Föreställ dig att du är döende i cancer. Det finns ett godkänt läkemedel som potentiellt kan förlänga ditt liv. Men du kan inte få läkemedlet eftersom dess kostnadseffektivitet sedan länge utreds. Du kan inte heller få besked om när det kommer ett beslut eller på vilka grunder beslutet kommer att tas, och det kan även komma att spela roll vilket landsting du bor i. Detta har enligt patientföreträdare varit situationen för ett antal patienter med hud- och prostatacancer som har berörts av det så kallade klinikläkemedelsprojektet.
För beslutsfattare i vården är det svårt att avgöra om ett nytt och kanske mycket dyrt läkemedel är värt sitt pris och ska användas. För att underlätta beslut och minska skillnader mellan landsting har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fått regeringens uppdrag att i en försöksverksamhet, klinikläkemedelsprojektet, göra hälsoekonomiska utvärderingar. Klinikläkemedel är läkemedel som används på sjukhus. I utvärderingarna analyseras läkemedlets kostnader och hälsovinster. Resultaten används av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som ger en rekommendation till landstingen om läkemedlets användning. Varje landsting beslutar sedan om läkemedlet ska användas eller inte.
Vårdanalys har på regeringens uppdrag utvärderat klinikläkemedelsprojektet. Även om vi i grunden är positiva till hälsoekonomiska utvärderingar av klinikläkemedel ser vi stora brister i organisation och arbetssätt. Vår utvärdering väcker frågor om prioriteringar och jämlikhet i vården som vi anser måste diskuteras när regeringen ska överväga om projektet ska bli en permanent verksamhet. Klinikläkemedelsprojektet har hittills karaktäriserats av:
- Alltför långa handläggningstider: Väntan på en rekommendation är ofta lång – ibland över 20 månader. I exempelvis Skottland och Tyskland går det betydligt snabbare, ca 4 månader, vilket visar att det går att ställa högre krav. Vi anser även att det bör finnas ett ”snabbspår” för läkemedel som används vid särskilt angelägna, t ex livshotande, tillstånd.
- Brist på insyn och förutsägbarhet: Rekommendationerna ges av en grupp inom SKL. SKL är en intresseorganisation och lyder därmed inte under offentlighetsprincipen och andra här centrala lagar. Det är oklart på vilka grunder gruppen är tillsatt, motiveringarna till rekommendationerna är bristfälliga och det är svårt att få information om när en rekommendation förväntas komma. Utvärderingarna är dessutom svåra att förstå för personer utan stora förkunskaper i hälsoekonomi. Utan varken insyn eller delaktighet är patienter utelämnade till en oviss väntan.
Klinikläkemedelsprojektet omfattar svåra etiska avvägningar. Ska läkemedel som har effekt på allvarliga sjukdomar alltid användas på alla patienter där det är medicinskt motiverat? En del läkemedelsbehandlingar kostar mycket mer än samhället har visat sig kunna betala för att förlänga liv i andra sammanhang. Vi tar inte ställning till hur mycket sjukvården kan eller ska betala för ett räddat levnadsår. Men oavsett ståndpunkt bör det gå att enas om att det ska vara mycket tydligt vilket beslut som tas, vem eller vilken funktion som fattar det och på vilka grunder.
En annan svår avvägning är vad som ska inkluderas i underlagen. Utvärderingen kan ha ett brett samhällsperspektiv där kostnader för bl a frånvaro från arbetet eller kommunal omsorg räknas med. Men i realiteten får landstingen sällan del av kommunens besparingar. Ett snävare perspektiv skulle kanske mer realistiskt spegla beslutssituationen i sjukvården – men riskera felinvesteringar ur samhällets perspektiv. Det finns även en etisk dimension i frågan. Samhällsperspektivet kan göra det mindre kostsamt att förlänga livet på unga relativt äldre eftersom de äldre inte längre arbetar. Vissa anser att detta är en form av diskriminering mot äldre. Vi tar inte ställning till vilka kostnader som ska vara med, men inom klinikläkemedelsprojektet inkluderar TLV samhällskostnader ibland och ibland inte, vilket inte är optimalt. Oklarheter kring dessa etiska frågeställningar riskerar att minska verksamhetens legitimitet och tilliten till processen – och i förlängningen till sjukvården.
Slutligen, ett viktigt mål med klinikläkemedelsprojektet är mer regional jämlikhet i tillgången på läkemedel. Då alla landsting får tillgång till beslutsunderlag och en rekommendation borde förutsättningarna för regional jämlikhet förbättras. Men vår bedömning är att verksamheten hittills haft begränsad effekt. Rekommendationerna är inte tvingande. Trots en nationell rekommendation kan olika landsting därför fatta olika beslut, vid olika tidpunkter. Patientföreträdare upplever stora regionala skillnader. Försäljningsstatistik pekar också på regional variation, både vad gäller hur snabbt läkemedel introduceras och i vilken utsträckning de används. Det är för tidigt att uttala sig om långsiktiga effekter – med en fullt ut fungerande och legitim verksamhet är det möjligt att vi skulle se en tydligare utveckling mot mindre skillnader.
Trots nuvarande brister anser vi att hälsoekonomiska utvärderingar av klinikläkemedel är angelägna och bör genomföras även i fortsättningen. Men patienter, medborgare och vårdpersonal har rätt att ställa mycket höga krav på legitimitet och transparens i processer som rör prioriteringar, särskilt när det handlar om mycket allvarliga eller dödliga tillstånd. Här har tyvärr klinikläkemedelsprojektet brustit. Eller kanske mer korrekt, projektet har blottat brister i hur svensk sjukvård förmår hantera frågor runt prioriteringar och jämlikhet.
Fredrik Lennartsson, myndighetschef
Joakim Ramsberg, hälsoekonom och vetenskapligt ansvarig
Åsa Ljungvall, hälsoekonom
Thomas Eriksson, hälsoekonom
Läs även den fortsatta debatten:
Slutreplik av Fredrik Lennartsson, myndighetschef Vårdanalys, i SvD Brännpunkt 5 maj.