palmqvist och Caroline Stridsman, NAG KOLUlf Hedin, NAG Kritisk benischemiPatientföreträdareBarbro Hejdenberg Ronsten, Riksförbundet social och mental hälsa Jenny Malmgren, Alzheimer Sverige, NAG Kognitiv sviktKjell Holm, Stroke-Riksförbundet, NAG Stroke och TIALena Ringstedt, Afasiföreningen, NAG Stroke och TIALotta Larsson, Svenska Downföreningen, NAG Kognitiv sviktPeter Edfelt, Riksförbundet HjärtLung, NAG KOLRitva Elg, Reumatikerförbundet, NAG HöftledsartrosTommy Olsson, Reumatikerförbundet, NAG Reumatoid artritÅsa Höij, Schizofreniförbundet och Riksförbundet social och mental hälsa, NAG Schizofreni
166

ProfessionsföreträdareInger Torpenberg och Sandra Månsson, Svensk sjuksköterskeföreningJonas Holm, SjukhusläkarnaKarin Pukk Härenstam, Svenska läkaresällskapetMichael Marmefelt, DistriktssköterskeföreningenPrimärvårdsföreträdareChrister Rosenberg, NAG Kognitiv sviktOve Oksvold, NAG HöftledsartrosPanteha Hate�, Svensk förening för allmänmedicinSusanna Althini, NAG OsteoporosRegionala processledare/samordnareFrida Holm Johansson, KronobergLeni Lagerqvist, KalmarMarie Schill, StockholmMonica Käll Guldbrand, Västra GötalandPer Söderberg, DalarnaTerese Nyberg, VästernorrlandMarie Norlén, Jämtland-HärjedalenYlva Nilsgård, ÖrebroSjukvårdsregionala samordnareChrister Lindbladh, Södra sjukvårdsregionenLena Burström, Uppsala-Örebro sjukvårdsregionPeder Welin, Västra sjukvårdsregionenSusanne Yngvesson Strid, Sydöstra sjukvårdsregionen
Bilagor
Ledas lika, ledas rätt?

BILAGA 2 – INTERVJUGUIDEFramtagande
•

Har alla parter som ska ingå i framtagandeprocessen medverkat i framtagandet?
•

Upplever ni att ni saknat någon kompetens eller perspektiv?
•

Vilka områden har ni varit överens om och inte? Hur har eventuella motsättningar hanterats?
•

Vilken roll har de olika representanterna (patient, primärvård, kommun, omvårdnad, specialistläkare) haft i arbetet? Var det några särskilda områden där respektive perspektiv var särskilt relevant?
•

Utgår vårdförloppet från hur vården skulle se ut under optimala förutsättningar, eller har det anpassats efter vad som är genomförbart i dag?
•

Vilka faktorer har skapat behov av anpassningar?
•

Hur uppfattar du att vårdförloppen förhåller sig till horisontella prioriteringar efter behov?
•

Hur har ni hanterat risken för undanträngning?Innehåll och utformning
•

Vilka mål har vårdförloppet främst siktat in sig på (kvalitet, personcentrering, tillgänglighet, jämlikhet, e�ektivitet)?
•

Varför har man siktat in sig på just dessa mål? Är de stora utmaningar för just detta sjukdomsområde? Finns det andra utmaningar som vårdförloppet inte hanterar?
•

På vilket sätt kan vårdförloppen bidra till att lösa dessa utmaningar utöver de kunskapsunderlag som redan �nns?
•

Hur har ni hanterat frågan om trä�säkerhet (att inte fånga upp för många eller för få patienter?
•

Hur styrande är vårdförloppen? Det vill säga vilket utrymme lämnas för regionala anpassningar?
•

Ställs krav på regionerna att exempelvis ha vissa funktioner? Vad är upp till regionerna att besluta om själva?
•

Vilka avvägningar har gjorts mellan standardisering och att lämna utrymme för professionella bedömningar?
•

Vad i vårdförloppet ska bidra till ökad personcentrering jämfört med i dag, som bättre kontinuitet, samordning och delaktighet? Hur är patientkontraktet tänkt att användas?
168

Ledas lika, ledas rätt?Bilagor
•

Innebär vårdförloppet att det blir tydligare vem som har huvudansvaret för att koordinera samverkan och stötta patienten?
•

Hur förhåller sig vårdförloppet till annan kunskapsstyrning, t.ex. nationella riktlinjer?
•

Vilken kunskap är det vårdförloppen bidrar med utöver de kunskapsstöd som redan �nns?Uppföljning
•

Hur har indikatorer valts ut?
•

Speglas samtliga mål i indikatorerna som valts ut för uppföljning?
•

Hur ska personcentrering följas upp?
•

Vilka tekniska lösningar eller andra hinder ser du behov av när det gäller registrering och uppföljning? INTERVJUGUIDE PROFESSIONSORGANISATIONERFramtagningsprocessen
•

Har ditt förbund deltagit i framtagningsprocessen för vårdförloppen? Om ja: På vilket sätt?
•

Är det någon punkt eller aspekt i vårdförloppen som är särskilt viktig ur ert perspektiv?
•

Hur uppfattar du att man förhållit sig till annan kunskapsstyrning och professionella normer när man tagit fram vårdförloppen?
•

Hur väl uppfattar du att man förankrat vårdförloppen inom professionen?
•

Hur uppfattar du att man har hanterat remissvaren? Har man tagit tillvara på ert förbunds synpunkter?
•

Hur ser stödet för vårdförloppen ut hos era medlemmar?Innehåll
•

Vad tycker du/din organisation är bidraget och nyttan med vårdförloppen?
•

Ser du/ni några risker?
•

Är det ett bra val att använda just vårdförlopp för att föra ut kunskap, öka jämlikheten och främja personcentrering? Svarar vårdförloppen mot de problem som �nns? Om nej: Finns det någon annan åtgärd som hade varit lämpligare?
•

Tror du att vårdförloppen kommer att få genomslag?
Bilagor
Ledas lika, ledas rätt?

169
•

Hur uppfattar du att vårdförloppen förhåller sig till horisontella prioriteringar efter behov? (Är de ökade resurser som vårdförloppen ibland ger upphov till motiverade utifrån behoven i patientgruppen, i förhållande till andra sjukdomsgrupper?) Hur har det perspektivet säkerställts?
•

Uppfattar du att vårdförloppen begränsar eller underlättar professionella bedömningar?
•

Uppfattar du att en sån här standardisering av processen kan ge bättre förutsättningar till personcentrering på systemnivå? (Bättre förutsättningar att helheten kring patienten fungerar, att de olika delarna samverkar så att man ser hela patientens situation och patienten kommer vidare till nästa steg utan att t.ex. själv behöva driva processen.)
•

Hur uppfattar du att patientkontrakt kommer att användas inom vårdförloppen? Påverkar det förutsättningarna för att kommunicera med och involvera patienten?
•

Vilket/vilka mål uppfattar du är i fokus för vårdförloppen?
•

Inkluderar uppföljningen de dimensioner som ni anser vara viktiga att följa upp eller är det något som saknas?
•

Vi utvärderar även uppföljningen av vårdförlopp. Har du några medskick kring det? Vilka tekniska lösningar ser du behov av när det gäller registrering och uppföljning?INTERVJUGUIDE FÖR SJUKVÅRDSREGIONALA SAMORDNARESjukvårdsregionala nivån
•

Vilket uppdrag har du som sjukvårdsregional samordnare?
•

Hur förhåller sig uppdraget till arbetet med kunskapsstyrning samt personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp?
•

Vilka frågor har ni behov av att samordna i arbetet med kunskaps-styrning och personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp?
•

Vilka strukturer för kunskapsstyrning �nns på plats i er sjukvårdsregion och de regioner som ingår i sjukvårdsregionen?
•

Hur långt har ni/de kommit i arbetet?
•

Har ni/de behövt ersätta, komplettera eller bygga upp nya strukturer för kunskapsstyrning?
•

Har politiska beslut tagits om att införa personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp?
170

Innehåll
•

Vad är din bild av målen och nyttan med vårdförloppen?
•

Tycker du att de är i linje med de utmaningar som �nns inom sjukvårds-regionen?Stöd
•

Vilka riktar sig insatserna för stöd i huvudsak till: regionerna, verksamheterna eller arbetsgrupperna?
•

Vilka resurser eller stöd får regionerna?
•

Har ni fått någon initial respons från regionerna? Uppfattas stödet som tillräckligt?Implementering
•

Hur långt bedömer du att regionerna har kommit i implementeringen av de beslutade och planerade vårdförloppen?
•

Vårdförloppen är även kopplade till omställningen till god och nära vård. Görs den kopplingen i regionerna?
•

Kommer den sjukvårdsregionala nivån stötta implementeringsarbetet? På vilket sätt?Uppföljning
•

Hur ska resultat följas upp och återkopplas till regioner, verksamheter och nationell nivå?
•

Bedömer du att uppföljningen, så som den är planerad, är relevant för regionerna? INTERVJUGUIDE REGIONALA PROCESSLEDARE/SAMORDNAREInnehåll
•

Vilka mål uppfattar ni är i fokus (kvalitet, personcentrering, tillgänglighet, e�ektivitet och jämlikhet)?
•

Är innehållet i vårdförloppen relevant i regionen, dvs. siktar de in sig på relevanta mål?
•

På vilket sätt kan vårdförloppen bidra till regionens hälso- och sjukvård?
•

Upplever ni att kunskapsstyrningen genom vårdförlopp är sammanhållen gentemot annan styrning från nationell nivå?
Bilagor
Ledas lika, ledas rätt?

171
•

Hur förhåller sig vårdförloppen till kunskapsstyrningen i regionen, vårdprogram och liknande?
•

Så här jobbade vi i stort sett tidigare
•

Vissa förändringar
•

Stora förändringar
•

Finns utrymme att göra lokala anpassningar?
•

Vilka anpassningar har aktualiserats?
•

Hur har ni hanterat de anspråk på mer resurser som följer av vissa vårdförlopp?
•

Har ni analyserat hur vårdförloppen påverkar resursfördelning mellan patientgrupper?
•

Medför införandet av vårdförloppen prioriteringar mellan patientgrupper?
•

Hur kommer ni att arbeta för att motverka undanträngning?Implementering
•

Hur långt har ni har kommit i arbetet med att implementera?
•

Har regionen behövt ersätta, komplettera eller bygga upp helt nya strukturer?
•

Vem eller vilka har det övergripande (samlade) ansvaret för att implementera vårdförlopp i regionen?
•

Vad innebär ansvaret?
•

Vilket stöd har regionen fått från nationell nivå?
•

Hur har de ekonomiska resurserna från nationell nivå använts?
•

Är stödet från nationell nivå är tillräckligt?
•

Om inte, vilket stöd skulle ni önska?
•

Hur förs/planerar ni föra ut vårdförloppen i verksamheterna (primärvård, specialiserad vård och kommun). Vilka metoder tillämpas?
•

Har ni fått någon respons från verksamheterna (positiva synpunkter eller
problem som framkommit)?

•

Vilka aktörer är/kommer att vara inblandade i införandeprocessen (t.ex. primärvård, kommuner, patient- och professionsorganisationer)? Hur ser deras roller ut?Uppföljning
•

På vilket sätt följs implementeringen upp inom regionen?
•

Hur uppfattar du den uppföljning som ska ske nationellt – kommer den att vara användbar för regionen?
•

Planeras någon uppföljning av resultat på regional nivå? I så fall, av vad?
•

Kommer resultaten återkopplas till verksamheterna? I så fall, hur?
Ledas lika, ledas rätt?Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförloppSyftet med standardiserade vårdförlopp är att öka genomslaget för kunskap i hälso- och sjukvården, och på så sätt öka kvaliteten och minska skillnader i vården. De har tillämpats internationellt och i den svenska cancervården, och sedan 2019 pågår ett arbete med att införa personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp i den svenska hälso- och sjukvården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har på regeringens uppdrag tagit fram ett kunskapsunderlag om erfarenheter av standardiserade vårdförlopp. I rapporten redovisar vi vilka effekter de har och vad som är viktigt för ett framgångsrikt införande. Vi sammanställer också områden för en fortsatt uppföljning av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
uppgift är att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera hälso- och sjukvården, tandvården och omsorgen. Vi har patienternas och brukarnas behov som utgångspunkt i våra analyser. Myndigheten ska också verka för att samhällets resurser används på bästa sätt för att skapa en så god hälsa och patient- och brukarupplevd kvalitet som möjligt. Syftet är att bistå vården och omsorgen i att förbättra kvaliteten och effektiviteten – förbättringar som ytterst ska komma patienter, brukare och medborgare till del.
Rapport 2021:9
Ledas lika, ledas rätt?Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp