Lite mer lika – Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över betänkandet Lite mer lika – Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting (SOU 2018:74, Fi2018/03212/K).

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård, och omsorg. Det är från detta perspektiv som Vårdanalys yttrande tar sin utgångspunkt. Det innebär också att myndigheten avstår från att lämna synpunkter inom andra områden än hälso- och sjukvården och omsorgen som utredningen behandlar.

Sammanfattning

Vårdanalys välkomnar utredningens översyn av kostnadsutjämningssystemet och anser i stort att de förändringar som föreslås är rimliga.

Vårdanalys delar utredningens bild att det finns problem med att vissa variabler som ligger till bas för delar av kostnadsutjämningssystemet uppdateraras alltför sällan och ser därför positivt på den högre grad av indexering som föreslås. Vårdanalys ser också positivt på att kostnadsutjämningssystemet tydligare kopplas till strukturella skillnader i socioekonomi. Vårdanalys har tillämpat förslaget vid redovisningen av Vårdanalys regeringsuppdrag om förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården[1] och har då konstaterat att förslaget har en utjämnande funktion mellan regioner, och att det således tenderar att verka för ökad regional jämlikhet i hälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av detta tillstryker Vårdanalys förslagen men lämnar följande synpunkter.

7.6 Individ- och familjeomsorg samt 7.7 äldreomsorg

Vårdanalys tillstyrker utredarens förslag när det gäller förändringar i modellerna. Vårdanalys ser dock en risk i att variabeln barn och ungdomar i åldersgruppen 0–19 år som lever i ekonomiskt utsatta hushåll, som ingår i IFO-modellen, kan vara påverkbar. Därför föreslår vi att effekterna av att föra in variabeln följs upp och ses över vid nästa översyn av kostnadsutjämningssystemet.

8.2 Kostnadsutjämning för landsting – hälso- och sjukvård

Vårdanalys ser det som positivt att den nya kostnadsmatrisen för hälso- och sjukvården föreslås baseras på kostnadsdata ifrån tre landsting. Som Statskontoret[2] tidigare påpekat är det problematiskt att kostnadsunderlaget som endast bygger på skillnaderna inom ett landsting används för att beräkna strukturella kostnadsskillnader mellan landsting. Det hade dock varit idealiskt om underlaget för kostnadsmatrisen istället baserades på statistik om hela den svenska befolkningen istället för att låta data ifrån tre landsting vara vägledande för kostnadsutjämningen i hela riket. Enligt Vårdanalys vore det därför eftersträvansvärt att på sikt samla in kostnadsdata på nationell nivå för att bredda underlaget för kostnadsdata i kostnadsutjämningsmodellen för landstingens hälso- och sjukvård.

Vårdanalys tillstyrker förslaget att vidga kostnadsmatrisen till att omfatta utbildningsnivå eftersom Vårdanalys delar utredarens bedömning att utbildningsnivå är en central bakgrundsfaktor vad gäller behovet av hälso- och sjukvård. Samtidigt är det oklart om socioekonomiskt motiverade skillnader i hälsa i tillräckligt hög grad fångas av den föreslagna kostnadsmatrisen, eftersom socioekonomiskt svaga grupper tenderar att underkonsumera specialiserad vård i förhållande till deras behov relativt socioekonomiskt starka grupper. Det medför att de beräknade kostnaderna, som är baserade på historiska kostnadsuppgifter, riskerar att underskatta kostnaderna i förhållande till behoven. Detta illustreras särskilt när det gäller personer som är 80 år eller äldre, där sambandet mellan kostnader och fördelaktigare socioekonomiska förutsättningar är positivt. Enligt utredaren speglar detta sannolikt bland annat skillnader i förmåga att få sina behov tillgodosedda, och utbildningsnivå samt disponibel inkomst har därför uteslutits. Vårdanalys anser att det finns ett utvecklingsbehov när det gäller att klargöra i vilken utsträckning underskattning av behoven hos socioekonomiskt svaga grupper även omfattar barn och vuxna. Vid ytterligare översyner av kostnadsutjämningssystemet bör det närmare undersökas hur kostnadsmatrisen kan anpassas till att i högre grad fånga socioekonomiska behov. Mätproblemen som uppstår vid kostnadsuppskattningar för äldre bedömer vi kräver en mer genomgående analys än att utesluta variabler.

Vårdanalys delar utredarens bedömning att strukturella skillnader i lönekostnaderna är motiverade som utjämningsgrund. Regionala skillnader i konkurrensen om arbetskraft och strukturella skillnader i rekryteringsmöjligheter kan ha betydelse för den regionala lönenivån. Vårdanalys ser därför positivt på att den föreslagna lönekostnadsberäkningen för hälso- och sjukvårdspersonal tar hänsyn till både lokala arbetsmarknadsförhållanden och lokala bristsituationer som kan uppstå i exempelvis glesbygden. Vårdanalys tillstyrker förslaget om förändrad lönemodell i hälso- och sjukvården.

Lönekostnadsberäkningarna för de kommunala verksamheterna skiljer sig väsentligt från beräkningarna av löneskillnader i hälso- och sjukvården. Till skillnad från beräkningen för hälso- och sjukvården tas inte hänsyn till lokala bristsituationer när det gäller yrkesgrupper i den kommunala omsorgen, som inte fångas av det generella arbetsmarknadsläget i kommunen. Vårdanalys hade i detta sammanhang önskat mer utförliga resonemang som motiverar variablerna som ingår i modellen och kring varför beräkningarna skiljer sig mellan lönemodellen för kommuner och lönemodellen för hälso- och sjukvård. Vårdanalys avstår från att yttra sig kring lönemodellerna i de kommunala verksamheterna.

Övrigt

Vårdanalys vill påpeka att om ansvaret för förmånsläkemedel i linje med läkemedelsutredningens förslag i framtiden överförs till landstingen så kommer även kostnaderna för dessa behöva ingå i det kommunala kostnadsutjämningssystemet.

____________________________________

Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Jean-Luc af Geijerstam. I den slutliga handläggningen har chefsjuristen Karin Nylén och projektdirektören Nils Janlöv deltagit. Utredaren Kajsa Hanspers har varit föredragande.

 

Jean-Luc af Geijerstam

Kajsa Hanspers

 

[1] Vårdanalys 2019:2, Med örat mot market: Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården.

[2] Statskontoret 2013:9, Översyn av hälso- och sjukvårdsmodellen i kostnadsutjämningen för landsting.

Ladda ner bilagor

LADDA NER

Dela sidan